徐璐行，董 雪，石 鋼，王 和

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都610041)

子宮肌壁妊娠是罕見的異位妊娠，是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長、發(fā)育，與子宮腔及輸卵管均不相通，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前很難明確診斷，易被誤診。本文就1例肌壁間妊娠誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，44歲，因“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(Ⅲ:10)，化療3次后”于2014年5月12日入院。入院前半年，患者因停經(jīng)50余天于外院行B超檢查，提示宮腔內(nèi)查見1．3cm ×0．9cm ×1．4cm 無回聲區(qū)，內(nèi)未見胎心胎芽及卵黃囊，周圍有數(shù)處細(xì)小回聲區(qū)。遂行清宮術(shù)，術(shù)后病檢提示查見少量絨毛。2月前，患者因月經(jīng)淋漓不盡，再次于外院就診，B超提示宮腔內(nèi)查見6．3cm ×6．5cm ×5．8cm 稍強(qiáng)回聲，HCG 1 301mIU/ml，遂再次清宮，術(shù)后病檢示少許血凝塊及增生內(nèi)膜。我院行病理切片會(huì)診，結(jié)果提示第一次清宮組織內(nèi)查見少量胎盤絨毛及大量蛻膜組織，第二次清宮組織查見少量蛻變平滑肌組織及少量破碎宮內(nèi)膜。第二次清宮術(shù)后第7天在我院復(fù)查HCG為1 823．7mIU/L;B 超提示宮腔內(nèi)查見6．3cm ×5．9cm×5．2cm稍強(qiáng)回聲，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，部分團(tuán)塊與肌壁分界不清，部分肌壁菲薄，最薄約0．12cm;CT提示:1、宮腔內(nèi)囊實(shí)性占位，有明顯片絮狀不均勻強(qiáng)化，于右側(cè)壁及宮底達(dá)肌壁深層，子宮前后壁內(nèi)低密度灶，前壁低密度灶達(dá)漿膜層;2、右附件囊性灶;3、右肺中葉內(nèi)側(cè)段一小結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定，左肺下葉內(nèi)前基底段條索影?？紤]診斷:清宮術(shù)后宮腔內(nèi)占位:滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤?予EMA-CO方案化療3次后，HCG降至172．6mIU/ml。復(fù)查胸部CT提示:右肺中葉內(nèi)側(cè)段一小結(jié)節(jié)影，與前次CT片相比病灶無明顯變化;陰道B超提示:宮腔上份稍偏右查見不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，大小約 6．0cm ×6．6cm ×6．7cm，內(nèi)見大片狀不規(guī)則液性暗區(qū)，范圍約4．6cm×3．1cm×3．6cm，團(tuán)塊周邊及其內(nèi)探及少許點(diǎn)線狀血流信號，團(tuán)塊與宮底部分肌壁分界欠清，該處肌壁較薄，最厚約0．2cm。入院查體:生命體征平穩(wěn)，意識清楚、心肺、腹部無陽性體征;?？撇轶w:陰道通暢;宮頸不肥大，光滑，無舉痛;子宮增大同孕2+月大小，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛;雙附件未捫及異常，宮旁未捫及異常。因化療3次后，HCG下降不滿意，宮腔仍有占位，經(jīng)全科討論后決定予手術(shù)探查。術(shù)中宮腔鏡下見(圖1)子宮左后側(cè)壁一大小約5cm占位，清除困難。腹腔鏡下見(圖2)子宮飽滿，增大約3月孕大小，后壁見約5cm×6cm紫藍(lán)色改變組織，邊界欠清，子宮表面光滑。雙附件未見異常。盆腔其余組織未見明顯異常。與患者及家屬溝通后同意行全子宮切除。術(shù)畢剖視子宮，宮腔內(nèi)見已剖類圓形紫藍(lán)色腫塊，大小 6．5cm ×5．5cm ×4．5cm 圖3(a);10%福爾馬林固定后標(biāo)本剖面均見乳白色半透明膜樣組織附著，厚約0．1cm，似胎膜，部分區(qū)域已剝脫，面積5cm×2．5cm，半月形，腫塊切面地圖狀，見廣泛出血壞死，質(zhì)脆，侵及肌壁近全層圖3(b)。術(shù)中冰凍病檢提示宮腔查見蛻變絨毛組織。術(shù)后石蠟病檢提示(圖4)宮底至宮體肌壁間出血壞死組織中查見多量高度退變或纖維化的胎盤絨毛組織，未見滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。術(shù)后診斷子宮肌壁間妊娠可能。術(shù)后第二天復(fù)查HCG:4．2mIU/ml。術(shù)后第四天出院?；颊叨ㄆ陔S訪陰道B超，盆腔未見明顯異常。

2 討論

子宮肌壁間妊娠是滋養(yǎng)層細(xì)胞穿透并越過內(nèi)膜-肌層交界處，在子宮肌壁間妊娠，孕體部分或全部位于子宮肌層，為一種很罕見的異位妊娠，發(fā)生率約為1∶30 000次妊娠［1-2］。

根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞與內(nèi)膜-肌層交界處［3］的關(guān)系，可將其分為完全性肌壁間妊娠和部分性肌壁間妊娠。目前診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)主要依靠超聲檢查，陰道超聲特別是彩色多普勒三維立體成像，可準(zhǔn)確地定位孕囊在宮角或輸卵管間質(zhì)部至宮腔的距離，并能清晰地分辨出內(nèi)膜-肌層交界處，可幫助診斷子宮肌壁間妊娠及類型［4］，典型的超聲表現(xiàn)［5-6］為孕囊型和包塊型。孕囊型在子宮肌層內(nèi)可見孕囊，孕卵呈“雙環(huán)征”，有的可見到卵黃囊、胚芽、胎心博動(dòng)，此種情況易診斷。包塊型表現(xiàn)為子宮肌壁間混合性回聲區(qū)，病灶區(qū)與子宮漿膜層之間無正常肌壁或可見少量肌壁回聲，周邊可見豐富血流信號，其余肌壁血流信號正常;此時(shí)同妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤難于鑒別。本病例患者反復(fù)行陰道二維超聲檢查，故在診斷上有一定的局限性。行清宮術(shù)時(shí)完全性肌壁間妊娠刮出物多未見絨毛組織，而部分性肌壁間妊娠可見絨毛組織。而術(shù)中探查及術(shù)后病理診斷是子宮肌壁間妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理學(xué)上表現(xiàn)為肌壁間可見大量胎盤絨毛組織。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一組以胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，并逆行侵入子宮肌層或發(fā)生異位轉(zhuǎn)移為特征的惡性腫瘤，具有生長極快，破壞性極強(qiáng)的特征，并很早可通過血行轉(zhuǎn)移到全身。根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相關(guān)癥狀和體征及HCG水平異常升高時(shí)可考慮診斷。影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)不是必需的。但臨床上已有不少HCG陰性或升高不明顯的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤案例的報(bào)道［7］，如下列情況下其HCG水平可能不是很高［8］:1、因化療后病灶周圍纖維化，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG難以釋放入血;2、腫瘤細(xì)胞為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞或中間滋養(yǎng)細(xì)胞。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤超聲像圖特征［9］為:子宮體積正常大或增大，形態(tài)可不規(guī)則，肌層回聲雜亂不均勻，整個(gè)子宮肌壁血流異常豐富，病灶內(nèi)異常回聲區(qū)顯示大片五彩鑲嵌、呈彩球狀的彩色血流信號，頻譜多普勒可記錄到極低阻力的動(dòng)脈頻譜、動(dòng)靜脈瘺性頻譜及大量的靜脈性頻譜。其中聲像圖上血流頻譜是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤與肌壁間妊娠的影像學(xué)上的主要鑒別點(diǎn)。本例患者超聲圖像表現(xiàn)為子宮肌壁間占位，團(tuán)塊與周圍組織分界不清，周邊可探及靜脈頻譜，考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病肌壁間浸潤病灶可能。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病理學(xué)上表現(xiàn)為侵入子宮肌層的水泡狀組織，并可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生、分化不良。

近年來子宮肌壁間妊娠發(fā)病率不斷增加，且其危害較大，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，易造成子宮破裂，大出血甚至危及生命，故臨床醫(yī)生及影像學(xué)醫(yī)生應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)對此病種的認(rèn)識，減少誤診誤治。本病例是將子宮肌壁間妊娠誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一個(gè)案例。由于二者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征極為相似，且均無特異性。因此很容易混淆。子宮肌壁間妊娠的發(fā)病率很低，其診斷通常需要手術(shù)探查及術(shù)后病理檢查才能確診。因此容易發(fā)生誤診。在臨床上出現(xiàn)當(dāng)影像學(xué)特征不典型，并出現(xiàn)HCG不是很高的情況下，要考慮有肌壁間妊娠的可能性。

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