侯瑞 劉雨函 李曉丹 王婧霖 吉林省四平市中心人民醫(yī)院 超聲科 （吉林 四平 136000）

經陰道三維超聲對宮內節(jié)育器位置異常的診斷與分析

侯瑞 劉雨函 李曉丹 王婧霖 吉林省四平市中心人民醫(yī)院 超聲科 （吉林 四平 136000）

目的：應用經陰道三維超聲檢查觀察與分析宮內節(jié)育器位置異常。方法：自2016年1月～2016年6月，對在本院超聲科就診的經陰道三維超聲檢查患者發(fā)現宮內節(jié)育器后用三維模式辯認節(jié)育器的形態(tài)及節(jié)育器于宮腔內的位置。結果：自2016年1月～2016年6月，在本科室就診的經陰道三維超聲檢查患者6411例，其中有2392例可見節(jié)育器回聲。應用三維模式可辨認的節(jié)育器形狀有：I形，O形，T形，V形，Y形、宮腔形、伽瑪形，傘形。共發(fā)現節(jié)育器位置異常共198例，單純位置下移110例，節(jié)育器偏轉48例，節(jié)育器嵌頓33例（其中2例節(jié)育器穿透子宮肌壁），位置下移伴宮內妊娠者7例。結論：各種形狀的節(jié)育器均可能發(fā)生位置異常，在節(jié)育器位置異常時V形節(jié)育器更易發(fā)生嵌頓甚至穿出子宮肌壁。

經陰道超聲 三維超聲 宮內節(jié)育器 位置異常

1.資料和方法

1.1 臨床資料

自2016年1月～2016年6月，在本院超聲科就診的經陰道三維超聲檢查患者6411例，年齡18～80歲，其中有2392例可見節(jié)育器回聲。經陰道三維超聲檢查顯示節(jié)育器形態(tài)并辨認節(jié)育器于宮腔的位置。超聲提示節(jié)育器嵌入子宮肌壁者，均行宮腔鏡檢查并取出。

1.2 方法

采用儀器為：GE公司的E8彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲容積探頭RIC5-9-D；飛利浦公司的IU22彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲容積探頭3D9-3V。經陰道超聲檢查時囑患者排空膀胱、取膀胱截石位，陰道探頭面涂以耦合劑并套避孕套后，將探頭徐徐送入陰道貼近宮頸及陰道穹窿部，仔細觀察子宮、雙側附件及盆腔情況，判斷宮腔內是否存在節(jié)育器回聲及節(jié)育器位置；獲取子宮體長軸矢狀切面清晰二維圖像后，切換至三維成像模式，調節(jié)三維容積取樣框使其包繞子宮底及子宮頸。取樣結束后，調節(jié)三維重建框的位置使容積成像完整顯示宮腔形態(tài)，保存圖像。若發(fā)現節(jié)育器位置異常，再調整X 、Y、Z軸使之能夠盡量完整地顯示節(jié)育器的形狀及其在宮內的準確位置（見圖1）。

圖1. 節(jié)育器在宮腔內正常位置

1.3 判定標準

節(jié)育器位置正常的超聲表現為：①IUD上緣到宮底漿膜層的距離為11～17mm；②子宮前壁與后壁的厚度之和與IUD上緣到宮腔底部2倍距離的比值，正常值為8。上述超聲標準適用于子宮前位和子宮后位Ⅰ～Ⅱ度的婦女；③IUD下緣與宮頸內口距離，正常不小于20mm，T形IUD下端可達內口上方。此法適用于子宮后位Ⅲ度的婦女[1]。

節(jié)育器位置異常包括以下幾種情況：1脫落：指節(jié)育器部分或全部通過宮頸外口；2移位：包括節(jié)育器偏轉或節(jié)育器下移至子宮下段或宮頸；3嵌入：節(jié)育器穿入子宮肌層但未穿過漿膜；4穿孔：節(jié)育器部分或全部穿過子宮肌層及漿膜層[2]。

聲像圖符合以下標準之一即可提示IUD下移[1]。（1）IUD上緣到宮底外緣的距離超過2.0cm，或IUD上緣與宮腔底部間距離比置器時下移0.5cm；（2）在子宮縱切面，自子宮頸內口至子宮底外緣做一連線，如節(jié)育器上緣在此連線中點以下，表示IUD下移；（3）定性分析只需在IUD上緣見有子宮內膜回聲及空虛的宮腔即可視為IUD下移。IUD在宮腔內倒置或偏轉時聲像圖表現為：節(jié)育器長軸與子宮長軸不平行或節(jié)育器上下顛倒。子宮縱切面顯示本應在橫切面或冠狀切面上IUD形態(tài)，或在冠狀切面上觀察到本應在縱切面上圖像，也稱節(jié)育器在宮腔內成角。IUD嵌頓時IUD上緣與宮底漿膜層之間的距離＜1.0cm或IUD至子宮前后壁外緣的距離不一致。IUD部分穿孔時超聲顯示IUD部分突出于子宮漿膜層。節(jié)育器完全排出或節(jié)育器完全穿孔時，宮腔內見不到IUD，需要加攝盆腔X射線片或CT及MRI等影像學方法以協(xié)助診斷，不在本文討論之列。

表1. 不同形狀節(jié)育器發(fā)生位置異常的情況

值得注意的是，極少數子宮偏大（子宮體長徑＞7cm）的婦女，IUD上緣到宮底間的距離可＞2.0cm。對于官底部相對增厚的病例，如子宮前后壁腺肌瘤、宮底部肌瘤等，IUD位置雖然超過正常標準.但IUD上緣未顯示子宮腔內膜線回聲就不能診斷為IUD位置下移。反之，如子宮前后壁增厚而宮底肌層增厚不明顯的病例，IUD上緣可見子宮腔內膜線回聲，也應診斷為IUD位置下移。遇到這些特殊病例，應根據子宮底宮壁厚度、子宮長度、IUD下緣與宮頸內口的距離等綜合分析[1]。

2.結果

自2016年1月～2016年6月間在本科經陰道三維超聲檢查患者6411例，其中有2392例可見節(jié)育器回聲，節(jié)育器位置異常共198例，包括節(jié)育器位置下移110例，節(jié)育器嵌入子宮壁33例（其中2例節(jié)育器穿透子宮肌壁，一例造成子宮及膀胱穿孔，一例造成子宮及直腸穿孔），節(jié)育器偏轉48例，帶器宮內妊娠者7例（見圖2～圖5）。

圖2. 節(jié)育器偏轉

圖3. 節(jié)育器位置下移

圖4. 節(jié)育器嵌頓

圖5. 帶器妊娠

診斷為位置異常的宮內節(jié)育器可辨認的形狀及例數為：I形（11）例，O形（11）例，T形（31）例，V形（61）例，Y形（2）例，宮腔形（37）例，伽瑪形（32）例，傘形（7）例。另有6例超聲報告未提示具體形狀。除Y形外各種類形的節(jié)育器均可見位置下移，其中以T形（26例）及V形（25例）居多。發(fā)生嵌頓的節(jié)育器最多見于V形（22例），其次見于T形（4例），Y形及伽瑪形各2例，I形、宮腔形及未能分辨具體形態(tài)者各1例。發(fā)生子宮及膀胱穿孔和子宮及直腸穿孔的二例均為“V”形。節(jié)育器偏轉或倒置者見于伽瑪形（19例）、宮腔形（18例）及V形（11）例。位置異常伴宮內妊娠者為V形（3例）、伽瑪形（3例）、T形（1例）。

3.討論

宮內節(jié)育器（IUD）是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕工具，我國目前約有70%婦女選用IUD作為避孕方法[3]。宮內節(jié)育器的種類很多，目前國內使用的宮內節(jié)育器有22種、84個型號[3]。因節(jié)育器種類繁多，且節(jié)育器材質并不都能在超聲下顯示出來，因此即便是經驗豐富的超聲醫(yī)師也難以準確識別所有的節(jié)育器型號。經陰道三維超聲檢查以其較高的分辨率及良好的空間成像功能可以判斷宮內節(jié)育器的形狀、大小以及其位置，可以為臨床醫(yī)生提供有價值的信息。而且有些節(jié)育器的位置異常，如節(jié)育器僅小部分嵌入子宮肌壁者，僅能應用三維超聲顯示[4]。為了便于臨床醫(yī)生理解及與患者溝通，本科室在超聲報告中描述所觀察到的節(jié)育器形狀并配以節(jié)育器的三維圖像以供臨床醫(yī)師參考。

目前我們在臨床工作中使用應用經陰道三維超聲以完整顯示節(jié)育器形狀并辨認節(jié)育器位置后發(fā)現：各種類型的節(jié)育器均可發(fā)生移位，且在節(jié)育器位置異常時V形節(jié)育器更易發(fā)生嵌頓甚至穿出子宮肌壁。

從IUD的形狀分析，單純IUD位置下移組中，排在前三位的為“T”形（26例）、“V”形（25例），“宮腔”形（18例）。節(jié)育器位置異常時發(fā)生節(jié)育器嵌入子宮壁者“V”形（22例）占比例最大，且發(fā)生子宮、膀胱穿孔和子宮、直腸穿孔的二例均為“V”形。其次為“T”形（4例）、“Y”形（2例），“伽瑪”形（2例），“I”形、“宮腔”形及未能辨識形態(tài)者各1例。節(jié)育器位置雖然沒有下移，但可見其在宮腔內呈橫置或倒置狀態(tài)的可見于伽瑪形（19例），“宮腔”形（18例），“V”形（11例）。位置下移伴宮內妊娠者3例為V形，3例為伽瑪形，1例為T形（見圖1-圖5）。

分析節(jié)育器移位可能有以下幾方面原因：（1）放置節(jié)育器時操作不當，未能將節(jié)育器準確放入宮腔指定位置，以致節(jié)育器置入時即可發(fā)生節(jié)育器嵌入子宮肌壁或子宮穿孔[2]；（2）哺乳期放置。哺乳期子宮壁薄而軟，且哺乳時誘發(fā)子宮收縮，若IUD硬度較大，較易發(fā)生IUD移位甚至穿孔[3,5-6]；（3）受術者宮口過松，體力勞動過強或者放置后經血過多也可引起脫落。多發(fā)生在置環(huán)后第1年，放環(huán)后前3個月常見；（4）節(jié)育器相對于宮腔過小或過大。由于IUD型號與宮腔大小不相適應或放置位置不當，可擠壓子宮內膜及表淺肌層，使局部血循環(huán)障礙，導致組織糜爛或壓迫性壞死，因而嵌入子宮肌壁內或造成子宮壁穿孔，進入腹腔[7]；（5）IUD的形狀與宮腔形狀不相適應。如T型IUD兩橫臂及縱臂末端較尖銳易于嵌入肌層，下移時偏斜可致橫臂或縱臂末端嵌入一側宮頸管肌壁內或致宮頸穿孔。近年來，愛母型節(jié)育器（MCu）在臨床應用廣泛，MCu呈弓形支架（V形），兩臂端固壓兩個直徑為3mm銅粒，若置入宮腔后不能彈頂在兩宮角輸卵管開口處，則易嵌入子宮肌層或異位于子宮外。另外愛母型節(jié)育器支架采用記憶合金絲制成[8]，不易變形，但因為愛母環(huán)硬度大，對子宮內膜的刺激性大，一旦節(jié)育器偏離正常位置，則更易出現節(jié)育器嵌入子宮內膜及子宮肌層，嚴重時造成子宮穿孔并可傷及附近臟器，如膀胱或腸管，或者游離于盆腹腔。李曉焱等[9]在比較金屬O形、T形，宮形及“愛母型”（V形）節(jié)育器移位與嵌頓的研究中亦發(fā)現愛母節(jié)育器的移位、嵌頓率明顯高于金屬O形節(jié)育器T形節(jié)育器和宮形節(jié)育器，而宮形節(jié)育器的移位、嵌頓率明顯低于其他3種。

從形狀上分析，O形宮內節(jié)育器無極性，與子宮腔的適應性差，且支撐力過強，置入人體后易刺激子宮頻繁收縮而使IUD下移，脫落和帶器妊娠。宮腔型宮內節(jié)育器其上端形狀與子宮形狀相似，下端為倒三角缺乏支撐力，放置后易下移導致脫落。

引起IUD脫落的直接動因是子宮對IUD的排異作用，子宮收縮使IUD下移甚至脫落[3]。故人們應從改進IUD形狀、選擇適宜的支架材料、創(chuàng)新放置技術三個方面著手改進，以減少IUD脫落。

對宮內節(jié)育器移位的處理：IUD一旦出現移位，不僅不能起到完全避孕的效果，還會引起腹痛、下墜感、陰道流血及分泌物較多等癥狀。當IUD移位時，可選擇性的根據IUD的各類、IUD異位的部位、程度以不同方式取出?？梢圆捎茫孩俳涥幍廊〕觯虎诮涥幍篮篑仿∏虚_取出；③宮腔鏡、腹腔鏡取出；④剖腹取出等。

[1] 盧洪濤主編.實用臨床超聲診斷學[M].科學技術文獻出版社,2012:526-529.

[2] Nowitzki KM,Hoimes ML,Chen B etc.Ultrasonography of Intrauterine Devices[J].Ultrasonography,2015,34(3):183-94.

[3] 國家人口計生委科技司.12萬例宮內節(jié)育器避孕效果調查報告[J].中國計劃生育學雜志,2007,16(3):132-136.

[4] Dr A.Lee,W.Eppel,C.Sam,et al.Intrauterine device localization by three-dimensional transvaginal sonography[J].Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,1997,10(4):289-292.

[5] Boortz HE,Margolis DJ,Ragavendra N,et al.Migration of intrauterine devices:radiologic fi ndings and implications for patient care [J].Radiographics,2012,32(2):335-352.

[6] Ero lu,Ka fi ye,Akkuzu,et al.Comparison of efficacy and complications of IUD insertion in immediate postplacental/early postpartum period with interval period:1 year follow-up [J].Contraception,2006,74(5):376-381.

[7] 申素琪,李瑛.90例宮內節(jié)育器異位不良事件報告分析[J].中國計劃生育學雜志,2010,19(2):111-113.

[8] 孫莉莉,李愛琴.宮內節(jié)育器不良反應報告1000例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(15):86-87.

[9] 李曉焱.宮內節(jié)育器移位嵌頓特點及其影響因素[J].安徽醫(yī)學,2014,7(2):192-194.

The Analysis of Malpositioned Intrauterine Device Via Three-dimensional Transvaginal Ultrasound

HOU Rui LIU Yu-han LI Xiao-dan WANG Jing-lin Department of Ultrasound, The Central People?s Hospital of Siping of Jilin Province (Jilin Siping 136000)

Objective: Observe and analysis malpositiond intrauterine devices (IUD) via three-dimensional transvaginal ultrasound. Methods: From January 2016 to June 2016, 6411 patients had undergone 3D-TVUS in our hospital. After 2392 patients had been detected within IUD , the shape and location of IUD was displayed by 3D mode. Results: In our study, 2392 patients had been detected with IUD in our hospital. The shapes of the IUD displayed by 3D-TVUS were：I, O, T, V,Y, uterine cavity shape, Gama shape, umbrella shape. 198 abnormal IUD position cases had been reported, including 110 inferior positioning cases, 48 IUD rotation cases, 33 IUD embedment cases (include 2 uterine perforation cases), 7 intrauterine pregnancy with IUD cases. Conclusion: IUD malposition may occur in any shape of IUD, while V shape IUD has more potential to insert or penetrate uterus.

transvaginal ultrasound, three-dimensional ultrasound, intrauterine devices, malposition

1006-6586(2017)22-0003-03

R445.1

A

2017-03-27