苑 娜 ，劉春娥 ，于 蕾 ，宋琴芬

（1.大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 大連 116622；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116021）

外科手術(shù)患者參與手術(shù)決策的現(xiàn)狀及影響因素分析

苑 娜1，劉春娥2，于 蕾1，宋琴芬1

（1.大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 大連 116622；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116021）

目的調(diào)查外科手術(shù)患者實(shí)際參與手術(shù)決策的現(xiàn)狀并分析相關(guān)影響因素。方法采用一般資料調(diào)查表、決策參與期待量表、醫(yī)患關(guān)系問卷及患者參與能力量表，對(duì)大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院外科367例術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果患者在實(shí)際手術(shù)決策過程中，主動(dòng)型26例（7.1%）；合作型167例（45.5%）；被動(dòng)型174例（47.4%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，主動(dòng)型患者參與的影響因素為婚姻狀況及職業(yè)；合作型患者參與的影響因素為文化程度及醫(yī)患關(guān)系；被動(dòng)型患者參與的影響因素為醫(yī)療付費(fèi)方式及患者自身參與能力。結(jié)論外科手術(shù)患者實(shí)際參與手術(shù)決策的方式以合作型和被動(dòng)型為主，在臨床工作中為提高患者參與水平，護(hù)理人員應(yīng)以主要影響因素為切入點(diǎn)，從不同視角采取有針對(duì)性措施，增加患者滿意度。

手術(shù)患者；手術(shù)決策；決策意愿；影響因素

患者參與手術(shù)決策的意愿指患者想要以何種方式參與到手術(shù)決策過程[1]，主要包括3種類型，即主動(dòng)型、合作型和被動(dòng)型。有文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，患者參與決策不僅可以增強(qiáng)患者的控制感，提高治療的依從性，還可以緩解醫(yī)患關(guān)系，提高滿意度。因此，提高患者在決策中的地位，讓患者積極參與到?jīng)Q策中來是非常必要的。既往研究表明[5-7]，原發(fā)性肝癌患者、結(jié)直腸癌患者及婦科腫瘤患者實(shí)際參與手術(shù)決策的程度處于中等偏下水平，但目前關(guān)于普通外科手術(shù)患者參與手術(shù)決策的研究報(bào)道較少，且相關(guān)影響因素的研究主要集中在一般資料及疾病相關(guān)因素上，采用特異性量表分析的尚少。本研究旨在了解普通外科手術(shù)患者參與手術(shù)決策的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為進(jìn)一步干預(yù)提供一定的依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣方法，抽取2015年12月—2016年3月在大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院普通外科進(jìn)行手術(shù)的367例術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲及以上；擇期手術(shù)；意識(shí)清楚，有閱讀能力，與調(diào)查人員溝通無障礙；知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；精神疾患或認(rèn)知障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、子女個(gè)數(shù)、是否首次手術(shù)、居住地、住院時(shí)間、科室、月收入等。

1.2.2 患者決策期望量表（Control Preference Scale，CPS） 該量表由Degner等[8]編制而成，最初用于測量患者在醫(yī)療決策中期望參與的角色，后被用于評(píng)估在醫(yī)療決策中實(shí)際參與的角色，經(jīng)考評(píng)有良好的重測信度（r=0.82～0.87）。中文版由徐小琳[9]于2010年翻譯并檢驗(yàn)，量表的Cronbach α系數(shù)為0.856，該量表包括5個(gè)選項(xiàng)：A.我自己來做有關(guān)手術(shù)治療的決定；B.考慮過醫(yī)生的意見后，再由我自己做有關(guān)手術(shù)治療的決定；C.我與醫(yī)生共同決定哪種手術(shù)治療對(duì)我是最好的；D.醫(yī)生做出最后決定，但要認(rèn)真考慮我的意見；E.醫(yī)生來做所有與手術(shù)治療相關(guān)的決定。其中選擇A或B表示其參與方式為主動(dòng)型，選擇C為合作型，選擇D或E為被動(dòng)型。

1.2.3 醫(yī)患關(guān)系問卷 該問卷由Sainio等[10]于2003年編制，馬麗莉等[11]將其翻譯成中文版，其內(nèi)容效度為0.89，Cronbach α系數(shù)為0.94。從患者角度評(píng)估患者與醫(yī)生（9個(gè)條目）、患者與護(hù)士（9個(gè)條目）之間的關(guān)系,共2個(gè)維度18個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，“好”計(jì)1分，“一般”計(jì)2分，“差”計(jì)3分?？偡?4分，＜30分為醫(yī)患關(guān)系差，31～39分為醫(yī)患關(guān)系一般，40～54分為醫(yī)患關(guān)系好[12]。正式調(diào)查前對(duì)40位患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測得量表的總Cronbach α系數(shù)為0.93。

1.2.4 患者參與能力問卷 該問卷由劉琪[13]編制，用于評(píng)估中國情境下患者參與能力現(xiàn)狀，各分量表的Cronbach α系數(shù)均大于0.6。本研究采用該量表評(píng)估患者參與手術(shù)治療過程中所需的本領(lǐng)和技巧，包括信息獲?。?個(gè)條目）、自主決策（6個(gè)條目）、溝通（7個(gè)條目）和情緒管理（12個(gè)條目）4個(gè)維度31個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分?？偡譃?55分，＜93分為患者參與能力低，94～114分為參與能力一般，115～155分為參與能力高[12]。正式試驗(yàn)前對(duì)40位患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測得量表的總Cronbach α系數(shù)為0.920。

1.3 調(diào)查方法 于患者出院前一天或當(dāng)天進(jìn)行調(diào)查，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本次調(diào)查的目的、意義及填寫方法，問卷填寫后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷380份，回收有效問卷367份，有效回收率為96.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，不同特征患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的影響因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 367例患者中，男性199例占54.2%；文化程度以大專及以上居多，184例占50.1%；年齡26～50歲207例，占 56.4%；未婚 265例占 72.2%；公司或企業(yè)員工居多，129例占35.1%；居住地為城市302例，占82.3%；醫(yī)療付費(fèi)方式以醫(yī)保為主305例，占83.1%；住院時(shí)間3～7d 174例，占 47.4%；子女1～3個(gè)232例，占63.2%；月收入3 000～5 000元138例，占37.6%；首次手術(shù)者228例，占62.1%。

2.2 患者實(shí)際參與手術(shù)決策現(xiàn)狀 367例普通外科手術(shù)患者參與手術(shù)決策的方式為，主動(dòng)方式參與者26例，占7.1%，合作方式參與者167例，占45.5%，被動(dòng)方式參與者174例，占47.4%。

2.3 不同特征患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的單因素分析 將患者按不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)患關(guān)系及患者參與能力等分組進(jìn)行實(shí)際參與手術(shù)決策方式的比較，結(jié)果顯示：不同年齡、職業(yè)、文化程度、子女?dāng)?shù)量、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否首次手術(shù)、醫(yī)患關(guān)系及患者參與能力組患者，實(shí)際參與手術(shù)決策方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。 見表 1。

表1 不同特征患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的比較（n=367）

2.4 患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的多因素分析分別以患者參與手術(shù)決策的3種方式為因變量，分別以單因素分析過程中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：職業(yè)為醫(yī)療衛(wèi)生人員、已婚是主動(dòng)型參與手術(shù)決策的影響因素；大專以上學(xué)歷、醫(yī)患關(guān)系差是合作型參與手術(shù)決策的影響因素；付費(fèi)方式為商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)患關(guān)系差及參與能力差是被動(dòng)型參與手術(shù)決策的影響因素。見表2。

表2 患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的Logistic回歸分析（n=367）

3 討論

3.1 患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式主動(dòng)型較少 本研究結(jié)果顯示，普通外科手術(shù)患者在參與手術(shù)決策的實(shí)際過程中，47.4%的患者選擇被動(dòng)型，45.5%的患者選擇合作型，僅有7.1%的患者選擇主動(dòng)型，這一結(jié)論與鄭曉玲等[7]的調(diào)查結(jié)果相似。分析其原因，首先，無論手術(shù)大小對(duì)患者來說都是一種強(qiáng)烈的心理刺激，又由于患者知識(shí)的局限性，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后無法做出正確的評(píng)估，因此大部分患者將決策權(quán)授予醫(yī)生，完全聽從醫(yī)生的安排。其次，醫(yī)患雙方缺乏溝通交流，越是有名望的大醫(yī)院，患者越多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其承載力，因此花費(fèi)在每位患者身上的平均時(shí)間就會(huì)減少，醫(yī)患雙方?jīng)]有足夠的時(shí)間進(jìn)行交流就會(huì)限制患者參與的程度。在我國以家庭為核心的傳統(tǒng)文化影響下，家屬是決策過程中重要的參與者。侯曉婷等[6]對(duì)113例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在決策過程中不期望家屬參與的僅占13.3%。因此，提示醫(yī)護(hù)人員需在有限的時(shí)間內(nèi)通過有效的方法與患者進(jìn)行溝通，評(píng)估患者的家庭支持系統(tǒng)、鼓勵(lì)患者及家屬積極參與到手術(shù)決策過程中。此外，可以通過集體講座、制作相關(guān)宣傳冊(cè)或術(shù)后病友的交流溝通等健康教育手段，提升患者對(duì)治療結(jié)果的認(rèn)知，進(jìn)而積極參與到手術(shù)決策過程中來，做出最優(yōu)選擇。

3.2 患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式的影響因素分析

3.2.1 主動(dòng)型參與手術(shù)決策

3.2.1.1 醫(yī)療衛(wèi)生人員 本研究結(jié)果顯示，職業(yè)為醫(yī)療衛(wèi)生人員的患者傾向于選擇主動(dòng)型決策（P＜0.001）。說明與醫(yī)生社會(huì)地位越接近，患者在手術(shù)決策過程中參與越積極，這與謝錚等[14]的研究結(jié)果一致。究其原因，可能與不同社會(huì)階層的患者與醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)程度不同，對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的了解程度存在差異有關(guān)。對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解越多，越容易與醫(yī)生進(jìn)行平等交流、提出疑問、要求解釋，參與方式更積極。因此，建議針對(duì)不同職業(yè)的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解答患者的疑慮和困惑；醫(yī)院應(yīng)設(shè)立宣傳欄，病房走廊粘貼各科室常見疾病的預(yù)防和治療措施，方便患者獲取更多與自身疾病相關(guān)的知識(shí)，為患者積極參與手術(shù)決策提供幫助。

3.2.1.2 婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況是主動(dòng)型決策患者的影響因素（P＝0.005），未婚患者主動(dòng)型參與手術(shù)決策程度高于已婚患者，這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致。Nota[15]通過結(jié)構(gòu)式訪談及問卷調(diào)查結(jié)果顯示，未婚患者和已婚患者相比，更愿意參與治療決策。究其原因，未婚患者相對(duì)已婚患者來說可能更加獨(dú)立，對(duì)手術(shù)決策的參與性更高。而手術(shù)無論大小對(duì)患者來說都有一定的恐懼，對(duì)已婚患者來說在面臨這種情況時(shí)自身的依賴性增強(qiáng)，樂于將決策權(quán)交予家人，自己專心養(yǎng)病。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要注意評(píng)估患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，尋求患者、家庭、醫(yī)務(wù)人員3者之間的平衡機(jī)制，建立3者共同參與的手術(shù)決策模式，讓患者和家屬都參與到醫(yī)療決策當(dāng)中。

3.2.2 合作型參與手術(shù)決策

3.2.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度主要對(duì)手術(shù)決策中合作型的患者產(chǎn)生影響，文化程度越高，在手術(shù)決策過程中，患者實(shí)際參與程度越高（P＜0.001）。究其原因，可能是患者的文化程度越低，對(duì)醫(yī)學(xué)用語越難理解，自己無法做出正確的判斷，只有將決定權(quán)授予醫(yī)生。文化程度高的患者，相對(duì)于文化程度低的患者有較強(qiáng)的獲取知識(shí)的能力，參與手術(shù)決策的信心更足。張平[16]對(duì)衡陽市的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為受教育程度是造成醫(yī)患雙方溝通交流困難的主要原因。因此，建議醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念，準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)手術(shù)決策的參與意愿，為患者提供足夠的信息同時(shí)注意使用通俗易懂的語言，避免使用過多晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，提高患者參與手術(shù)決策的程度。

3.2.2.2 醫(yī)患關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系主要對(duì)合作型產(chǎn)生影響，醫(yī)患關(guān)系越好患者參與程度越高（P＝0.046），這與馬麗莉等[11]的研究結(jié)果一致。究其原因，良好的醫(yī)患關(guān)系有利于減輕患者的焦慮、恐懼和應(yīng)激反應(yīng)。良好的醫(yī)患關(guān)系有利于實(shí)現(xiàn)積極有效的溝通，有利于醫(yī)患之間信息交流，能更好地實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃和目標(biāo)；此外，良好的醫(yī)患關(guān)系增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，增加患者的治療依從性。因此，建議醫(yī)務(wù)人員可通過舉辦溝通技巧的相關(guān)講座或知識(shí)競賽，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與重要性的意識(shí)，可通過與患者建立微信群，解決患者的問題，這樣不僅調(diào)動(dòng)患者的積極性同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患之間感情，為患者積極參與治療決策提供基礎(chǔ)。

3.2.3 被動(dòng)型參與手術(shù)決策

3.2.3.1 醫(yī)療付費(fèi)方式 由表4可見，醫(yī)療付費(fèi)方式主要對(duì)手術(shù)決策中被動(dòng)型患者產(chǎn)生影響（P＝0.006），這與袁一君等[17]的結(jié)果相似。這一類患者大部分月收入處于中等水平，手術(shù)的高消費(fèi)不僅給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)心理上也承受巨大的壓力，相對(duì)于那些有足夠醫(yī)療保障的患者，自費(fèi)患者以及商業(yè)保險(xiǎn)患者變得更加被動(dòng)。因此，建議醫(yī)護(hù)人員多進(jìn)行換位思考，站在患者角度為患者提供最適合的手術(shù)治療方案，增加與患者交流的機(jī)會(huì)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，讓患者積極參與到手術(shù)決策過程中。

3.2.3.2 患者參與能力 本研究結(jié)果顯示，患者參與能力處于中等水平，Logistic回歸分析顯示患者參與能力越弱越傾向于被動(dòng)決策（P＝0.038）。分析其原因可能是患者參與意識(shí)淡薄，缺乏參與手術(shù)決策和管理的責(zé)任和信心。相反具有較強(qiáng)參與能力的患者，其搜集疾病信息和分析信息的能力較強(qiáng)，能積極主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員交流信息，得到更多與病情相關(guān)的信息，同時(shí)能恰當(dāng)?shù)乜刂谱陨淼那榫w，讓自己參與到手術(shù)決策過程中。因此，要提高患者參與手術(shù)決策的意識(shí)，針對(duì)不同參與能力的患者，采取不同的參與方式，不能一概而論。建議護(hù)理人員可以通過專業(yè)的量表對(duì)患者參與手術(shù)決策的意愿及能力進(jìn)行評(píng)估，為進(jìn)一步提供有針對(duì)性護(hù)理措施提供依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式主要以合作型和被動(dòng)型為主，影響患者參與手術(shù)決策的主要因素是醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)患關(guān)系及患者參與能力。在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于文化程度較低、參與能力較弱的患者應(yīng)給予更多的時(shí)間解釋，對(duì)患者的疑問耐心解答，鼓勵(lì)患者參與到手術(shù)決策的過程中，了解患者的想法，與患者共同商討適合其的最佳治療方案。本研究的不足之處在于研究對(duì)象僅選取1所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本來源有限且缺乏廣泛的代表性；有關(guān)影響患者實(shí)際參與手術(shù)決策水平的因素尚不全面，有待進(jìn)一步完善。

[1]Carman K L,Workman T A.Engaging Patients and Consumers in Research Evidence:Applying the Conceptual Model of Patient and Family Engagement[J].Patient Educ Couns,2016,22(7):5390-5395.DOI：10.1016/j.pec.2016.07.009.

[2]Bot A G,Bossen J K,Herndon J H,et al.Informed Shared Decision-making and Patient Satisfaction[J].Psychosomatics,2014,55(6):586-594.DOI：10.1016/j.psym.2013.12.013.

[3]李春英,張巍巍.國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系研究論文分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(6)：48-51.

[4]Angel S,Frederiksen K N.Challenges in Achieving Patient Participation:A Review of How Patient Participation Is Addressed in Empirical Studies[J].Int J Nurs Stud,2015，52(9)：1525-1538.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2015.04.008.

[5]繆愛云,吳奇云,李 麗,等.原發(fā)性肝癌患者參與治療決策現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(7)：5-9.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.005.

[6]侯曉婷,徐 征,周玉潔,等.結(jié)直腸癌住院患者參與手術(shù)治療決策的現(xiàn)況研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(5)：526-530.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.05.003.

[7]鄭曉玲,魏清風(fēng),李 蕾,等.婦科腫瘤患者參與手術(shù)治療決策的現(xiàn)狀研究[J].護(hù)理管理雜志,2015,15(8)：538-540.

[8]Degner L F,Sloan J A,Venkatesh P.The Control Preferences Scale[J].Can J Nurs Res,1997,29(3):21-43.

[9]徐小琳.患者對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度量表的編制及信效度考評(píng)[D].長沙：中南大學(xué),2010.DOI：10.7666/d.y1718142.

[10]Sainio C,Lauri S.Cancer Patients’Decision-making Regarding Treatment and Nursing Care[J].J Adv Nurs,2003,41(3):250-60.

[11]馬麗莉,何 仲.癌癥病人參與治療、護(hù)理決策的現(xiàn)狀研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(11):10-12.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2005.11.004.

[12]肖水源.《社會(huì)支持評(píng)定量表》的理論基礎(chǔ)與研究應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1994,4(2):98-100.

[13]劉 琪.中國情境下病人參與能力的構(gòu)成及現(xiàn)狀研究[D].長沙：中南大學(xué),2012.

[14]謝 錚,邱澤奇,張拓紅.患者因素如何影響醫(yī)方對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,41(2):141-143.DOI:10.3969/j.issn.1671-167X.2009.02.004

[15]Nota I,Drossaert C H,Taal E,et al.Arthritis Patients’Motives for(not)Wanting to be Involved in Medical Decision-Making and the Factors Thathinder or Promote Patient Involvement[J].Clin Rheumatol,2016,35(5):1225-1235.DOI:10.1007/s10067-014-2820-y.Epub 2014 Nov 14.

[16]張 平.衡陽市醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀及其影響因素研究[D].衡陽：南華大學(xué),2011.

[17]袁一君,吳 燕,顏美瓊.患者參與手術(shù)決策意愿及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(10):23-25.DOI:10.3870/hlxzz.2014.10.023.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

Status Quo of Participation of Surgery Patients in Surgical Decision-making and Its Influence Factors//

YUAN Na1,LIU Chun-e2,YU Lei1,SONG Qin-fen1

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.047

2016-05-17

苑 娜（1991-），女，黑龍江齊齊哈爾人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

劉春娥（1969-），女，遼寧大連人，碩士，副主任護(hù)師。