肖維維 張步林（通訊作者） 陳麗榮 程麗雪

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545000）

1.病例

患者，女，29歲，因“停經(jīng)39天，陰道不規(guī)則流血4天”來(lái)我院就診。查血HCG124.00IU/L。二維陰道超聲提示：宮內(nèi)妊娠囊與內(nèi)膜間可見(jiàn)低回聲分隔，宮腔粘連帶？待排肌層內(nèi)妊娠，建議進(jìn)一步行三維陰超檢查（圖1）。三維陰道超聲檢查：子宮前位，肌層回聲均勻，于左側(cè)宮角下方肌壁區(qū)域見(jiàn)一妊娠囊，大小16×7×12mm，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊回聲，未見(jiàn)胎芽回聲，孕囊不與子宮內(nèi)膜相連（圖2）。CDFI：妊娠囊周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流，左外側(cè)壁肌壁處血流豐富（圖3）。雙側(cè)卵巢顯示清晰，大小形態(tài)正常，雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?。超聲診斷：左側(cè)宮角下方肌壁區(qū)域妊娠囊，考慮肌壁間妊娠可能，建議進(jìn)一步檢查。外院盆腔MR診斷：子宮肌壁間妊娠?；颊呒韧颉芭咛ネＳ毙兴幜?清宮術(shù)。入院診斷：子宮肌壁間妊娠。因患者有生育要求，拒絕行手術(shù)治療，入院后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+局部血管注入甲氨蝶呤殺胚治療。

2.討論

受精卵在子宮體腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠。較少見(jiàn)有子宮角妊娠、子宮肌壁妊娠、殘角子宮妊娠等。子宮肌壁間妊娠[1]，屬極為罕見(jiàn)的異位妊娠，約占異位妊娠的1%，系受精卵著床在子宮肌壁層，四周?chē)患咏M織環(huán)繞，受精卵與子宮腔有肌層相間隔，因此它與宮腔不相通，因有豐富血供，受精卵可在肌層內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育。有許多的研究學(xué)者認(rèn)為此種情況的形成與以下因素有著密切關(guān)系：（1）子宮內(nèi)膜的損傷缺陷：患者多有導(dǎo)致內(nèi)膜損傷缺陷的病史。（2）子宮漿膜炎癥：因炎癥致使部分漿膜層受到破壞，從而形成局部缺陷，受精卵可從缺損處的子宮漿膜進(jìn)入并著床植入肌層內(nèi)。（3）人工受精：在胚胎移植過(guò)程中，因發(fā)生困難誤將胚胎植入子宮肌層內(nèi)。（4）妊娠合并子宮腺肌癥：胚胎通過(guò)異位的子宮內(nèi)膜所形成的竇道進(jìn)入肌層，并植入其內(nèi)。

子宮肌壁間妊娠超聲表現(xiàn)為子宮增大，宮腔內(nèi)膜線清晰可見(jiàn)，在子宮肌層組織內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲包塊，與子宮腔不相通，與子宮內(nèi)膜不相連，彩色多普勒可見(jiàn)肌層內(nèi)血管擴(kuò)張，包塊周?chē)h(huán)狀血流信號(hào)，如能見(jiàn)到卵黃囊回聲及原始心管搏動(dòng)，可明確診斷。有學(xué)者根據(jù)患者超聲圖像特征將肌壁妊娠分為以下3類(lèi)[2]：（1）妊娠囊型：子宮宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，子宮肌層可見(jiàn)妊娠囊呈“雙環(huán)征”。（2）包塊型：子宮宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，在子宮肌層內(nèi)見(jiàn)混合回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，未見(jiàn)卵黃囊及胎芽。（3）破裂型：局部病灶難以顯示，盆腔或腹腔積血見(jiàn)大量無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差。在本例報(bào)道中，患者既往行清宮術(shù)，致使內(nèi)膜受到損傷，瘢痕形成，妊娠囊在瘢痕處發(fā)生種植，在肌壁內(nèi)生長(zhǎng)，發(fā)生子宮肌壁妊娠。三維陰道超聲檢查見(jiàn)左側(cè)宮角下方肌壁區(qū)域見(jiàn)一妊娠囊，內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊回聲，未見(jiàn)胎芽回聲，孕囊不與子宮內(nèi)膜相連，可明確本例屬于妊娠囊型的子宮肌壁間妊娠。因子宮肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)與早孕、常見(jiàn)的異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相似，許多患者都有血HCG升高，容易誤診。雖然有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可通過(guò)二維陰道超聲做出診斷，但二維陰道超聲僅能顯示縱切面與橫切面探查病變部位，對(duì)于鑒別輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠仍有一定困難。三維陰道超聲不僅能從橫切面、縱切面還能同時(shí)從冠狀切面對(duì)子宮宮腔、宮底、內(nèi)膜、輸卵管及妊娠囊位置進(jìn)行全貌觀察，更清晰、準(zhǔn)確、直觀的顯示孕囊著床的位置、與宮腔的關(guān)系及血供情況，大大提高子宮肌壁間妊娠診斷的準(zhǔn)確性。另有其他學(xué)者提出，MRI檢查可作為診斷子宮肌壁間妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，其多層面的成像可進(jìn)一步明確診斷。

子宮肌壁間妊娠的治療可以采用甲氨蝶呤、米非司酮局部或全身應(yīng)用，保留患者生育功能，對(duì)有內(nèi)出血的患者則需手術(shù)治療，行子宮病灶局部切除或子宮切除。

圖1

圖2

圖3

【參考文獻(xiàn)】

[1]夏鳳芹.宮內(nèi)妊娠合并子宮肌壁間妊娠誤診1例分析[J].臨床醫(yī)學(xué) ,2013,33(4)：45.

[2]鄭瓊,李勝利,官勇,周潔.子宮肌壁間妊娠超聲診斷分析[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版,2014(11)：904-910.