夏 穎，王瑞紅，朱歡歡，孫春艷，徐南嬌

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

個案追蹤法在急性心肌梗死患者護(hù)理管理中的應(yīng)用

夏 穎，王瑞紅，朱歡歡，孫春艷，徐南嬌

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

急性心肌梗死；護(hù)理質(zhì)量控制；個案追蹤法；護(hù)理管理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多是由冠狀動脈病變基礎(chǔ)上有血栓形成，管腔閉塞，引起心肌細(xì)胞缺血壞死，病死率達(dá)10%～13%，是導(dǎo)致心源性死亡的重要原因之一［1］。隨著介入技術(shù)發(fā)展，早期處理和急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可最大限度地改善患者的預(yù)后。但心肌梗死后因心肌壞死導(dǎo)致的病理生理變化易發(fā)生心力衰竭、心臟破裂、室間隔穿孔、惡性心律失常等并發(fā)癥，患者住院期間仍可能發(fā)生不良心血管事件，護(hù)理風(fēng)險存在于各個護(hù)理環(huán)節(jié)。追蹤方法學(xué)是國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（joint commission international，JCI）評鑒2006年導(dǎo)入的一種新的評價方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法［2］。個案追蹤法是指對患者在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療護(hù)理經(jīng)歷進(jìn)行追蹤，是以“患者”的視角來評價醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)，使評價者以患者的角度“看”到護(hù)理全過程［3］。我科運(yùn)用個案追蹤法，對AMI行急診PCI的患者所接受的診療護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行檢查?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧分析的方法，選取2016年3月—2017年2月經(jīng)急診綠色通道收治入院的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AMI行急診PCI的患者62例，調(diào)出患者的護(hù)理質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)調(diào)查。以2016年3—8月收治的患者32例為對照組；以2016年9月—2017年2月收治的患者30例為觀察組，對患者所接受的診療護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行個案追蹤法檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，制定整改方案，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。兩組患者一般資料，見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立個案追蹤檢查小組 由心臟科病區(qū)護(hù)士長、導(dǎo)管室護(hù)士長、心血管監(jiān)護(hù)室護(hù)士長和心臟科工作年限10年及以上病區(qū)質(zhì)控小組成員共6名，組成追蹤檢查小組，其中年資最高的護(hù)士長為組長，組織學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的相關(guān)知識，掌握追蹤方法學(xué)的追蹤內(nèi)容及步驟，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)后按照追蹤路徑進(jìn)行追蹤檢查。

表1 兩組患者一般資料

1.2.2 確定追蹤檢查對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI行急診PCI的患者；年齡18～75歲；神志清楚，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性休克、惡性心律失?；蛐姆螐?fù)蘇術(shù)后患者。

1.2.3 確定追蹤重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容 主要追蹤項(xiàng)目包括：患者從心導(dǎo)管室術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU過程中跨部門之間交接情況；在CCU急救過程中的護(hù)理安全隱患；CCU護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險；患者的救治結(jié)局；患者和家屬進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查等。

1.2.4 追蹤方法 以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》［4］為重要依據(jù)，追蹤檢查小組護(hù)理專家結(jié)合醫(yī)院臨床護(hù)理工作的實(shí)際情況，采用現(xiàn)場查看（專業(yè)理論和操作考核）、資料查閱、人員訪談等方法進(jìn)行個案追蹤［5］。追蹤小組組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并隨機(jī)抽查追蹤過程，其他5名小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)后負(fù)責(zé)追蹤，觀察組患者隨機(jī)分配給5名追蹤成員，在PCI術(shù)后第2天進(jìn)行追蹤并反饋檢查結(jié)果。

1.2.4.1 第1站：護(hù)士站。追蹤成員通過查閱病例，追蹤患者的一般資料、癥狀、體征、病史、治療和護(hù)理，尤其患者從出現(xiàn)癥狀到急診PCI的時間、生命體征、用藥、心電圖改變、心肌酶學(xué)的相關(guān)指標(biāo)、心臟超聲心動圖結(jié)果、冠脈造影結(jié)果、造影劑用量等，該過程用時需5 min。

1.2.4.2 第2站：病房。①追蹤成員按照標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場查看結(jié)合詢問責(zé)任護(hù)士，追蹤患者體位、基礎(chǔ)護(hù)理、管道護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案等。如經(jīng)股動脈穿刺、主動脈球囊反搏及臨時起搏導(dǎo)管置入等患者是否采取合適體位；急診PCI術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)措施是否落實(shí)；健康教育是否結(jié)合患者的冠心病危險因素和患者知識水平；患者飲食、睡眠、排便、心電監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)生命體征、病情變化的關(guān)注情況。該過程用時需10 min；②追蹤成員詢問患者對護(hù)理服務(wù)的滿意程度、感受和建議。了解患者和家屬現(xiàn)存的心理問題，護(hù)士是否主動關(guān)注。該過程用時需5 min。

1.2.4.3 第3站：護(hù)士站。①追蹤成員訪談責(zé)任護(hù)士資質(zhì)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核、質(zhì)量控制。包括護(hù)士的能級及所對應(yīng)的能力要求、患者轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn)、AMI相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的掌握情況、病區(qū)是否設(shè)有質(zhì)控本、病區(qū)護(hù)士是否人人參與質(zhì)量控制，并知曉近3個月的質(zhì)控問題。該過程用時需5 min；②追蹤成員現(xiàn)場詢問責(zé)任護(hù)士“病情九知道”，尤其是用藥、心電圖、心肌酶學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，心臟超聲心動圖結(jié)果、冠脈造影結(jié)果、術(shù)后生命體征、各項(xiàng)護(hù)理評分等；AMI患者的風(fēng)險評估和防范，相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案掌握和落實(shí)情況；患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度的掌握；AMI患者護(hù)理重點(diǎn)的落實(shí)；相關(guān)?？浦R的了解情況，護(hù)理記錄的及時和規(guī)范性。該過程用時需10 min；③追蹤成員現(xiàn)場查看責(zé)任護(hù)士相關(guān)技能，包括電除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)、各種?？苾x器的使用、監(jiān)護(hù)儀報警值的設(shè)置、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的選擇是否與病情相符、儀器異常情況的處理、保養(yǎng)、維護(hù)等。該過程用時需10 min。

1.2.4.4 第4站：治療室。追蹤成員按照標(biāo)準(zhǔn)查看常用藥品配置方法、注意事項(xiàng)，高危藥品及搶救藥品、物品的保存、使用和管理，如高危藥品、“音似”“聽似”“形似”藥品是否單獨(dú)擺放并有醒目標(biāo)識，是否有常用心血管急救藥物的配置方法。該過程用時需5 min。

1.2.4.5 第5站：儀器室。追蹤成員按照標(biāo)準(zhǔn)查看各種儀器的使用、保養(yǎng)、維護(hù)、報警值的設(shè)置、異常情況的處理和應(yīng)急預(yù)案實(shí)施等，如病區(qū)是否設(shè)有儀器使用標(biāo)準(zhǔn)流程、儀器使用登記本、除顫儀每日檢測登記本。該過程用時需5 min。

1.2.5 追蹤結(jié)果反饋 追蹤評價結(jié)果記錄在護(hù)理質(zhì)量督查表中，并現(xiàn)場反饋，能夠現(xiàn)場整改的問題現(xiàn)場解決。對于存在嚴(yán)重安全隱患問題或反復(fù)出現(xiàn)問題，進(jìn)行根因分析，提出整改措施?；颊叱鲈呵皺z查其整改措施是否落實(shí)及改進(jìn)效果。及時召開追蹤檢查小組會議，反饋檢查結(jié)果，討論、分析個案追蹤法在應(yīng)用過程中存在的問題，及時調(diào)整。

1.2.6 評價指標(biāo) ①護(hù)理質(zhì)量督查表。采用尹潔［6］自行設(shè)計的《危重患者護(hù)理質(zhì)量督查表》，該表由檢查項(xiàng)目和存在問題、整改建議及再追蹤評價等內(nèi)容組成，以5個維度，24個條目對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，包括AMI患者病情八知道8分（患者基本情況；患者醫(yī)學(xué)診斷與既往史；患者飲食、睡眠和排泄；患者的陽性體征和檢查結(jié)果，重點(diǎn)包括心導(dǎo)管室冠狀動脈造影和治療情況；患者護(hù)理要點(diǎn)；藥物作用和不良反應(yīng)；患者觀察要點(diǎn)和常見并發(fā)癥；患者的康復(fù)計劃）、風(fēng)險評估及防范15分（防跌倒墜床、防燙傷及凍傷、壓瘡管理、管路管理、查對落實(shí)）、基礎(chǔ)護(hù)理30分、相關(guān)知識技能32分（AMI患者管理及護(hù)理常規(guī)，重點(diǎn)包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)和跨部門交接落實(shí)；疾病相關(guān)知識，重點(diǎn)考核護(hù)士的臨床思維能力，包括護(hù)理安全隱患和潛在問題及AMI并發(fā)癥風(fēng)險的認(rèn)識和分析；儀器設(shè)備的使用）及護(hù)理文書15分（入院評估、護(hù)理計劃、護(hù)理記錄）。②住院天數(shù)。③橈動脈穿刺術(shù)后出血發(fā)生率。④患者滿意度?？剖覍MI患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括對病房環(huán)境、護(hù)士技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度和護(hù)理質(zhì)量的評價，滿分100分。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對追蹤結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計量資料應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，3組計量資料應(yīng)用單因素方差分析比較；計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較；采用多因素方差分析比較兩組專科年限和學(xué)歷的護(hù)理質(zhì)量總差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量督查得分情況 見表2。

2.2 兩組不同?？颇晗藓蛯W(xué)歷護(hù)士護(hù)理質(zhì)量比較見表3。

2.3 兩組患者住院天數(shù)、橈動脈穿刺術(shù)后出血發(fā)生情況和患者滿意度 見表4。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量督查得分情況（分，ˉx±s）

表3 兩組不同?？颇晗藓蛯W(xué)歷護(hù)士護(hù)理質(zhì)量得分比較（分，ˉx±s）

表4 兩組患者住院天數(shù)、橈動脈穿刺術(shù)后出血發(fā)生情況和患者滿意度

3 討論

3.1 實(shí)施個案追蹤法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制的效果

3.1.1 提升 AMI患者護(hù)理質(zhì)量 表2顯示，通過對AMI行急診PCI患者所接受的診療護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行個案追蹤法檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，制定整改方案，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了護(hù)理質(zhì)量。在個案追蹤過程中，通過現(xiàn)場查看、和護(hù)士訪談，發(fā)現(xiàn)年輕護(hù)士重視“背誦”書面病歷資料，忽視對患者病情動態(tài)變化情況的掌握和分析，造成管床護(hù)士?？谱o(hù)理評估不到位、對患者潛在并發(fā)癥觀察欠缺、應(yīng)變能力不足。根據(jù)個案追蹤檢查結(jié)果制定整改措施，通過加強(qiáng)疾病病理生理學(xué)習(xí)和講解，采用布置作業(yè)、追蹤指導(dǎo)的方法來強(qiáng)化護(hù)士知識點(diǎn)掌握；同時在護(hù)士操作培訓(xùn)中采用小組制分工場景模擬和實(shí)境考核培訓(xùn)的方式［7］；通過個案追蹤法整改提升護(hù)士評判性思維能力以及解決問題的能力［8-9］；從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。表3顯示，不同學(xué)歷和不同?？颇晗拮o(hù)士護(hù)理質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。追蹤小組將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋，在科內(nèi)討論分析，結(jié)合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會年輕護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)要求，編制《新入職護(hù)士培訓(xùn)手冊》和《輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)手冊》，完善護(hù)士分層次培訓(xùn)和年輕護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)。

3.1.2 改善患者的結(jié)局指標(biāo) 隨著護(hù)理安全管理理念的提升和患者自主意識的增強(qiáng)，如何盡快構(gòu)建科學(xué)有效的護(hù)理安全管理體系、保障患者安全已成為護(hù)理管理者普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題［10］。表4顯示，通過對患者所接受的診療護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行個案追蹤法檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行制定和落實(shí)整改方案，可改善患者的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)。本研究應(yīng)用個案追蹤法針對患者PCI術(shù)后的護(hù)理過程進(jìn)行追蹤分析，以個案追蹤法為依據(jù)，跟蹤患者，看醫(yī)療護(hù)理服務(wù)情況是否一致；跟蹤優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容是否都落實(shí)；跟蹤所發(fā)現(xiàn)的問題，了解醫(yī)護(hù)人員存在的問題，制定最佳的治療護(hù)理策略，盡早、迅速、準(zhǔn)確、安全地實(shí)施最優(yōu)整改，最大限度改善患者預(yù)后，縮短平均住院日，使患者獲得更好的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)患雙方均受益。

3.2 個案追蹤法的臨床護(hù)理實(shí)踐意義

3.2.1 轉(zhuǎn)變護(hù)理質(zhì)量評價理念 傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量檢查僅關(guān)注結(jié)果指標(biāo)，個案追蹤檢查法更注重于過程管理和細(xì)節(jié)管理。個案追蹤法通過訪查患者就醫(yī)過程的每個細(xì)節(jié)，了解護(hù)理措施是否落實(shí)到位，能否滿足患者的要求，是否存在安全隱患，各項(xiàng)工作制度、流程是否完善。如通過訪談部分患者對健康教育內(nèi)容掌握欠佳，經(jīng)過追蹤發(fā)現(xiàn)，用于患者健康教育的資料為純文字資料，患者閱讀缺乏興趣；健康教育缺乏計劃，每次教育內(nèi)容較多，患者難以掌握；健康教育缺乏評價和反饋。根據(jù)個案追蹤法檢查結(jié)果，通過與患者協(xié)商及查找文獻(xiàn)，制定的整改措施包括：制作并使用?？平】到逃窂奖?，結(jié)合圖文并茂的健康教育資料對患者逐步實(shí)施健康教育，健康教育第2天對前1天的內(nèi)容進(jìn)行評價和鞏固，取得了很好的效果［11］。個案追蹤檢查法對護(hù)理工作的評價由單一的具體指標(biāo)轉(zhuǎn)向?qū)颊咦≡喝^程的評價，避免了傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量檢查搞突擊、應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。

3.2.2 增強(qiáng)全局意識，樹立團(tuán)隊(duì)服務(wù)理念 AMI患者在就醫(yī)過程中，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等多個部門，個案追蹤法從患者的角度感受診療護(hù)理服務(wù)的經(jīng)歷，追蹤檢查各個部門和科室護(hù)理人員服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行情況，有利于促進(jìn)各個崗位的護(hù)理人員自覺履行崗位職責(zé)，樹立全局意識；有利于各部門間的協(xié)調(diào)配合，為患者提供滿意的服務(wù)。

3.3 個案追蹤法的局限性 實(shí)施個案追蹤法要求實(shí)施者具有豐富的?？谱o(hù)理和護(hù)理管理等方面的知識經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施者在實(shí)施個案追蹤時，可能會出現(xiàn)追蹤要點(diǎn)遺漏或不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象；因此，實(shí)施者在實(shí)施前，必須經(jīng)過培訓(xùn)，參與人員需要反復(fù)組織學(xué)習(xí)與討論，方能保障個案追蹤的實(shí)施效果。個案追蹤花費(fèi)時間、精力較多，應(yīng)用于大樣本研究時費(fèi)時費(fèi)力，應(yīng)慎重選擇基于個案追蹤整改的研究方案［12］。個案追蹤并非限于某一個?？苹虿块T，而是全院各部門人員聯(lián)動的過程，如何正確引導(dǎo)和把控有效的追蹤，如何選擇合理的主導(dǎo)人員，是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，有待進(jìn)一步研究［13］。

［1］霍新華.急性心肌梗死早期觀察與護(hù)理體會［J］.河南中藥學(xué)刊，2002，7（3）：75.

［2］王蘋.追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量評價中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2011，11（12）：68-69.

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［4］國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)｛2011｝148號）［EB／OL］.［2011-11-25］.http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3585u／201112／06f754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml

［5］趙燕，韓雪，王雪霞.追蹤方法學(xué)在臨床護(hù)理質(zhì)量評價中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（14）：61-63.

［6］尹潔.追蹤方法學(xué)在危重病人護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用探討［D］.太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2014：1.

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R473.54

B

1009-8399（2017）06-0074-04

2017-05-22

夏 穎（1976—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事心血管護(hù)理和護(hù)理管理。

王瑞紅（1963—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事心臟科護(hù)理。

國家衛(wèi)生部臨床?？浦攸c(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2011］872號）。

（本文編輯：張夢佳）