樊景春，李金娟，靳利梅，慕婷婷，吳建軍，張薇薇

摘要：自案例教學(xué)法問世一百多年以來，其已廣泛應(yīng)用于各個學(xué)科和領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，在迅速發(fā)展過程中，針對醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)應(yīng)用也值得探討和研究。本文主要從案例教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及應(yīng)用，案例教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的課前、課中和課后的實(shí)施過程做了綜述，并總結(jié)案例教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的效果評價及舉例說明其實(shí)施過程。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)生

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）47-0181-04

一、案例教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)簡介

案例教學(xué)法（Case study-based learning，CBL；Case-method teaching，CMT），也稱個案教學(xué)法，是指教師根據(jù)特定的教學(xué)目標(biāo)，選擇適當(dāng)?shù)陌咐鳛榻虒W(xué)材料，通過討論、問答等師生互動的方式，使學(xué)生掌握相關(guān)的概念或理論，并培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題能力的教學(xué)方法[1]。在中國，課堂教學(xué)方式主要是教師講授，但這種“填鴨式”教學(xué)方法在某些方面存在弊端，而案例教學(xué)最大的特點(diǎn)是“以學(xué)生為中心”及“師生互動”，案例教學(xué)應(yīng)用于課堂不僅是教學(xué)方法和教學(xué)模式的革新，還是對傳統(tǒng)教學(xué)理念的革新。在醫(yī)學(xué)課堂中應(yīng)用案例教學(xué)法將“教”與“學(xué)”相結(jié)合，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合[2-3]，通過實(shí)踐證明，該教學(xué)法對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、適用型高等醫(yī)學(xué)人才具有特殊效果，是一種全新的、與時俱進(jìn)的教學(xué)理念[4]。

循證醫(yī)學(xué)（英語：Evidence-based medicine，縮寫為EBM），意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理、治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的期望與價值觀[5]。因此，循證醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)70年代提出以后就得到了迅猛發(fā)展，循證的理念也逐漸由最初的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展到循證衛(wèi)生保健，至今天的循證科學(xué)。由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的一場深刻變革——循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療決策過程中與時俱進(jìn)地采用最新最好的證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐。為了適應(yīng)這種變革，我國醫(yī)學(xué)院校把循證醫(yī)學(xué)逐漸納入教學(xué)訓(xùn)練計(jì)劃中，將循證醫(yī)學(xué)的思想引入醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成良好的自學(xué)自育方式，學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法，培養(yǎng)未來醫(yī)生的創(chuàng)造性思維能力并提高綜合素質(zhì)，才能真正實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。

二、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用案例教學(xué)法的原因

循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，目前處于快速發(fā)展階段，其被稱為“醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想”，其理論和研究方法對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變有極大的促進(jìn)作用。在學(xué)習(xí)本課程之前，學(xué)生學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，但應(yīng)用能力相對較弱，有極大的可塑性，而循證醫(yī)學(xué)提供了研究和應(yīng)用的基礎(chǔ)和方法。由于一般醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式基本為大課講述為主，這種傳統(tǒng)教學(xué)方式具有其優(yōu)勢，但就循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容而言，傳統(tǒng)教學(xué)方式不適合此課程的開展。由于循證醫(yī)學(xué)主要以應(yīng)用為主，教學(xué)過程如果不能與學(xué)生專業(yè)實(shí)踐實(shí)例相結(jié)合，則教學(xué)效果較差。此外，缺乏模擬“實(shí)訓(xùn)”案例教學(xué)，對知識理解和應(yīng)用不夠，會引起理論與實(shí)際脫節(jié)的現(xiàn)象。

案例教學(xué)在理論與實(shí)踐之間搭建了一道橋梁。通過具體的案例討論與分析，達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合[6]。聯(lián)合國教科文組織的調(diào)查報告顯示：案例教學(xué)對學(xué)生分析問題和解決問題能力提高及觀念培養(yǎng)上效果排名第一；在傳授知識和學(xué)生所得知識的留存度上排名第二[7]。國外還有研究表明：使用案例教學(xué)的學(xué)生在道德推理能力和反思性水平上，明顯高于沒有使用案例教學(xué)的學(xué)生[8]。

三、案例教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)中的實(shí)施過程

1870年，哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾（C.C.Langdell）對法學(xué)院進(jìn)行大規(guī)模的改革，提倡使用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。其效果得到認(rèn)可后，案例教學(xué)不斷在其他大學(xué)、學(xué)科和課程中展開應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)院校開展不久，就有學(xué)者把案例教學(xué)運(yùn)用于課堂教學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中，案例式教學(xué)是必須應(yīng)用的教學(xué)方法之一。案例教學(xué)具體實(shí)施過程分為課前準(zhǔn)備（包括教師準(zhǔn)備和案例布置與討論準(zhǔn)備）、課堂討論和總結(jié)評價三個階段。

（一）課前準(zhǔn)備

課前準(zhǔn)備包括教師準(zhǔn)備和學(xué)生準(zhǔn)備，但主要是教師準(zhǔn)備。

1.教師準(zhǔn)備。教師課前準(zhǔn)備大體有三個重要環(huán)節(jié)：有選擇案例、研究案例和制定課堂教學(xué)計(jì)劃[9-10]，需要做四方面的準(zhǔn)備：選擇案例、制作案例、設(shè)計(jì)問題和提供教學(xué)資源。

實(shí)踐表明，案例教學(xué)的教學(xué)效果與案例選擇是否恰當(dāng)有很大關(guān)系，教師根據(jù)教授課程的教學(xué)目的挑選案例?？偟膩碚f，一個好的教學(xué)案例必須具備以下特點(diǎn)：目標(biāo)明確、主題突出、客觀真實(shí)、難易適中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)案例在選擇時主要考慮案例是否具有教學(xué)價值、代表性如何和難易程度，案例應(yīng)涉及公共預(yù)防、醫(yī)療管理、臨床病因、診斷、治療和預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容[11]。

案例教學(xué)以培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)為主要目的。每個教學(xué)案例要有鮮明的主題，指引學(xué)生學(xué)習(xí)哪些知識，培養(yǎng)哪些能力和態(tài)度，啟發(fā)臨床工作中如何知常達(dá)變等。教學(xué)案例盡量選擇臨床實(shí)例，教師可以利用自己的臨床工作經(jīng)歷收集案例，也可以通過查找文獻(xiàn)或網(wǎng)上查尋獲得典型案例，逐漸建立教學(xué)案例庫。在循證醫(yī)學(xué)中，選擇的案例不一定是臨床病例，也不一定是經(jīng)典正確標(biāo)準(zhǔn)案例，也應(yīng)納入一些應(yīng)用錯誤設(shè)計(jì)或分析的典型案例。案例能激發(fā)學(xué)生的興趣，有利于學(xué)生進(jìn)入案例情境中并能加深學(xué)生對相關(guān)概念的理解。另外教學(xué)案例要有一定的綜合性，注意引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行縱向、橫向知識聯(lián)系，能夠較為全面地反映理論課的學(xué)習(xí)內(nèi)容。例如，臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)外科基礎(chǔ)知識、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法、科研設(shè)計(jì)方法學(xué)等相關(guān)學(xué)科，還有當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)尊重病人選擇和意愿的倫理學(xué)問題等。選擇了恰當(dāng)?shù)陌咐螅處熢谏险n前要精通案例材料，并進(jìn)行案例制作。

為了充分利用有限的教學(xué)時間，教師必須制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，進(jìn)行問題設(shè)計(jì)。教師首先在腦海中想象案例討論如何進(jìn)行，然后預(yù)測在案例教學(xué)過程中學(xué)生可能的反應(yīng)以及自己的應(yīng)對方案。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)制定教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn)，制定相應(yīng)的課堂教學(xué)計(jì)劃，為學(xué)生提供教學(xué)資源，如臨床指南、共識、課外參考書（教材、專著，涉及的章節(jié)）、期刊文獻(xiàn)目錄、重要的專業(yè)網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫等。

2.學(xué)生準(zhǔn)備（案例布置與討論準(zhǔn)備）。教師實(shí)施案例教學(xué)時，一定要提高學(xué)生的參與主動性，因此學(xué)生的課前準(zhǔn)備也是案例教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)。在舉行課堂討論前1—3周左右通過課堂、發(fā)放文字材料、網(wǎng)絡(luò)發(fā)布等形式，向?qū)W生發(fā)放選擇的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)案例。學(xué)生閱讀案例并整理案例中的信息，找出重要信息、關(guān)鍵數(shù)據(jù)及信息之間的聯(lián)系，得出主要觀點(diǎn)，為接下來的小組討論做好準(zhǔn)備。然后，學(xué)生從決策者的角度看待問題，找出關(guān)鍵問題所在，并選擇相應(yīng)的分析方法，得出策略性的建議和解決問題的行動方案。學(xué)生在課前分組進(jìn)行3—5人的小組討論，相互辯論，相互啟發(fā)，進(jìn)行思維撞擊，加深對案例的理解，做好課堂案例教學(xué)的準(zhǔn)備。在閱讀討論之后要撰寫案例分析報告。一般來說，案例分析報告要涉及：找出案例癥結(jié)、問題鑒定、提出行動方案，最終根據(jù)案例的性質(zhì)以及個人的風(fēng)格撰寫案例分析報告。

（二）課堂討論

1.介紹案例。案例介紹是案例教學(xué)的引入階段，一般由主持人（教師/學(xué)生）介紹完案例后引入課堂討論階段。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，一般都由教師自己選擇編制案例進(jìn)行教學(xué)。在介紹案例時，教師可以介紹選擇此案例的原因和自己對案例的思考等，介紹案例的主要目的是引起學(xué)生的興趣，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)。

2.課堂討論。課堂討論是案例教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是案例教學(xué)區(qū)別于其他教學(xué)方式的最大特點(diǎn)。在案例教學(xué)課堂上，理論教學(xué)的實(shí)驗(yàn)證明：高級思維活動是通過討論發(fā)動起來的[12]。教師或?qū)W生首先概括案例內(nèi)容，然后由學(xué)生展開討論。在案例教學(xué)中，學(xué)生是課堂的絕對主角，學(xué)生的發(fā)言時間占總課堂時間的80%以上，盡可能讓學(xué)生提出自己的看法讓盡量多的同學(xué)發(fā)言。教師一般不對學(xué)生的發(fā)言做評價，不急于給出答案，以免影響學(xué)生分析問題的積極性。教師辨析發(fā)生問題的根本原因，權(quán)衡各種互相制約因素，比較各種不同的方案[13]。

（三）總結(jié)評價

在學(xué)生討論后課堂結(jié)束前，教師要?dú)w納和梳理學(xué)生的不同觀點(diǎn)，就學(xué)生的發(fā)言情況和討論過程中存在的問題做點(diǎn)評和總結(jié)，加深學(xué)生對案例的認(rèn)識。歸納起來，總結(jié)主要包括以下幾個方面：對案例教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行概括，對形成共識的某些觀點(diǎn)進(jìn)行歸納；交代案例的真實(shí)處理情況或結(jié)局，給出該案例蘊(yùn)含的道理；對學(xué)生參與討論情況進(jìn)行點(diǎn)評；對未解決的問題進(jìn)行啟發(fā)，但不提供標(biāo)準(zhǔn)答案。

1.課后鞏固。課后鞏固和教學(xué)評價是案例教學(xué)實(shí)施的最后一個環(huán)節(jié)，目的是為了鞏固課堂教學(xué)成果。其中最重要的是撰寫案例分析報告，這是課堂案例討論的延續(xù)，是在全班討論結(jié)束之后，由學(xué)生獨(dú)立完成的。學(xué)生結(jié)束課堂案例討論之后，進(jìn)一步深入分析研究案例，最后以案例分析報告的書面形式上交給教師。案例分析報告的結(jié)構(gòu)可以根據(jù)案例的性質(zhì)以及個人見解的不同而有所不同。其次是問題鑒定，問題鑒定即從案例里找出必須解決或應(yīng)采取行動的問題。這類問題可分為短期和長期兩種，依其緊急性確定采取行動的先后。最后是提出行動方案，這是案例分析報告的重要環(huán)節(jié)。

2.案例教學(xué)評價。案例教學(xué)屬過程性評價，重視對過程中的評價。案例教學(xué)評價包括教師評價和學(xué)生評價。評價內(nèi)容包括態(tài)度、能力、方法、結(jié)果、貢獻(xiàn)、收獲等。在評價中分別設(shè)計(jì)評價量表：學(xué)生評價量表（師對生）、教師評價量表（生對師）、小組學(xué)生自評與互評。老師對學(xué)生的評價可以從能力提高（46%）、學(xué)習(xí)態(tài)度（22%）和合作情況（24%）三方面進(jìn)行評價，學(xué)生對老師的評價可以從案例教學(xué)目標(biāo)、組織方式、對不同學(xué)科知識綜合運(yùn)用、對課程的理解、激勵學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和積極性、引導(dǎo)學(xué)生邏輯思考與判斷性思維能力、教師態(tài)度、鼓勵學(xué)生參與度、培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)情感、溝通合作能力培養(yǎng)和教師的案例教學(xué)的控制力方面進(jìn)行評價。評價結(jié)果可反映案例選擇是否恰當(dāng)、教師和學(xué)生的準(zhǔn)備是否充裕、教學(xué)效果等。

四、案例教學(xué)法應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)的效果

案例教學(xué)的最大特點(diǎn)是促進(jìn)學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力，使其能夠理論聯(lián)系實(shí)際，并提升學(xué)生表達(dá)能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，強(qiáng)化競爭意識。因此，案例教學(xué)是貫徹循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要形式之一。案例教學(xué)對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、創(chuàng)新能力和實(shí)踐都具有積極作用[14-15]。

循證醫(yī)學(xué)對不同專業(yè)有不同要求，例如臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)等專業(yè)主要為了到達(dá)使用證據(jù)的目的，而預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生不僅要能夠有效使用證據(jù)，更應(yīng)該學(xué)會制作證據(jù)并進(jìn)行證據(jù)評價。在教學(xué)過程中，教師根據(jù)專業(yè)和教學(xué)目的及要求有重點(diǎn)地選擇恰當(dāng)?shù)陌咐龑虒W(xué)效果有重要意義。

五、教學(xué)案例舉例

1962年美國明尼蘇達(dá)大學(xué)的Wagensteen教授通過動物實(shí)驗(yàn)得到胃冰凍在-10℃—-5℃時可減少胃酸分泌[16]，相當(dāng)于胃切除術(shù)，并在倫敦皇家外科醫(yī)師學(xué)院發(fā)表了胃冰凍治療消化性潰瘍的新療法演講，在美國醫(yī)學(xué)年會上做了較詳細(xì)的初步報告。由于胃冰凍法做起來比較簡單又似乎很起作用，于是全世界各國很多大醫(yī)院都添置了冷卻液循環(huán)流動的胃冰凍機(jī)。一年半之后，Wagensteen小組提出了中期隨訪報告。他們的結(jié)論是在841名病人中沒有一例死亡，但是由冰凍引起7%的病人發(fā)生胃出血或激發(fā)胃潰瘍。在早期病例中，有70%癥狀消失，但能保持療效達(dá)一年以上這僅有50%。

美國的五家醫(yī)院在1963—1969年進(jìn)一步對上述手術(shù)方式進(jìn)行研究，得出如下結(jié)論：冰凍治療對十二指腸潰瘍無效。而且，經(jīng)冰凍治療的病人有一個受損的胃，而胃受損失會影響人的健康和壽命。

在案例討論中，應(yīng)該從四方面考慮：一是每一個人都該愛惜自己的健康和生命，應(yīng)該謹(jǐn)慎求醫(yī)，不能盲目相信；二是事件影響范圍主要是全世界著名醫(yī)院，在實(shí)效沒有證實(shí)的情況下迅速開展的原因在于市場操作，當(dāng)然市場操作具有正負(fù)雙重作用，但對醫(yī)學(xué)而言，其負(fù)面作用就是對健康和生命的威脅；三是西醫(yī)醫(yī)學(xué)的整理思想是“病灶感染論”，認(rèn)為通過用手術(shù)去除病灶就會使疾病痊愈，因此人們生病后一般會尋找病灶盡快手術(shù)，但這是個陷阱；四是即使已宣布這種治療方法無效，已經(jīng)實(shí)施這種方法的專家還會繼續(xù)使用，一旦一種錯誤的療法被提出后，市場會有一個龐大的宣傳運(yùn)作系統(tǒng)在運(yùn)轉(zhuǎn)，慣性使其一時停不下來。

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