趙芬蘭，蔣永紅

（丹陽市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 丹陽 212300）

降低手術(shù)室術(shù)后患者交接漏項(xiàng)率的品管圈實(shí)踐

趙芬蘭，蔣永紅

（丹陽市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 丹陽 212300）

目的探討品管圈在降低手術(shù)室術(shù)后患者交接漏項(xiàng)率中的應(yīng)用效果。方法成立品管圈，通過品管圈活動步驟，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對手術(shù)患者的術(shù)后交接中存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，并將改進(jìn)前后狀況進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后患者交接的漏項(xiàng)率由品管圈活動前的14.5%降至活動后的2.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。結(jié)論開展品管圈活動對術(shù)后患者的交接進(jìn)行管理改進(jìn)，降低了手術(shù)患者術(shù)后交接的漏項(xiàng)率，增強(qiáng)了護(hù)理人員質(zhì)量管理的能力。

品管圈；手術(shù)患者；術(shù)后交接漏項(xiàng)

品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。手術(shù)患者的交接確認(rèn)是手術(shù)室安全管理的重點(diǎn)，必須嚴(yán)格接送手術(shù)室患者的流程管理[2]。覃麗錦等[3]調(diào)查7 320例手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn) 12.1%術(shù)中患者的護(hù)理問題如引流液量、皮膚情況等沒有記錄，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，難以舉證。我院是一所三級綜合醫(yī)院，共有外科病區(qū)7個，核定外科病床數(shù)600張，年手術(shù)量11 000余例，且由于地理位置的緣故，交通十分發(fā)達(dá)，因此急診手術(shù)量也較大，外科病區(qū)和手術(shù)室的工作量大，對于術(shù)后患者的交接總是存在各種問題，因此為了避免交接不到位而發(fā)生的護(hù)理缺陷及糾紛，手術(shù)室與外科病區(qū)成立了名為“攜手圈”品管圈，旨在完善和優(yōu)化術(shù)后患者的交接流程，明確交接責(zé)任、交接內(nèi)容，使交接的每一個環(huán)節(jié)都有據(jù)可依，有證可查[4]，促使術(shù)后交接核對準(zhǔn)確，交接內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，保證交接質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 成立以“攜手圈”圈名小組，圈員共7名，平均年齡34歲，其中手術(shù)室護(hù)士3名，外科病區(qū)的護(hù)理骨干4名；職稱：主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，經(jīng)過圈員推選，手術(shù)室的1名主管護(hù)師為圈長，負(fù)責(zé)主要的圈隊(duì)工作，手術(shù)室護(hù)士長為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)科室之間的協(xié)調(diào)工作，各圈員負(fù)責(zé)各分管項(xiàng)目的具體實(shí)施。圈名“攜手圈”寓意手術(shù)室和外科病區(qū)手拉手，齊心協(xié)力，解決工作中存在的實(shí)際問題。圈徽中一只手代表手術(shù)室，一只手代表外科病區(qū)，手拉手交錯形成一個心形，代表愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心，紅色代表工作的熱情，并表明把患者放在心里，全心全意為患者服務(wù)。

1.2 主題選定 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴根據(jù)重要性、迫切性、圈能力以及上級政策4個方面進(jìn)行主題評價，全體圈員評估打分，選定“降低術(shù)后患者交接漏項(xiàng)率”為本次活動主題。

1.3 計劃擬定 本次活動時間2014年6—11月，由于圈員均為所在科室骨干，承擔(dān)大量的護(hù)理及培訓(xùn)帶教工作，并且需要輪值夜班，因此除了定期開圈會外，小組還建立了“攜手圈”QQ群，大家及時在QQ群上交流探討，便于工作的開展。運(yùn)用甘特圖制定活動計劃表，并嚴(yán)格按計劃進(jìn)行。

1.4 現(xiàn)況把握 根據(jù)主題目標(biāo)開圈會，采用頭腦風(fēng)暴的方式，自行設(shè)計了查檢表，內(nèi)容包括雙方未執(zhí)行手術(shù)患者身份的有效核對、未交待手術(shù)方式及麻醉方式、未交接術(shù)中特殊情況及特殊用藥、未交接管路情況、未交接受壓部位皮膚、生命體征未交接、帶回物品交接不清等項(xiàng)查檢內(nèi)容，調(diào)查2014年7月26日—8月16日（除去夜班及節(jié)假日）期間術(shù)后患者150例，總查檢項(xiàng)目數(shù)為1 050項(xiàng)，漏項(xiàng)152項(xiàng)，漏項(xiàng)率為14.5%。見表1。將現(xiàn)況調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果用柏拉圖的形式呈現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雙方不能執(zhí)行手術(shù)患者身份的有效核對占31.6%、管路交接不清占23.0%、未對手術(shù)方式及麻醉方式占19.1%、術(shù)中特殊情況未交接占13.8%（分析術(shù)中特殊情況未交接的原因同未對手術(shù)方式及麻醉方式進(jìn)行交接，所以一并討論改善），這4項(xiàng)累計占87.5%，根據(jù)“二八”原則將此作為改善之重點(diǎn)。

表1 2014年7月26日—8月16日手術(shù)室術(shù)后患者交接漏項(xiàng)統(tǒng)計

1.5 制定目標(biāo) 圈會討論分析一致認(rèn)為圈員們有能力改善這些主要問題，但由于是第一次圈活動，故將圈能力定為80.0%，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=14.5%-（14.5%×87.5%×80.0%）=4.3%，因此將預(yù)期目標(biāo)設(shè)為4.3%，降幅70.3%。

1.6 解析 全體圈員討論分析，繪制魚骨圖進(jìn)行解析，從人、物、流程和其他4個方面進(jìn)行分析。（1）人的因素：手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士、病區(qū)責(zé)任護(hù)士、工勤員對交接的重要性認(rèn)識不足，手術(shù)室送術(shù)后患者時沒有及時通知病區(qū)，病區(qū)責(zé)任護(hù)士忙于其他工作沒有及時到位，人力資源不足，培訓(xùn)不到位，缺乏相應(yīng)手術(shù)的知識，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士沒有詳細(xì)翻閱病歷，巡回護(hù)士對交接單沒有完善，護(hù)理文件放置混亂；（2）物的因素：沒有手術(shù)室專用電梯，病區(qū)用物準(zhǔn)備不充分，沒有掛相應(yīng)標(biāo)識牌；（3）流程因素：沒有制定規(guī)范統(tǒng)一的流程，對流程的規(guī)范執(zhí)行督查不夠，考核制度不健全；（4）其他因素：復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)、術(shù)中更改手術(shù)方式或麻醉方式時各種記錄單未做相應(yīng)更改，導(dǎo)致交接單的記錄與實(shí)際不符。解析中原因17條，末端原因31條，剔除一些不可控的因素（如沒有專用電梯屬于硬件設(shè)施問題以及人力資源不足問題等），于8月18—23日調(diào)查30例手術(shù)患者術(shù)后的交接，對末端原因進(jìn)行真因驗(yàn)證，將調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，再次根據(jù)“二八”原則確定影響交接漏項(xiàng)的真因?yàn)椋弘p方對交接認(rèn)識不足，沒有制定規(guī)范的交接流程，護(hù)理文件放置混亂，對交接的培訓(xùn)不到位，并將此作為本次活動改善之重點(diǎn)。

1.7 對策擬定及實(shí)施 根據(jù)5W1H將魚骨圖中的原因羅列出來，全體圈員再次進(jìn)行頭腦風(fēng)暴想對策，對所提出的對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面進(jìn)行評價，最后圈定實(shí)施對策。

1.7.1 組織學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識并加強(qiáng)監(jiān)督和考核首先由護(hù)理部組織，請各外科病區(qū)、手術(shù)室護(hù)士長在晨會上強(qiáng)調(diào)有效核對的重要性，于8月25日、28日、31日及9月3日，4次在科室會議上組織了各種形式的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)說明手術(shù)患者術(shù)后交接的重要性，從思想上重視手術(shù)患者的術(shù)后交接，并加強(qiáng)監(jiān)督和考核。

1.7.2 設(shè)計術(shù)后患者交接清單，明確責(zé)任主體 由手術(shù)室和外科病區(qū)的2名圈員設(shè)計了術(shù)后患者交接清單，并提請大外科護(hù)士長組織討論修改，內(nèi)容包括患者身份信息、手術(shù)方式、手術(shù)體位、麻醉方式、術(shù)中輸液輸血量、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況、特殊用藥、手術(shù)用時、受壓部位皮膚情況、各種引流管、帶回病區(qū)物品等事項(xiàng)，交接人員根據(jù)術(shù)后交接清單逐項(xiàng)交接并簽名，8月25日開始使用交接清單。

1.7.3 規(guī)定各種管路標(biāo)識 以往是病區(qū)護(hù)士在交接時做管路標(biāo)識，9月1日改為由手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時做好管路標(biāo)識，并規(guī)定在交接引流管路時必須由上至下順序交接，這樣避免漏交接，也避免管路交接不清。

1.7.4 規(guī)定手術(shù)患者交接單的放置位置及交接重點(diǎn)9月1日調(diào)整護(hù)理文件的放置順序，規(guī)定將手術(shù)患者的交接單放在病歷第1頁，其后依次是手術(shù)護(hù)理記錄單，手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)單，三方核查單，手術(shù)風(fēng)險評估單。9月1日規(guī)定重大手術(shù)、新手術(shù)或危重手術(shù)患者必須有巡回護(hù)士親自將患者送回病區(qū)或ICU，避免交接不清，導(dǎo)致護(hù)理缺陷或護(hù)理差錯的發(fā)生。

1.7.5 制作規(guī)范的交接流程視頻 9月10日拍攝了術(shù)后患者交接的視頻，大外科組織學(xué)習(xí)討論，建立標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，掛內(nèi)網(wǎng)供大家學(xué)習(xí)，依此為依據(jù)，病區(qū)和手術(shù)室分別設(shè)計了手術(shù)患者交接考核表，由護(hù)士長和科室質(zhì)控員不定期考核，加強(qiáng)督查，并與質(zhì)量考核掛鉤，保持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.8 評價方法 繼續(xù)追蹤品管圈活動開展后手術(shù)患者術(shù)后的交接情況，分析數(shù)據(jù)與活動開展前進(jìn)行比較；根據(jù)公式計算目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%；從品管手法、溝通協(xié)調(diào)、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)掘問題5方面評價圈員的成長情況。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 開展品管圈實(shí)踐活動后手術(shù)室術(shù)后患者交接漏項(xiàng)情況 全部對策實(shí)施后，追蹤了2014年11月1—15日 （除去夜班和節(jié)假日）100例術(shù)后患者的交接，總查檢項(xiàng)目數(shù)700項(xiàng)，交接漏項(xiàng)19項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行患者身份的有效核對、管路交接不清、手術(shù)方式麻醉方式未交接、術(shù)中特殊情況未交接由改善前的4.6%、3.3%、2.8%、2.0%分別降至 1.1%、0.1%、0.5%、0.7%，總漏項(xiàng)率由14.5%降至2.7%，見表2。對活動前后的交接漏項(xiàng)率進(jìn)行比較，χ2=65.903，Plt;0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 2014年11月1—15日手術(shù)室術(shù)后患者交接漏項(xiàng)統(tǒng)計

表3 開展品管圈活動前后手術(shù)室術(shù)后患者交接漏項(xiàng)比較

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化 將本次品管圈活動的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，上報護(hù)理部，形成作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書《規(guī)范術(shù)后患者交接流程的規(guī)定》，文件號DRYBM-HLB-003。

2.3 檢討與改進(jìn) 對本次品管圈活動的十大步驟一一進(jìn)行評價，分析優(yōu)缺點(diǎn)，提出今后努力的方向：在以后的活動中可以考慮其他部門的參與，找出現(xiàn)實(shí)中亟待改善的問題，擬定的對策要切實(shí)可行，最好有量化的指標(biāo)，在對策實(shí)施的過程中要有保障機(jī)制保證對策的有效落實(shí)，許多對策還應(yīng)繼續(xù)作業(yè)，方能保持良好效果。殘留的問題主要有新入科人員對交接認(rèn)識不足，培訓(xùn)沒有及時跟進(jìn)，已經(jīng)重新修訂新入科人員的培訓(xùn)計劃并積極落實(shí)；規(guī)范交接流程后，交接漏項(xiàng)率降低，但發(fā)現(xiàn)交接用時較前延長，在以后的活動中要收集資料進(jìn)行分析，力求縮短交接用時。

3 討論

3.1 實(shí)施品管圈活動降低了術(shù)后患者交接漏項(xiàng)率 患者安全及安全管理是近年來從政府到醫(yī)院各級管理部門尤為關(guān)注的重點(diǎn)及熱點(diǎn)問題，也是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基石[5]。手術(shù)患者規(guī)范交接是保證手術(shù)順利，保證手術(shù)患者安全的前提。落實(shí)患者安全目標(biāo)，必須完善交接流程，有效防止差錯事故的發(fā)生。針對術(shù)后患者交接中存在的問題，本次品管圈采用科學(xué)的方法找出根本的原因是沒有制定規(guī)范統(tǒng)一的交接流程，通過制作規(guī)范的交接流程視頻，掛內(nèi)網(wǎng)供大家參考學(xué)習(xí)，規(guī)范交接雙方的言行，加強(qiáng)對交接雙方的培訓(xùn)，從思想上提高認(rèn)識，制定切實(shí)可行的措施，設(shè)計使用交接清單，按交接清單的順序逐項(xiàng)規(guī)范交接，此交接單的使用有效避免了交接漏項(xiàng)，明確了責(zé)任主體，避免了雙方互相推諉責(zé)任，已在全院推廣使用。規(guī)定各種管路由手術(shù)室即時貼好標(biāo)識，改變原來交接時由手術(shù)室護(hù)士口述、病房護(hù)士粘貼標(biāo)識手忙腳亂，不僅交接時間較長，而且容易出現(xiàn)管路標(biāo)識粘貼錯誤的現(xiàn)象，提高了管路交接的正確率，減少了交接用時，提高了工作效率。原先的護(hù)理文件放置順序沒有統(tǒng)一規(guī)定，隨意性太強(qiáng)，轉(zhuǎn)運(yùn)交接的人員不能在短時間內(nèi)熟悉患者的手術(shù)詳情，規(guī)定手術(shù)患者的交接單放在病歷的首頁，便于轉(zhuǎn)運(yùn)交接人員迅速獲取患者的手術(shù)信息，及時準(zhǔn)確無誤地與病房護(hù)士進(jìn)行交接。重大手術(shù)、新手術(shù)或危重手術(shù)患者由巡回護(hù)士親自將患者送回病區(qū)或ICU，因?yàn)檠不刈o(hù)士最了解手術(shù)患者的詳細(xì)情況，在危重患者交接時能避免交接不清導(dǎo)致不良事件的發(fā)生?？傊敬纹饭苋顒尤〉昧孙@著的成效，推進(jìn)了術(shù)后患者交接的質(zhì)量管理，最后制定了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，減少了護(hù)理糾紛及差錯的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了手術(shù)患者的安全。本次活動的經(jīng)驗(yàn)已在本院其他科室之間的患者交接中推廣使用。

3.2 實(shí)施品管圈活動增強(qiáng)了護(hù)理人員質(zhì)量管理的能力 圈員通過實(shí)施品管圈活動取得了很大的無形成果。在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題中培養(yǎng)了自己的管理能力、思維能力、組織溝通能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，對以后的工作開展提供了經(jīng)驗(yàn)與幫助。由于是第一次開展品管圈活動，圈員對QCC手法的運(yùn)用還不夠熟練，在解析的過程中還缺乏發(fā)現(xiàn)問題的能力，對原因解析的不夠徹底，在以后開展品管圈活動時還要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和運(yùn)用，不斷提高自己運(yùn)用質(zhì)量管理工具來解決問題的能力。

[1]劉庭芳,劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：1-3.

[2]曾 俊,任 輝.實(shí)用手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007：15.

[3]覃麗錦,韋妹愛.手術(shù)病人交接過程中安全隱患的原因分析及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24（7）：615-616.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2009.07.018.

[4]郭 莉,譚 葉,常后禪,等.手術(shù)病人交接評估單的設(shè)計與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19（8B）：76-78.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.12.027.

[5]彭淑華,李庭毅,甄 玲.開展品管圈活動降低臨床護(hù)士更換液體查對缺陷率[J].護(hù)理學(xué)報,2015,22（22）：11-13.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.011.

[本文編輯：江 霞]

R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.024

2016-04-13

趙芬蘭（1976-），女，江蘇丹陽人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，江蘇省手術(shù)室專科護(hù)士。