向清華，黃 偉，李春妮，李春仙，向清玉

（東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523070）

※婦產(chǎn)科護(hù)理

宮腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用一次性宮頸擴(kuò)張棒預(yù)處理的效果觀察

向清華，黃 偉，李春妮，李春仙，向清玉

（東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523070）

目的探討一次性宮頸擴(kuò)張棒在宮腔鏡手術(shù)患者宮頸預(yù)處理的應(yīng)用效果。方法選取宮腔鏡手術(shù)患者311例，根據(jù)患者住院號(hào)進(jìn)行分組，單號(hào)為對(duì)照組（150例），雙號(hào)為觀察組（161例）。對(duì)照組使用米索前列醇粉劑400 μg于術(shù)前4 h放置宮頸及后穹窿進(jìn)行宮頸預(yù)處理，觀察組使用一次性宮頸擴(kuò)張棒于術(shù)前4 h置宮頸管進(jìn)行宮頸預(yù)處理。結(jié)果觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組宮頸軟化擴(kuò)張程度優(yōu)于對(duì)照組，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組宮頸擴(kuò)張時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論一次性宮頸擴(kuò)張棒是安全、有效的宮頸預(yù)處理方式，可縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生，優(yōu)化宮頸軟化擴(kuò)張程度，縮短術(shù)前宮頸擴(kuò)張時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，值得臨床借鑒使用。

宮腔鏡；宮頸；一次性宮頸擴(kuò)張棒；米索前列醇

宮腔鏡手術(shù)是使用內(nèi)窺鏡器械進(jìn)入宮腔完成手術(shù)操作，內(nèi)窺鏡器械外鞘直徑8～10 mm，術(shù)前對(duì)宮頸管進(jìn)行充分軟化擴(kuò)張?zhí)幚恚⒁粋€(gè)10 mm器械通路[1]，是決定手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵[2]。宮頸預(yù)處理的方法有術(shù)前24 h宮頸置藥栓和擴(kuò)張物，但是青光眼、心肝腎疾病、哮喘患者禁忌使用米索前列醇。海藻棒置入宮頸管需12～24 h取出，留置時(shí)間長(zhǎng)存在感染風(fēng)險(xiǎn)、患者舒適度下降等問題。一次性宮頸擴(kuò)張棒適宜有藥物使用禁忌者，置入后0.5～3.0 h宮頸管擴(kuò)張達(dá)手術(shù)要求，能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提升舒適度。我科使用一次性宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行宮頸預(yù)處理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2015年7月在我院住院行宮腔鏡手術(shù)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡17～60歲，符合宮腔鏡手術(shù)指征，常規(guī)完成手術(shù)治療；（2）手術(shù)方式均為全麻下宮腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性或亞急性生殖道感染；（2）宮頸疾病或黏膜下肌瘤或息肉脫入宮頸管致宮頸管擴(kuò)張；（3）宮腔惡性腫瘤；（4）入院時(shí)有陰道出血。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取宮腔鏡手術(shù)患者311例，根據(jù)患者住院號(hào)進(jìn)行分組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組。對(duì)照組150例，年齡（35.4±6.5）歲；體質(zhì)量（55.8±7.7）kg；病程（10.7±1.8）個(gè)月；其中宮腔粘連50例，內(nèi)膜息肉69例，異常出血15例，其他16例；孕次：懷孕0次18例，1～2次53例，≥3次79例；產(chǎn)次：分娩0次50例，1～2次90例，≥3 次 10 例。觀察組 161 例，年齡（36.0±7.6）歲；體質(zhì)量（56.5±7.9）kg；病程（8.5±9.5）個(gè)月；其中宮腔粘連58例，內(nèi)膜息肉68例，異常出血20例，其他15例；孕次：懷孕0次20例，1～2次48例，≥3次93例；產(chǎn)次：分娩0次45例，1～2次100例，≥3次16例。2組患者年齡、病程、疾病種類、孕產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行宮腔鏡手術(shù)前使用米索前列醇進(jìn)行宮頸預(yù)處理，于術(shù)前4 h將米索前列醇片劑400 μg研磨成粉，置無菌注射器內(nèi)備用。協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道后，窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿，將米索前列醇粉末400 μg以噴霧狀覆蓋于宮頸及后穹窿，放置藥物后協(xié)助患者臥床休息30 min。

1.2.2 觀察組 使用一次性宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行宮頸預(yù)處理，操作步驟：囑患者排空膀胱后常規(guī)消毒外陰、陰道，檢查子宮位置、大小和傾曲度。用窺陰器暴露宮頸，消毒陰道和子宮頸。用宮頸鉗固定子宮前唇，保持子宮位置，卵圓鉗夾住婦科棒標(biāo)記線端，順宮頸管方向水平緩慢置入，置入深度略超過宮頸內(nèi)口。協(xié)助患者臥床休息30 min，囑患者在擴(kuò)張棒放置后3 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。取出程序：在手術(shù)前再次消毒并擴(kuò)張陰道，夾住擴(kuò)張器的標(biāo)記線端抽出即可。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 疼痛程度及疼痛持續(xù)時(shí)間 患者宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性擴(kuò)張棒的疼痛程度，用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度：將1條10 cm長(zhǎng)的紙質(zhì)直尺從左到右用豎線標(biāo)識(shí)均分為10等份，每份順序標(biāo)識(shí)0～10數(shù)字，每個(gè)數(shù)字代表其相應(yīng)程度的疼痛評(píng)分。0分評(píng)定為完全無痛，1～3分評(píng)定為輕度疼痛，4～6分評(píng)定為中度疼痛，7～9分評(píng)定為重度疼痛，10分代表患者認(rèn)為最劇烈的疼痛。疼痛持續(xù)時(shí)間即宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性擴(kuò)張棒開始至患者入手術(shù)室止[3]。

1.2.3.2 不良反應(yīng)評(píng)估 患者宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性擴(kuò)張棒開始至患者入手術(shù)室行宮腔鏡手術(shù)前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒顫、發(fā)熱、陰道流血等癥狀，有以上任意1項(xiàng)者。

1.2.3.3 宮頸軟化擴(kuò)張程度 行宮腔鏡手術(shù)前，以金屬擴(kuò)宮棒無阻力通過宮頸內(nèi)口為標(biāo)準(zhǔn)，記錄手術(shù)前無阻力通過的最大宮頸擴(kuò)張器號(hào)數(shù)。宮頸軟化擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）宮頸軟化良好：宮頸彈性豐富，順應(yīng)性好，能用≥7.5號(hào)擴(kuò)張棒無阻力通過宮頸內(nèi)口；（2）宮頸中度軟化：宮頸彈性及順應(yīng)性稍差，≥6.0～7.0號(hào)擴(kuò)張棒可逐漸緩慢通過宮頸內(nèi)口；（3）宮頸軟化差：宮頸彈性及順應(yīng)性差，擴(kuò)張困難或擴(kuò)張后短時(shí)間內(nèi)回縮，需要再次用4.0～5.0號(hào)擴(kuò)張棒重新擴(kuò)張宮頸管。

1.2.3.4 人工流產(chǎn)綜合反應(yīng) 在宮腔鏡手術(shù)過程中，因牽拉、擴(kuò)張刺激宮頸引起迷走神經(jīng)反射所致的綜合癥狀[5]。患者出現(xiàn)3項(xiàng)或3項(xiàng)以上全身反應(yīng)者，（1）全身反應(yīng)：胸悶、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、胸悶不適，甚至出現(xiàn)暈厥和抽搐等癥狀，其中有3項(xiàng)以上表現(xiàn)者。（2）心率≤60次/min或較基礎(chǔ)心率下降≥20次/min，伴全身反應(yīng)中的3項(xiàng)以上者。（3）血壓≤80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或較基礎(chǔ)收縮壓下降≥20 mmHg，伴全身反應(yīng)中的3項(xiàng)以上者。

1.2.3.5 宮頸擴(kuò)張時(shí)間 以術(shù)前探針放入宮頸管開始擴(kuò)宮至內(nèi)窺鏡器械放入宮腔開始手術(shù)為止。

1.2.3.6 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)開始至結(jié)束所用的時(shí)間，由臺(tái)下巡回護(hù)士記錄并統(tǒng)計(jì)手術(shù)所耗時(shí)間。

1.2.3.7 出血量 稱重法計(jì)算出血量[6]，患者宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性宮頸擴(kuò)張棒至術(shù)后24 h的出血量，期間告知患者使用一次性護(hù)理墊，稱重使用過的護(hù)理墊，減去其原本重量，差值即為出血量。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)情況的比較 2組患者疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生少于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)情況的比較

2.2 2組患者宮頸軟化擴(kuò)張程度及人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組宮頸軟化擴(kuò)張程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者宮頸軟化擴(kuò)張程度及人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率的比較（例）

2.3 2組患者宮頸擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及總出血量的比較 觀察組宮頸擴(kuò)張時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 2組患者宮頸擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及出血量的比較

3 討論

3.1 行宮腔鏡手術(shù)患者，采用一次性宮頸擴(kuò)張棒預(yù)處理，可縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率米索前列醇預(yù)處理宮頸常見胃腸道不良反應(yīng)，并呈劑量相關(guān)性，陰道給藥藥物通過陰道黏膜吸收并發(fā)揮作用[7]，藥物直接作用于靶器官，血漿濃度峰值相對(duì)口服給藥低，可以顯著降低胃腸道不良反應(yīng)，提升對(duì)宮頸的擴(kuò)張作用。但米索前列醇藥物對(duì)胃腸道平滑肌有輕度刺激作用[8]，使胃腸蠕動(dòng)增加，所以惡心、嘔吐等不良反應(yīng)仍無法避免。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生少于對(duì)照組（P＜0.05），究其原因，與一次性宮頸擴(kuò)張棒材質(zhì)及宮口擴(kuò)張機(jī)制有關(guān)：（1）一次性宮頸擴(kuò)張棒采用聚乙烯醇海綿材料制成，該材質(zhì)是一種極安全的醫(yī)用高分子有機(jī)物，對(duì)人體無毒副作用，無不良反應(yīng)，具有良好的生物相容性，其水凝膠產(chǎn)品在眼科、傷口敷料和人工關(guān)節(jié)方面均有廣泛應(yīng)用，聚乙烯醇薄膜在人工腎膜、藥用膜方面的運(yùn)用發(fā)展迅速。其安全性從其用于傷口皮膚修復(fù)和眼部滴眼液產(chǎn)品中可證實(shí)，材質(zhì)本身對(duì)胃腸道及宮頸局部無刺激作用。（2）一次性宮頸擴(kuò)張棒置入宮頸后吸收人體自身體液自然膨脹并變?nèi)彳洠瑴p少對(duì)宮頸局部的持續(xù)刺激。（3）1號(hào)一次性宮頸擴(kuò)張棒直徑（3.0±1.0）mm，非妊娠子宮頸管寬度（4.0±1.0）mm[9]，宮頸擴(kuò)張棒直徑較子宮頸管寬度小，宮頸擴(kuò)張棒容易置入且擴(kuò)張宮頸過程創(chuàng)傷小。（4）其結(jié)構(gòu)從女性生理特點(diǎn)和方便手術(shù)操作設(shè)計(jì)，頭端凸形設(shè)計(jì)減少對(duì)宮頸管銳性損傷。因一次性宮頸擴(kuò)張棒材質(zhì)、結(jié)構(gòu)對(duì)宮頸管局部刺激小，避免藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間。

3.2 行宮腔鏡手術(shù)患者，采用一次性宮頸擴(kuò)張棒預(yù)處理，宮頸軟化擴(kuò)張程度較好，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率較低 宮腔鏡手術(shù)前需用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸；手術(shù)過程中內(nèi)窺鏡器械出入宮頸等過程，造成對(duì)宮頸的牽拉、擴(kuò)張等機(jī)械性刺激，而宮頸壓力感受器豐富，會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮而引起一系列綜合癥狀，增加人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率。術(shù)前充分?jǐn)U張宮頸，避免手術(shù)操作對(duì)宮頸的牽拉與急劇擴(kuò)張則可以降低或避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組宮頸軟化擴(kuò)張程度優(yōu)于對(duì)照組，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，一次性宮頸擴(kuò)張棒由具有親水能力的聚乙烯醇海綿壓制而成，是由聚乙烯醇發(fā)泡交聯(lián)形成的具有三維網(wǎng)狀的交聯(lián)聚合物，海綿具有許多孔隙，其直徑可被壓縮至原直徑的1/3，由于聚乙烯醇是親水性分子，易于吸附水分并逐漸膨脹。擴(kuò)張器放置在子宮頸至內(nèi)口處，由于人體自身體液的存在，可使壓縮的聚乙烯醇海綿吸收體液逐漸膨脹，水分被保持在交聯(lián)網(wǎng)絡(luò)中。擴(kuò)張器在液體環(huán)境中放置0.5～3.0 h后，其直徑超過插入前的1～3倍而達(dá)到宮頸預(yù)處理要求。因其軟化擴(kuò)張宮頸效果好，宮頸可以順利擴(kuò)張至內(nèi)窺鏡器械出入所需程度，避免了術(shù)前擴(kuò)張宮頸的機(jī)械性刺激，也減少手術(shù)過程中內(nèi)窺鏡器械出入宮腔時(shí)對(duì)宮頸的反復(fù)牽拉、擴(kuò)張刺激，降低人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生。

3.3 行宮腔鏡手術(shù)患者，采用一次性宮頸擴(kuò)張棒預(yù)處理，縮短宮頸擴(kuò)張時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少陰道出血量 有學(xué)者報(bào)道，米索前列醇預(yù)處理宮頸可引起子宮內(nèi)膜出血樣變，影響術(shù)中對(duì)宮腔疾病的直觀判斷,宮腔鏡下清晰率最低[10]。且藥物擴(kuò)張宮頸的效果有較大的個(gè)體差異，部分患者常需在術(shù)前和術(shù)中機(jī)械性擴(kuò)張宮頸，甚至引起宮頸裂傷和子宮穿孔等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組宮頸擴(kuò)張時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，一次性宮頸擴(kuò)張棒置入宮頸后，子宮頸口與海綿接觸的細(xì)胞水分被海綿吸收而脫水萎縮，避免局部水腫，增加宮頸管空間；一次性宮頸擴(kuò)張棒采用聚乙烯醇材質(zhì)，不會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出血性病變，手術(shù)野清晰；一次性宮頸擴(kuò)張棒對(duì)宮頸軟化擴(kuò)張效果好，內(nèi)窺鏡再次進(jìn)入宮頸時(shí)不需重新擴(kuò)張，減少因內(nèi)膜及宮頸損傷所致出血；聚乙烯醇材質(zhì)在各種外科、整形手術(shù)中作為吸液，有效保護(hù)傷口、清潔手術(shù)視野的醫(yī)用吸血海綿使用，其本身有清潔手術(shù)視野的作用，清晰和清潔的手術(shù)視野可以保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。雖一次性宮頸擴(kuò)張棒費(fèi)用較米索前列醇高，但對(duì)行宮腔鏡手術(shù)患者宮頸預(yù)處理效果較好，不良反應(yīng)少，適合臨床借鑒使用。

[1]徐 艷,鄧 鎖,安 洋,等.宮腔鏡術(shù)前宮頸管預(yù)處理應(yīng)用一次性導(dǎo)尿管的安全性評(píng)估[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,44(5):516-518.

[2]高 霞,岳 艷,張 毅,等.兩種鎮(zhèn)痛方法用于宮腔鏡檢查宮頸預(yù)處理的療效評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥,2013,35(13):2008-2009.DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2013.13.047.

[3]鄧寶貴,全小明,譚彩霞,等.電針刺配合耳穴壓豆治療人工全髖置換患者術(shù)后疼痛效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(6B):58-59.

[4]韓鐵龍,聶文華,劉俊霞.比較不同的物理方法在宮腔鏡電切術(shù)前軟化擴(kuò)張宮頸的作用[J].河北醫(yī)藥,2014,36(12):1850-1851.DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.043.

[5]王海波.米索前列醇應(yīng)用于宮腔鏡檢查預(yù)處理256例效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼保健,2013,13(28):2159-2161.

[6]江麗琴,周 靜,黃偉政.稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法測(cè)定產(chǎn)后出血量比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(1):58-61.

[7]王璦琳.米索前列醇在宮腔鏡檢查80例中的應(yīng)用[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版),2010,30(5):385-386.

[8]李榮霞,劉志霞,李志忠.米索前列醇不同給藥方法在宮腔鏡應(yīng)用前的效果分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(15):38-39.

[9]蔡 妮.間苯三酚用于宮腔鏡術(shù)前宮頸軟化效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,25(9):1354-1355 DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0485.

[10]殷 娜,沈源明,張志華.三種方法應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)前軟化宮頸的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2013,15(8):1091-1093.

[11]王 燕,李亞梅.米索前列備中的應(yīng)用[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版）,2013,9(1):105-106.

[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.049

2016-12-16

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（WSTJJ20121202320 624197511116102）

向清華（1972-），女，廣東東莞人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

向清玉（1972-），女，湖北宜昌人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。