蔣承建，潘孫雷，林 輝，孟立平，周昌鉆，翟小亞，郭 艷，池菊芳，郭航遠(yuǎn)

·臨床研究·

中荷合作心臟康復(fù)模式對急性心肌梗死患者早期預(yù)后的影響

蔣承建，潘孫雷，林 輝，孟立平，周昌鉆，翟小亞，郭 艷，池菊芳，郭航遠(yuǎn)

目的探討中荷合作心臟康復(fù)模式對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死患者早期預(yù)后的影響。方法將我院60例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，康復(fù)組患者進(jìn)行中荷合作心臟康復(fù)模式治療，對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)治療，對兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，行心臟多普勒檢測兩組患者心功能，檢測兩組患者血清腫瘤壞死因子(TNF_α)、可溶性血管間黏附分子1(sVCAM_1)、內(nèi)皮素_1(ET_1)、一氧化氮(NO)，用健康調(diào)查簡表36(SF_36)對患者預(yù)后生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果康復(fù)組在住院期間心律失常、心絞痛、心力衰竭的發(fā)生與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但是下肢靜脈血栓和排尿困難的發(fā)生明顯少于對照組(P<0.05)；多普勒超聲結(jié)果顯示康復(fù)組患者和對照組患者的心功能1個(gè)月后對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，6個(gè)月后對比，康復(fù)組心功能優(yōu)于對照組(P<0.05)；康復(fù)組患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1均小于對照組(P<0.05)，NO大于對照組(P<0.05)；生存質(zhì)量SF_36評分顯示康復(fù)組評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論中荷合作心臟康復(fù)模式對PCI治療的急性心肌梗死患者的早期預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)加強(qiáng)治療模式。

急性心肌梗死；心臟康復(fù)；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)是指心肌缺血壞死，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌因持久缺血而壞死[1]。AMI是常見的心血管疾病，起病急，死亡率高，是冠心病中最嚴(yán)重的疾病。盡管臨床上由于介入手段的應(yīng)用和有效的藥物治療，患者死亡率顯著降低，但是患者的生活質(zhì)量仍不太理想。早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯示具有改善患者生存質(zhì)量和提高患者生存運(yùn)動(dòng)能力[2]。本研究通過對AMI患者分組實(shí)施中荷合作康復(fù)模式和傳統(tǒng)康復(fù)模式治療，并觀察其效果并進(jìn)行對比，旨在探討中荷合作康復(fù)模式對AMI患者早期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：入選2015年至2016年60例由本院確診的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死男性患者，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。分為康復(fù)組和對照組各30例。AMI的診斷依據(jù)《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[3]?？祻?fù)組患者進(jìn)行中荷合作心臟康復(fù)模式治療，對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)治療，兩組患者均采用相同的手術(shù)方式(經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI術(shù))，術(shù)后均給予常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療，以排除藥物對研究結(jié)果的影響。所有受試者均以書面形式告知研究方案，該方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖、臨床表現(xiàn)、血清酶學(xué)檢查后確診為急性ST段抬高型心肌梗死；(2)在發(fā)病12h內(nèi)經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)；(3)術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>35%，超聲心動(dòng)圖上沒有證據(jù)表明存在右心室功能不全；(5)年齡≤70歲，并愿意配合心臟康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有廣泛前壁或多部位心肌梗死；(2)肌酸激酶同工酶大于正常值的5倍；(3)高危患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛及心源性休克；(4)合并嚴(yán)重的高血壓(180/105mmHg)；(5)合并心臟瓣膜病，如左束支傳導(dǎo)阻滯，腎或肝功能受損；(6)嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病患者；(7)年齡>70歲或不愿意配合此項(xiàng)研究者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為康復(fù)組和對照組。兩組患者在性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：LVDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVDs：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

1.2 方法：對照組：即傳統(tǒng)康復(fù)模式，根據(jù)2006年中國PCI治療后康復(fù)程序中急診PCI后1周康復(fù)程序制定，以步行等簡單的方式作為主要運(yùn)動(dòng)形式，從較低的基礎(chǔ)活動(dòng)量起始，每天逐漸增加活動(dòng)量，通過2周的康復(fù)訓(xùn)練，觀察該模式對患者心功能的改善效果。具體康復(fù)方案見2006年中國PCI治療后康復(fù)程序[4]。康復(fù)組：即中荷合作康復(fù)模式，在傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)模式和傳統(tǒng)強(qiáng)化模式的基礎(chǔ)上，綜合荷蘭Leiden大學(xué)和AVANS大學(xué)最新康復(fù)理念和經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用自荷蘭引進(jìn)的En_track系統(tǒng)以及相關(guān)康復(fù)設(shè)備，通過梅脫值(MET)、Borg主觀勞累程度分級(RPE)以及靶心率等多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測，為患者提供早期、個(gè)體化和精確定量的新型康復(fù)方案。早期康復(fù)具體方案見表2。

表2 PCI治療AMI患者早期康復(fù)具體方案

1.3 觀察指標(biāo)檢測：住院期間術(shù)后并發(fā)癥觀察：觀察兩組患者術(shù)后住院期間下肢靜脈血栓、排尿困難、心率失常、心力衰竭的發(fā)生率。

心臟多普勒：患者PCI術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月后復(fù)查心臟超聲檢測，由固定的超聲專科醫(yī)生操作，采用美國GE·VIVID7型超聲心動(dòng)儀，探頭頻率圍1.7～3.4MHz，檢測兩組患者的LVDs、LVDd、LVEF。

相關(guān)血清指標(biāo)：患者PCI術(shù)后6個(gè)月后檢測血清中的一氧化碳(NO)、腫瘤壞死因子(TNF_α)、可溶性血管間黏附因子(sVCAM_1)、內(nèi)皮素(ET_1)的水平變化。于晨起抽取患者空腹靜脈血6ml×3試管，分別離心取血清置于液氮中凍存待測。用酶聯(lián)法檢測sVCAM_1、TNF_α、ET_1，NO試劑盒檢測NO水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

生存質(zhì)量評價(jià)：采用健康調(diào)查簡表36(SF_36)對患者6個(gè)月后進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)。SF_36包括36個(gè)條目，評價(jià)8個(gè)亞組的問題，分別是：軀體功能、生理性角色功能受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感性角色受限、精神健康。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥比較：康復(fù)組術(shù)后出現(xiàn)心律失?；颊?例，心絞痛患者2例，休息后緩解，心力衰竭患者2例；對照組出現(xiàn)心律失常6例，心絞痛3例，心力衰竭3例，兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但康復(fù)組未出現(xiàn)下肢靜脈血栓患者，出現(xiàn)排尿困難患者1例，對照組出現(xiàn)下肢靜脈血栓患者6例，排尿困難患者11例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05

2.2 兩組心臟多普勒彩超結(jié)果比較：康復(fù)組和對照組之間心功能指標(biāo)較康復(fù)治療前均好轉(zhuǎn)，康復(fù)3個(gè)月，兩組心功能之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，康復(fù)6個(gè)月，康復(fù)組心功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心臟多普勒彩超結(jié)果

注：與對照組比較*P<0.05

2.3 兩組相關(guān)血清指標(biāo)比較：6個(gè)月后患者血清中TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平均較康復(fù)治療前下降(P<0.05)，NO數(shù)值均較康復(fù)治療前升高(P<0.05)。但是，康復(fù)組患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較

注：與康復(fù)前比較*P<0.05；與對照組康復(fù)后比較#P<0.05

2.4 康復(fù)治療兩組生活質(zhì)量狀況改善情況的比較：兩組患者在PCI術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行SF_36評分，顯示康復(fù)組與對照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，康復(fù)組的SF_36評分優(yōu)于對照組，見表6。

表6 術(shù)后6個(gè)月兩組患者SF_36評價(jià)比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCI已經(jīng)成為急性心肌梗死患者的治療方式之一。但是介入不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，也不能消除冠心病的危險(xiǎn)因素。冠心病負(fù)擔(dān)問題是全球廣泛關(guān)注的問題，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)質(zhì)量有助于減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此制定早期合理科學(xué)有效的心臟康復(fù)治療顯得尤為重要[5,6]。本院和荷蘭Leiden大學(xué)、AVANS大學(xué)及UMC St RAdboud醫(yī)學(xué)院共同開展中荷合作醫(yī)療康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，前期在合作項(xiàng)目的指導(dǎo)下已開展冠心病患者的早期康復(fù)，初步結(jié)果顯示早期康復(fù)在提高患者日常生活活動(dòng)能力水平以及改善心臟重構(gòu)方面均有積極的影響。

早期心臟康復(fù)治療能降低患者的術(shù)后不良臨床事件發(fā)生。Anderson等[5]報(bào)道相對于沒有參與心臟康復(fù)的患者，心臟康復(fù)治療能顯著降低患者因心血管事件而死亡的發(fā)生率，降低入院治療的風(fēng)險(xiǎn)。Reibis等[7]報(bào)道心臟康復(fù)治療可以降低急性心肌梗死患者血脂水平，維持血壓穩(wěn)定及提高運(yùn)動(dòng)能力，減少臨床不良事件的發(fā)生，提示心臟康復(fù)治療對急性心肌梗死患者預(yù)后有幫助。本研究中早期行中荷心臟康復(fù)模式并未增加急性心肌梗死患者的不良心血管事件發(fā)生。并發(fā)現(xiàn)早期行中荷心臟康復(fù)模式可降低下肢靜脈血栓、排尿困難等并發(fā)癥，提高患者早期生存質(zhì)量。因此，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者早期行中荷心臟康復(fù)模式治療是安全有效，有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的治療和預(yù)后有重要的作用。

早期的心臟康復(fù)治療有助于左心房重構(gòu)，減輕左心房的擴(kuò)大。Giallauria等[8]報(bào)道60例急性心肌梗死患者，分別進(jìn)行6個(gè)月的心臟康復(fù)治療和無心臟康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)治療的急性心肌梗死患者6個(gè)月后的心功能優(yōu)于未進(jìn)行心臟康復(fù)治療的患者(P<0.01)。Deniz等[9]報(bào)道心臟康復(fù)治療有助于改善急性心肌梗死患者的心功能，提高LVEF(P<0.05)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后復(fù)查多普勒心臟彩超發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者的心功能優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示中荷心臟康復(fù)模式改善心功能的程度要優(yōu)于對照組。

在本研究中，康復(fù)組和對照組相比，康復(fù)組患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中荷心臟康復(fù)模式在降低炎癥因子的效果優(yōu)于對照組。

心臟康復(fù)治療有助于提高患者的生存質(zhì)量。Shepherd等[10]通過對9個(gè)國家16篇報(bào)道分析指出心臟康復(fù)治療能改善患者的生存質(zhì)量，而生存質(zhì)量的改善有助于患者體力活動(dòng)和工作能力的恢復(fù)。BERENT等[11]報(bào)道長期規(guī)律的心臟康復(fù)治療顯著降低冠心病的危險(xiǎn)因素，比對照組具有更好的運(yùn)動(dòng)功能和更低的再入院率。冠脈造影顯示心臟康復(fù)治療延緩了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。在本研究中，我們對兩組患者6個(gè)月進(jìn)行生存質(zhì)量評價(jià)，發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者的評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。中荷心臟康復(fù)模式改善患者的生存質(zhì)量或許是通過促進(jìn)增加循環(huán)血流量，使心肌血流得到改善，增加心肌的氧供應(yīng)量并減少心肌的耗氧量，使得患者能擴(kuò)大活動(dòng)范圍，對體力活動(dòng)的適應(yīng)程度增加，促進(jìn)社會(huì)功能康復(fù)。同時(shí)，患者生存質(zhì)量的提高，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕心理壓力，緩解心理障礙，對恢復(fù)患者的精神狀態(tài)和自身生活工作能力有積極的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，中荷心臟康復(fù)模式是一種對經(jīng)皮冠脈介入的急性心肌梗死患者早期康復(fù)的有效模式，可以顯著改善患者心功能，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，比如樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，我們下一步進(jìn)一步多中心、大樣本的研究，已明確中荷心臟康復(fù)對急性心肌梗死患者的早期康復(fù)治療效果。

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浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目(編號：2014ZA113)

浙江省紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科

蔣承建(1987_)，碩士，主治醫(yī)師

郭航遠(yuǎn)，主任醫(yī)師，E_mail：guohangyuan@hotmail.com

R493；R542.2

A

1009_816X(2017)04_0284_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.13

2017_2_8)