蔣 麗，萬群芳，王 聰，吳小玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041）

一次性呼吸過濾器在COPD患者無創(chuàng)正壓通氣中的應(yīng)用

蔣 麗，萬群芳，王 聰，吳小玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041）

呼吸過濾器；無創(chuàng)正壓通氣；護(hù)理；慢性阻塞性肺疾病

呼吸過濾器（breathing filter，BF）也稱生物過濾膜、熱濕交換過濾器、人工鼻等，是一類在呼吸回路中使用的過濾器，具有不同程度的生物過濾、加溫、加濕等作用。目前呼吸過濾器主要用于有創(chuàng)機(jī)械通氣或建立了人工氣道未行機(jī)械通氣的患者及行肺功能檢查的患者，其應(yīng)用可保護(hù)氣道黏膜，降低呼吸回路微生物污染，避免醫(yī)院感染等［1］。而在無創(chuàng)正壓通氣治療中，尚無應(yīng)用呼吸過濾器的報(bào)道。吳小玲等［2］報(bào)道，由于管理規(guī)范缺失，多數(shù)醫(yī)院長(zhǎng)期以來未按要求對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)氣過濾膜進(jìn)行更換，也有醫(yī)院為了控制成本支出，對(duì)一次性使用的過濾膜進(jìn)行反復(fù)清洗使用，這在很大程度上破壞了過濾膜的結(jié)構(gòu)和密度，影響過濾效果，導(dǎo)致大量灰塵積聚在無創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部。此外，在呼吸機(jī)出氣口也未應(yīng)用呼吸過濾器，即使排除致病菌，部分灰塵隨送氣進(jìn)入患者呼吸道，由此會(huì)產(chǎn)生小氣道阻塞。本研究于2015年5—12月對(duì)行無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者在呼吸機(jī)回路中應(yīng)用一次性呼吸過濾器，結(jié)果呼吸過濾器不同的安置位置、使用時(shí)間等均會(huì)不同程度地影響通氣治療效果，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年5—12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院行無創(chuàng)正壓通氣的慢性阻塞性肺疾病患者共153例，按住院時(shí)間順序編號(hào)，分為觀察組77例和對(duì)照組76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年GOLD指南慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有無創(chuàng)正壓通氣治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖、神志不清、有胸腔閉式引流及帶機(jī)過程中人機(jī)同步性差的患者。兩組患者的年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 ①第1階段：患者帶上呼吸機(jī)待通氣穩(wěn)定后5 min內(nèi)每隔1 min記錄呼吸機(jī)所監(jiān)測(cè)的吸氣峰壓及潮氣量，5次記錄取平均值為最后指標(biāo)。②第2階段：觀察組將一次性呼吸過濾器（美國(guó)泰科，型號(hào)：DAR 352／5877）放置于呼吸機(jī)出氣端接入呼吸通路，通氣穩(wěn)定后每隔1min記錄呼吸機(jī)所監(jiān)測(cè)的吸氣峰壓及潮氣量5次，取平均值為最后指標(biāo)。對(duì)照組將一次性呼吸過濾器（同觀察組）放置于近面罩端接入呼吸通路，通氣穩(wěn)定后每隔1 min鐘記錄呼吸機(jī)所監(jiān)測(cè)的吸氣峰壓及潮氣量5次，取平均值為最后指標(biāo)。③在通氣治療后的2～7 d，每天記錄1次患者的吸氣峰壓及潮氣量，記錄方法同前。④第7天給予更換呼吸過濾器，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者第8天、第9天的吸氣峰壓及潮氣量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

使用呼吸過濾器前，兩組患者的平均吸氣峰壓和潮氣量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組使用呼吸過濾器前及使用后至第6天患者的平均吸氣峰壓和潮氣量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；使用前和使用后第7 d比較，患者的平均吸氣峰壓和潮氣量呈明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組在實(shí)施過程中有15例患者在第4天因吸氣峰壓和潮氣量降低不能滿足患者治療需要給予更換呼吸過濾器；其余患者使用呼吸過濾器前及使用后至第6天患者的平均吸氣峰壓和潮氣量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；使用前和使用后第7天比較，患者的平均吸氣峰壓和潮氣量呈明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者使用呼吸過濾器前后平均吸氣峰壓比較（cmH2O，ˉx±s）

表2 兩組患者使用呼吸過濾器前后潮氣量比較（mL，ˉx±s）

3 討論

3.1 無創(chuàng)正壓通氣時(shí)呼吸過濾器的安置位置 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，需在機(jī)器的出氣口及患者呼氣回路安置過濾器，其目的在于：①對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫、加濕，以防止因吸入低溫、干燥氣體刺激而影響纖毛的運(yùn)動(dòng)功能，保護(hù)氣道黏膜。②利用呼吸過濾器的直接攔截、慣性沖撞、擴(kuò)散攔截等機(jī)制防止水生的和空氣中細(xì)菌、病毒通過，以降低呼吸道感染的發(fā)生［3］。③呼氣回路使用過濾器，可避免呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等受污染。無創(chuàng)正壓通氣為單回路，無法像有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)在出氣口及呼氣回路均安置過濾器，可供安置呼吸過濾器的位置有呼吸機(jī)的出氣口及呼吸機(jī)管路與鼻／面罩連接處之間。由表1、表2可知，在無創(chuàng)正壓通氣治療中，將呼吸過濾器安置在呼吸機(jī)出氣口處或是呼吸機(jī)管路與鼻／面罩連接處，在通氣治療的初期均不會(huì)影響通氣治療的效果，使用前與使用后患者的吸氣峰壓、潮氣量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組將呼吸過濾器安置在管路與鼻／面罩連接處，雖然既可以起到溫化、濕化的作用，又可以對(duì)吸入氣體進(jìn)行過濾，但由于慢性阻塞性肺疾病患者合并感染時(shí)其痰液量增加，咳嗽時(shí)痰液噴出易污染過濾器，導(dǎo)致過濾器堵塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，通過觀察發(fā)現(xiàn)安置在此處的過濾器受患者呼出氣體的濕度和經(jīng)濕化裝置加濕后氣體濕度的雙重影響，過多的水分也會(huì)增加過濾器堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施過程中，對(duì)照組有15例患者在治療的第4天由于吸氣峰壓和潮氣量降低致不能滿足治療需要而中途更換了呼吸過濾器，而觀察組患者均可持續(xù)使用至第7天。綜合考慮無創(chuàng)正壓通氣治療的效果及其存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為在無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，將呼吸過濾器安置在呼吸機(jī)出氣口處，既可以對(duì)呼出氣體進(jìn)行過濾，清除致病菌及環(huán)路中的顆粒性異物（尤其是鈉石灰、粉塵等），以減少對(duì)呼吸道的有害刺激，又可降低呼吸過濾器被痰液等污染導(dǎo)致堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)呼吸過濾器的使用時(shí)間，減少成本支出，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)呼吸過濾器的更換時(shí)間目前，在無創(chuàng)正壓通氣治療中呼吸過濾器尚無確切的更換時(shí)間。在有創(chuàng)機(jī)械通氣中，朱玉梅等［4］建議24 h更換1次。龔愛萍等［5］研究顯示復(fù)合型呼吸過濾器在使用第1天、第2天濾菌效果好，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為0，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，濾菌效應(yīng)逐漸下降或消失，建議2 d更換1次。Branson［6］認(rèn)為呼吸過濾器24 h更換與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、住ICU時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)使用的呼吸過濾器在7 d內(nèi)其對(duì)患者的吸氣峰壓、潮氣量等無明顯影響，與使用前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超過7天，其內(nèi)吸附的灰塵增多，可能導(dǎo)致過濾器部分堵塞，因而影響潮氣量。由表1、表2可知，當(dāng)呼吸過濾器持續(xù)使用至第7天時(shí)患者的吸氣峰壓、潮氣量明顯下降，與使用前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。為了保證通氣治療的效果，認(rèn)為在無創(chuàng)正壓通氣治療中，呼吸過濾器至少7 d更換1次。但此更換頻率是基于每周對(duì)呼吸機(jī)空氣過濾膜進(jìn)行定時(shí)更換和每月對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部進(jìn)行清潔維護(hù)的基礎(chǔ)上。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況和所監(jiān)測(cè)患者的通氣參數(shù)進(jìn)行適時(shí)更換。

3.3 無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)呼吸過濾器對(duì)通氣效果的影響 使用呼吸過濾器是否對(duì)通氣效果產(chǎn)生影響，不同的研究有不同的觀點(diǎn)。有研究得出呼吸過濾器應(yīng)用于肺氣腫的患者有可能堵塞氣道，加重通氣功能障礙［3］。侯藝威等［7］報(bào)道顯示呼吸過濾器的使用雖然對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)有一定影響，但其不會(huì)妨礙臨床治療。用與不用呼吸過濾器，不會(huì)嚴(yán)重影響實(shí)際呼吸機(jī)參數(shù)的穩(wěn)定性，偏離在允許可控制范圍內(nèi)。本研究納入的均為慢性阻塞性肺疾病患者，在無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，不用呼吸過濾器與呼吸過濾器使用7 d內(nèi)，患者的吸氣峰壓、潮氣量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因而不會(huì)影響通氣效果。但值得關(guān)注的是，一次性呼吸過濾器隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，超過7 d，其對(duì)吸氣峰壓、潮氣量的影響就越大。

4 小結(jié)

在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，為了避免醫(yī)院感染的發(fā)生，同時(shí)保證通氣治療效果，控制成本支出，建議在無創(chuàng)呼吸機(jī)出氣口加用一次性呼吸過濾器，并至少7 d更換1次。由于國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的無創(chuàng)呼吸機(jī)消毒管理規(guī)范，對(duì)于呼吸機(jī)內(nèi)部的消毒處理及各種呼吸回路的更換時(shí)間也無有力的循證支持，因此，在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中一次性呼吸過濾器的具體應(yīng)用方法和更換時(shí)間，尚需更進(jìn)一步的研究。

［1］翟莉莉，李永錄.呼吸過濾器臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3（8）：796-799.

［2］吳小玲，萬群芳，梁宗安.無創(chuàng)呼吸機(jī)管理缺陷存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（11）：79-80.

［3］劉新平，張秋軍，鄭瑤.呼吸過濾器在機(jī)械通氣中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23（12）：83-84，80.

［4］朱玉梅.一次性濕熱交換器在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（24）：2278-2279.

［5］龔愛萍，周紅，曾麗，等.機(jī)械通氣病人呼吸過濾器更換時(shí)間的臨床研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（6B）：2096-2097.

［6］Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia［J］.Respir Care，2005，50（6）：774-787.

［7］侯藝威，劉小麗，鄭吉鋒.呼吸過濾器的應(yīng)用對(duì)呼吸參數(shù)的影響分析［J］.中國(guó)醫(yī)療器械信息，2004，10（4）：24-26，29.

R473.56

B

1009-8399（2017）06-0051-04

2016-03-23

蔣 麗（1984—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事呼吸危重癥護(hù)理工作。

吳小玲（1964—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理和護(hù)理教育工作。

（本文編輯：龔禮敏）