葉增杰，梁木子，余遠(yuǎn)亮，邱鴻鐘

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

【文獻(xiàn)研究】

中層轉(zhuǎn)換理論概述及其護(hù)理應(yīng)用研究進(jìn)展

葉增杰，梁木子，余遠(yuǎn)亮，邱鴻鐘

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

對(duì)中層轉(zhuǎn)換理論這個(gè)“元理論”的發(fā)展過(guò)程進(jìn)行歸納，并對(duì)該理論的歷史背景、目標(biāo)、主要的概念以及衍生的一些應(yīng)用理論進(jìn)行描述和分析，并報(bào)道介紹中層轉(zhuǎn)換理論在剛出院老年患者、心力衰竭患者和乳腺癌患者中的應(yīng)用情況，以期對(duì)未來(lái)中國(guó)護(hù)理理論的開(kāi)發(fā)研究提供參考。

中層轉(zhuǎn)換理論；護(hù)理理論；護(hù)理應(yīng)用；乳腺癌心理韌性模型

中層理論指的是介于抽象綜合性理論（grand theory，例如中醫(yī)的陰陽(yáng)理論）以及具體經(jīng)驗(yàn)性理論（empirical theory，例如太陽(yáng)從東邊升起西邊落下）兩者之間的一種理論，最早由著名社會(huì)學(xué)家Merton教授1949年在他的著作中提出 （social theory and social structure）[1]，而護(hù)理專(zhuān)家Melies教授則根據(jù)此理論在她的博士論文中首次提出中層轉(zhuǎn)換理論（middlerange transitions theory）并將其引入到護(hù)理領(lǐng)域中，其中“轉(zhuǎn)換”被定義“為從一個(gè)人生階段、一種環(huán)境或者一種身心狀態(tài)轉(zhuǎn)換到另外一個(gè)不同的階段、環(huán)境以及狀態(tài)之中”[2]，此理論的提出對(duì)于之后護(hù)理理論的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義，并為護(hù)理理論架起了一條“實(shí)用化”的橋梁，在20世紀(jì)中后葉（1970-1999）指導(dǎo)了護(hù)理學(xué)科的臨床經(jīng)驗(yàn)性實(shí)踐，尤其是護(hù)士們的臨床調(diào)查[3]。目前，國(guó)內(nèi)的護(hù)理理論發(fā)展正處于起步階段，很多護(hù)理理論都是國(guó)外學(xué)者的理論成果。例如：Younger的掌握理論，Mishel的不確定感理論，Resnick的自我效能理論等[4-5]，而很少有本土化的、成熟的護(hù)理理論在中國(guó)廣泛應(yīng)用，而這些成熟的應(yīng)用理論都是基于一個(gè)元理論（meta theory）——中層轉(zhuǎn)換理論。因此，筆者希望通過(guò)對(duì)中層轉(zhuǎn)換理論這個(gè)元理論的發(fā)展過(guò)程進(jìn)行歸納，并對(duì)該理論的歷史背景、目標(biāo)、主要的概念以及衍生出來(lái)的一些應(yīng)用理論進(jìn)行描述和分析，并介紹其在臨床患者中的應(yīng)用情況，為未來(lái)中國(guó)護(hù)理理論的開(kāi)發(fā)研究提供參考。

1 中層轉(zhuǎn)換理論的提出及其基本內(nèi)容

在護(hù)理這個(gè)學(xué)科剛成立的時(shí)候，護(hù)理專(zhuān)家們已經(jīng)開(kāi)始嘗試對(duì)一些重大的護(hù)理概念進(jìn)行定義，例如“什么是護(hù)理”，“護(hù)理的對(duì)象是誰(shuí)”等，為了回答這些問(wèn)題，護(hù)理專(zhuān)家們提出了一系列抽象綜合性理論（grand theory）來(lái)解釋護(hù)理這個(gè)學(xué)科的一些基本概念及理論框架，并將其用于護(hù)理教學(xué)以及實(shí)踐[6]。與此同時(shí)，以Dickoff和James為代表的學(xué)者們則提出了不一樣的觀(guān)點(diǎn)，她們認(rèn)為護(hù)理應(yīng)該注重具體經(jīng)驗(yàn)性理論（empirical theory），關(guān)注患者的真實(shí)患病體驗(yàn)，并批評(píng)持抽象綜合性理論的學(xué)者們不應(yīng)該脫離實(shí)際[7]。隨著護(hù)理理論不斷的發(fā)展與整合，在20世紀(jì)70年代，西方的護(hù)理專(zhuān)家們已經(jīng)達(dá)成一致的觀(guān)點(diǎn)，將重心放在了護(hù)理理論的實(shí)證研究上（substantive theoretical bases），并在此期間出現(xiàn)了大量新的理論[8]，其中影響力比較大莫過(guò)于中層轉(zhuǎn)換理論，在這個(gè)理論基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了很多現(xiàn)在熟悉的理論。例如：Orem的自護(hù)理論，Younger的掌握理論，Mishel的不確定感理論，Resnick的自我效能理論，Hasse的韌性理論等[4-5]，這些理論都是在特定人群中或者情境下（situation-specific）中層轉(zhuǎn)換理論的具體體現(xiàn)。中層轉(zhuǎn)換理論最早由Melies教授在她的博士論文中提出[9]，在她隨后的幾十年研究中，通過(guò)對(duì)移民者大量的健康調(diào)查逐漸將此理論細(xì)化，并認(rèn)為“轉(zhuǎn)換是護(hù)理的中心概念”[10]。這個(gè)理論的出發(fā)點(diǎn)在于描述人在各種身、心、環(huán)境轉(zhuǎn)換中的真實(shí)感受，有2個(gè)基本的觀(guān)點(diǎn)：第一，所有的護(hù)理現(xiàn)象必定會(huì)涉及到人的一種轉(zhuǎn)換情形，例如發(fā)展性的轉(zhuǎn)換（懷孕、生產(chǎn)、停經(jīng)等），醫(yī)療性的轉(zhuǎn)換（從醫(yī)院出院回到社會(huì)，從癌癥患者到癌癥幸存者等），情境性轉(zhuǎn)換（出國(guó)、移民等），組織性的轉(zhuǎn)換（例如升職、外調(diào)等）等[3]；第二，護(hù)理者在幫助被護(hù)理者（個(gè)人、家庭、社區(qū)）成功適應(yīng)這個(gè)轉(zhuǎn)換過(guò)程中有重要作用[11]。中層轉(zhuǎn)換理論有一些很重要的基本概念，主要包括以下6個(gè)方面：轉(zhuǎn)換的類(lèi)型和層次，個(gè)體對(duì)轉(zhuǎn)換的感受，轉(zhuǎn)換的情境（保護(hù)因素和風(fēng)險(xiǎn)因素），轉(zhuǎn)換的過(guò)程評(píng)估指標(biāo)，轉(zhuǎn)換的結(jié)局指標(biāo)以及護(hù)理干預(yù)。其中，轉(zhuǎn)換類(lèi)型有以下4種：發(fā)展性轉(zhuǎn)換（生長(zhǎng)發(fā)育）、醫(yī)療性轉(zhuǎn)換、情境性轉(zhuǎn)換、組織性轉(zhuǎn)換；轉(zhuǎn)換的層次則包括多重性和復(fù)雜性2種。轉(zhuǎn)換的情境包括3種：個(gè)人情境、社區(qū)情境、社會(huì)情境。轉(zhuǎn)換的過(guò)程指標(biāo)以及結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)稱(chēng)為轉(zhuǎn)換反應(yīng)指標(biāo)，其中過(guò)程指標(biāo)主要指被護(hù)理者在轉(zhuǎn)換過(guò)程可能會(huì)遇到的各種保護(hù)或者危險(xiǎn)因素，而結(jié)局指標(biāo)則是用來(lái)判斷被護(hù)理者是否成功地進(jìn)行了身心的轉(zhuǎn)換。最后一點(diǎn)就是護(hù)理干預(yù)，因?yàn)楦深A(yù)措施是細(xì)化而具體的，因此該部分的內(nèi)容沒(méi)有在中層轉(zhuǎn)換理論中具體地進(jìn)行描述，但Meleis教授提出了3個(gè)主要的干預(yù)方法：及時(shí)的評(píng)估，轉(zhuǎn)換預(yù)準(zhǔn)備，角色補(bǔ)充[12]。

2 中層轉(zhuǎn)換理論在各類(lèi)臨床疾病患者護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用

2.1 中層轉(zhuǎn)換理論在剛出院老年患者中的應(yīng)用Bull和McShane將中層轉(zhuǎn)換理論應(yīng)用到剛出院的老年患者及其家屬中，通過(guò)與患者、家屬的質(zhì)性訪(fǎng)談，了解他們對(duì)于這個(gè)轉(zhuǎn)換過(guò)程的真實(shí)體驗(yàn) （從醫(yī)院到家里），并據(jù)此發(fā)現(xiàn)了可促進(jìn)患者以及家屬成功轉(zhuǎn)換的影響因素[13]。研究者與16例患者的家屬各進(jìn)行了2次訪(fǎng)談，時(shí)機(jī)是出院后1個(gè)月、3個(gè)月，共計(jì)32次，對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：中層轉(zhuǎn)換理論的各個(gè)重要概念均在訪(fǎng)談內(nèi)容中有具體反映，而且在這個(gè)群體中又提煉出了1個(gè)新的主題 “意識(shí)到病情的惡化”，并將其列入最基本的護(hù)理干預(yù)指標(biāo)。另外，在實(shí)際研究中，Bull和McShane還發(fā)現(xiàn)了一些促進(jìn)或者阻礙患者成功轉(zhuǎn)換的因素。例如：促進(jìn)因素有可獲得的社區(qū)醫(yī)療資源，家屬有能力以及愿意照顧患者，患者病情穩(wěn)定等，這與Coleman等的前期研究結(jié)果一致[14]。阻礙因素有：社會(huì)醫(yī)療資源與患者病情不匹配，交通不便，患者認(rèn)知功能下降，家屬情緒困擾等，這與Li等研究結(jié)果一致[15]。針對(duì)這些因素，Bull和McShane提出了意見(jiàn)，即希望通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)在患者出院的第1個(gè)月促使患者及其家庭成功地進(jìn)行身心轉(zhuǎn)換，遺憾的是，這些干預(yù)具體怎么做、由誰(shuí)來(lái)做，并沒(méi)有具體的信息報(bào)道。

2.2 中層轉(zhuǎn)換理論在心力衰竭患者中的應(yīng)用Davidson等將中層轉(zhuǎn)換理論應(yīng)用于心力衰竭患者，并通過(guò)文獻(xiàn)的綜合分析，將中層轉(zhuǎn)換理論進(jìn)行調(diào)整，用于指導(dǎo)一個(gè)臨床干預(yù)項(xiàng)目——維持轉(zhuǎn)型期望（maintaining hope in transition，MHT）[16]。該項(xiàng)目主要用于幫助患者適應(yīng)自心力衰竭確診后各種個(gè)人、社會(huì)以及組織因素對(duì)其帶來(lái)的巨大變化。維持轉(zhuǎn)型期望理論框架包括了一些與中層轉(zhuǎn)換理論相關(guān)的重要概念，例如：促進(jìn)因素包括自我效能、社會(huì)支持、希望水平等，而阻礙轉(zhuǎn)換的因素主要包括疾病不確定感、焦慮抑郁、病情嚴(yán)重程度等，這些因素都在以往的研究中都得到了驗(yàn)證[17-18]。其護(hù)理干預(yù)主要包括信息提供與社會(huì)支持2個(gè)部分。但由誰(shuí)來(lái)提供這些信息以及社會(huì)支持，Davidson等未進(jìn)行進(jìn)一步的說(shuō)明，盡管她們提出了維持轉(zhuǎn)型期望這個(gè)臨床干預(yù)項(xiàng)目，但至今未見(jiàn)該項(xiàng)目在臨床成功應(yīng)用的報(bào)道。另外，由于心力衰竭患者以老年人居多，患者的預(yù)后較差而且致死率較高，因此有學(xué)者建議將姑息治療以及臨終關(guān)懷項(xiàng)目引入到老年心力衰竭患者的治療中，但是這就涉及到了多學(xué)科的人員合作問(wèn)題（包括靈性需求、禱告等），使整個(gè)中層轉(zhuǎn)換理論在這個(gè)群體中的應(yīng)用顯得更為復(fù)雜[19-20]。但是不可否認(rèn)的是，MHT理論的提出，能夠幫助臨床護(hù)士識(shí)別心力衰竭患者自確診后的各種影響因素，為之后各種干預(yù)措施的開(kāi)發(fā)提供了一定的理論基礎(chǔ)。

2.3 中層轉(zhuǎn)換理論在乳腺癌患者護(hù)理干預(yù)本土化研究中的應(yīng)用 為了了解乳腺癌患者在中國(guó)文化背景下的真實(shí)體驗(yàn)，葉增杰等根據(jù)Melies教授的中層轉(zhuǎn)換理論，提出了護(hù)理目標(biāo)，即要幫助乳腺癌患者順利的從被診斷者（diagnosed patient）轉(zhuǎn)換到幸存者角色中（survivorship）。同時(shí)，整合了當(dāng)今最新的積極心理學(xué)成果，將患者的心理韌性以及影響因素（包括風(fēng)險(xiǎn)因素和保護(hù)因素）作為主要的過(guò)程指標(biāo)以及結(jié)局指標(biāo)，提出了乳腺癌患者的心理韌性模型（Resilience Model for Breast Cancer,RM-BC），初步理論框架可見(jiàn)圖1[21]。患者的生理癥狀困擾（疼痛、嘔吐、疲倦），情緒困擾（焦慮、抑郁、疾病不確定感）以及侵入性想法是影響轉(zhuǎn)換的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，而保護(hù)因素主要有社會(huì)支持、自我效能、積極應(yīng)對(duì)方式以及希望水平。為了驗(yàn)證RM-BC是否能夠有效指導(dǎo)臨床工作，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)RM-BC模型提供的理論框架，設(shè)計(jì)并成功開(kāi)展了一個(gè)名為 “Be Resilient to Breast Cancer(BRBC)”的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[22]，在干預(yù)的2個(gè)月后，試驗(yàn)組的患者相對(duì)于對(duì)照組的患者表現(xiàn)出更低的抑郁水平以及疾病不確定感，更高的希望水平以及生存質(zhì)量；在干預(yù)1年后隨訪(fǎng)，研究者發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的患者心理韌性竟然高于普通人群，盡管數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有待未來(lái)擴(kuò)大樣本繼續(xù)觀(guān)察。這個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)很好的驗(yàn)證了RM-BC在中國(guó)乳腺癌群體中作為理論指導(dǎo)的科學(xué)性以及可行性，并對(duì)臨床使用起到了一定的指導(dǎo)意義。

圖1 經(jīng)過(guò)AMOS軟件擬合后的RM-BC的最終結(jié)構(gòu)框架

3 展望

通過(guò)對(duì)中層轉(zhuǎn)換理論的歷史追溯以及對(duì)其衍生理論的應(yīng)用分析，同時(shí)結(jié)合本土化的心理韌性研究成果，筆者發(fā)現(xiàn)，中層轉(zhuǎn)換理論作為一種元理論（meta theory）有其巨大的應(yīng)用前景，這些衍生出來(lái)的應(yīng)用理論有以下幾個(gè)共同的特點(diǎn)。（1）焦點(diǎn)關(guān)注（針對(duì)某個(gè)具體的群體），以及有明確的護(hù)理干預(yù)指證（可以指導(dǎo)臨床干預(yù)）；（2）這些理論都是從實(shí)際出發(fā)，能夠快速應(yīng)用于某個(gè)具體的群體（例如心力衰竭患者、腫瘤患者等），符合中層轉(zhuǎn)換理論的開(kāi)發(fā)初衷，即快速、方便的使用（ready-to-wear）；（3）這些衍生理論更多的注重描述性、質(zhì)性研究（descriptive studies）而不是臨床干預(yù)（intervention studies），就連提出中層轉(zhuǎn)換理論的Melies教授在早期也沒(méi)有開(kāi)展過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照來(lái)驗(yàn)證她的假設(shè)的科學(xué)性以及合理性（盡管她在論文強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的重要性），這是一個(gè)巨大的缺陷所在，因此希望將來(lái)更多的研究能夠?qū)⒗碚摮晒玫亟Y(jié)合臨床實(shí)踐。最后，鑒于此元理論在中國(guó)傳統(tǒng)文化下的巨大應(yīng)用前景，筆者呼吁更多的護(hù)理專(zhuān)家加入到中層轉(zhuǎn)換理論的本土化研究中，理論與臨床干預(yù)并重，使之成為一個(gè)經(jīng)得住實(shí)踐考驗(yàn)的基礎(chǔ)理論。

[1]Merton R B.On Theorrtical Sociolgy[M].New York:The Free Press,1967:4-22.

[2]Meleis A I.Theoretical Nursing:Development and Progress[M].3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott Williams&Wilkins,1997:1-13.

[3]Meleis A I,Sawyer L M,Im E O,et al.Experiencing Transitions:An Emerging Middle-range Theory[J].Adv Nurs Sci,2000,23(1):12-28.DOI:10.1097/00012272-200009000-00006.

[4]Peterson S J,Bredow T S.Middle-range Theories:Application to Nursing Research[M].Philadelphia,PA:Lippincott Williams&Wilkins,2004:44-83.

[5]Rodgers B,Knafl K.Concept Development in Nursing:Foundations,Techniques,and Applications[M].2nd ed.Philadelphia,PA:Saunders,2000:15-57.

[6]McEwen M,Wills E M.Theoretical Basis for Nursing[M].3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott Williams&Wilkins,2010:79-92.

[7]Dickoff J,James P.Symposium on Theory Development in Nursing.A Theory of Theories:A Position Paper[J].Nurs Res,1968,17(3):197-203.

[8]Walker L O,Avant K C.Strategies for Theory Construction in Nursing[M].3rd ed.Norwalk,CT:Prentice Hall,1995:55-74.

[9]Im E O.Transitions Theory:A Trajectory of Theoretical Development in Nursing[J].Nurs Outlook,2011,59(5):278-285.DOI:10.1016/j.outlook.2011.03.008.

[10]Chick N,Meleis A.Transitions:A nursing Concern.In:Nursing Research Methodology:Issues and Implantation[M].Gainsburg,MD:Aspen Publishers,1986:112-125.

[11]Meleis A I.Transitions Theory:Middle Range and Situation Specific Theories in Nursing Research and Practice[M].New York,NY:Springer,2010:74-79.

[12]Schumacher K L,Meleis A I.Transitions:A Central Concept in Nursing[J].Image J Nurs Sch,1994,26(2):119-127.DOI:10.1111/j.1547-5069.1994.tb00929.x.

[13]Bull M J,McShane R E.Seeking What’s Best During the Transition to Adult Day Health Services[J].Qual Health Res,2008,18(5):597-605.DOI:10.1177/1049732308315174.

[14]Coleman E.Falling Through the Cracks:Challenges and Opportunities for Improving Transitional Care for Persons with Continuous Complex Care Needs[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(4):549-555.DOI:10.1046/j.1532-5415.2003.51185.x.

[15]Li H,Melnyk B M,McCann R,et al.Creating Avenues for Relative Empowerment(CARE):A Pilot Test of an Intervention to Improve Outcomes of Hospitalized Elders and Family Caregivers[J].Res Nurs Health,2003,26(4):284-299.DOI:10.1002/nur.10091.

[16]Davidson P M,Dracup K,Phillips J,et al.Maintaining Hope in Transition:A Theoretical Framework to Guide Interventions for People with Heart Failure[J].J Cardiovasc Nur,2007,22(1):58-64.DOI:10.1097/00005082-200701000-00009.

[17]Davidson P M,Cockburn J,Daly J,et al.Patient-centered Needs Assessment:Rationale for a Psychometric Measure for Assessing Needs in Heart Failure[J].J Cardiovasc Nurs,2004,19(3):162-170.DOI:10.1097/00005082-200405000-00004.

[18]Jaarsma T,Abu-Saad H H,Dracup K,et al.Self-care Behaviour of Patients with Heart Failure[J].Scand J Caring Sci,2000,14(2):112-119.DOI:10.1111/j.1471-6712.2000.tb00571.x.

[19]Addington-Hall J M.Heart Failure Now on The Palliative Care Agenda[J].Palliat Care Med,2000,14(5):361-362.DOI:10.1191/026921600701536183.

[20]Davidson P M,Introna K,Cockburn J,et al.Synergyzing Acute Care and Palliative Care Philosophies to Optimise Nursing Care in End-stage Cardiorespiratory Disease[J].Aust Crit Care,2002,15(2):64-69.DOI:10.1016/S1036-7314(02)80008-X.

[21]葉增杰,劉秋嬋,梁木子,等.心理韌性模型在乳腺癌患者中的構(gòu)建及應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(12):75-79.DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2016.12b.00.

[22]Ye Z J,Liang M Z,Qiu H Z,et al.Effect of A Multidiscipline Mentor-based Program,Be Resilient to Breast Cancer(BRBC),on Female Breast Cancer Survivors in Mainland China-A Randomized,Controlled,Theoretically-derived Intervention Trial[J].Breast Cancer Res Treat,2016,158（3）:509-522.DOI:10.1007/s10549-016-3881-1.

[本文編輯：陳伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.015

2016-12-23

國(guó)家留學(xué)基金委員會(huì)公派博士研究生項(xiàng)目（耶魯大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)，留金發(fā)2016－3100號(hào)）；2016年廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)心理學(xué)應(yīng)用研究團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（2016KYTD08）；2016年廣州中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀博士論文培育項(xiàng)目（20152108112）

葉增杰（1990-），男，浙江寧波人，碩士，在讀博士研究生。E-mail:1047052548@qq.com

邱鴻鐘（1953-），男，湖南長(zhǎng)沙人，碩士，教授，博士研究生導(dǎo)師，院長(zhǎng)，E-mail:hzqiu@163.com