陳書　魏高文　鄧思思　朱旭

摘 要 循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EMB）是近年來興起的一門交叉學(xué)科，其核心思想是任何臨床決策都應(yīng)當(dāng)建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上。本門課程的開設(shè)對(duì)于學(xué)生的辯證思維的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的評(píng)價(jià)與運(yùn)用等能力的提高效果顯著。本文從開課的必要性、課程設(shè)置時(shí)間及課時(shí)量、教學(xué)過程及考核等幾個(gè)方面談?wù)勓C醫(yī)學(xué)在中醫(yī)專業(yè)本科生教學(xué)過程中的體會(huì)及思考，以期為后期教學(xué)改革提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐 教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2017.10.021

Abstract Evidence Based Medicine （EMB） is an interdisciplinary subject emerging in recent years. Its core idea is that any clinical decision should be based on the best evidence. The establishment of this course has obvious effect on the cultivation of critical thinking， the use of medical information and the ability to evaluate the evaluation ability. This article discusses the experience and thinking of undergraduates' teaching process in the aspects of the necessity of course， the time and the amount of course， the teaching process and the examination， so as to provide the basis for the teaching reform of Traditional Chinese Medicine students.

Keywords Evidence Based Medicine； Evidence Based Medicine Practice； teaching reform

循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐形式，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。[1]其核心思想是須在當(dāng)前最佳的證據(jù)基礎(chǔ)上建立并且制定全面的臨床相關(guān)實(shí)踐的決策，在這個(gè)過程中，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨床證據(jù)結(jié)合患者的實(shí)際情況和意愿三個(gè)方面有機(jī)地結(jié)合起來。雖然這個(gè)學(xué)科興起至今不過二十余年，但以其對(duì)問題科學(xué)辯證的思考方式、多學(xué)科融合和跨地域合作的實(shí)踐模式，使其在短時(shí)間內(nèi)迅速滲透到150多個(gè)國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育各個(gè)方面，為臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，提高醫(yī)療質(zhì)量做出了巨大的貢獻(xiàn)[2， 3]。因此循證醫(yī)學(xué)被《英國醫(yī)學(xué)雜志》評(píng)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。

由于循證醫(yī)學(xué)屬于舶來品，國外對(duì)于循證醫(yī)學(xué)教育起步較早，如美國超過20%的大學(xué)在2000年以前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國家在不同層次醫(yī)學(xué)生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學(xué)。在我國中醫(yī)領(lǐng)域最早接受臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的是四川大學(xué)華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學(xué)。我校在中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程時(shí)間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結(jié)如下，希望為中醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考依據(jù)。

1 開課的必要性

中醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年歷史，具有獨(dú)特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻(xiàn)，但中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問題。循證醫(yī)學(xué)屬于臨床實(shí)踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)充分掌握當(dāng)前所能獲得的最佳科學(xué)證據(jù)，任何決策均建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法被廣大醫(yī)務(wù)工作者及國家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關(guān)指南、國家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)方法。

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對(duì)中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動(dòng)中醫(yī)藥走出國門被更多人認(rèn)可，加快國際化和現(xiàn)代化的進(jìn)程，促進(jìn)中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)領(lǐng)域的臨床、科研人員逐步認(rèn)識(shí)到用科學(xué)的方法對(duì)臨床問題進(jìn)行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學(xué)有著獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此在中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內(nèi)容。在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行循證研究應(yīng)在其基本理論框架內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)借鑒現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法。對(duì)中藥評(píng)價(jià)不能忽視中醫(yī)藥的特點(diǎn)，有效性評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)中藥的功能主治選擇目標(biāo)病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結(jié)合的評(píng)價(jià)，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國際認(rèn)可，有利于國際接軌。[5， 6]循證醫(yī)學(xué)能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認(rèn)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中真正有價(jià)值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區(qū)所接受，得到更好的繼承與發(fā)展，因此對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，走上臨床前學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)是十分必要的。

2 課程設(shè)置時(shí)間及課時(shí)量

我校于2016年下半年將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級(jí)本科生的課程體系當(dāng)中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學(xué)時(shí)，共8周16學(xué)時(shí)。目前不同的學(xué)者針對(duì)課程設(shè)置時(shí)間意見不一，主要有4個(gè)時(shí)間段：低年級(jí)、實(shí)習(xí)前一學(xué)期、實(shí)習(xí)期間和實(shí)習(xí)后段。[7-9]雖然有作者認(rèn)為在低年級(jí)學(xué)生中介紹循證醫(yī)學(xué)原則上可以鼓勵(lì)學(xué)生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)所進(jìn)行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。[10]但筆者認(rèn)為中國低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生課程任務(wù)較重，除了要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，還需要學(xué)習(xí)很多公共必修課，使得學(xué)生可以用于實(shí)踐的時(shí)間很少。而循證醫(yī)學(xué)這門課本身注重的是實(shí)踐，因此在實(shí)習(xí)前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，可以促進(jìn)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)常運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，閱讀科學(xué)期刊頻率也會(huì)大為增加。而且這個(gè)階段的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)的同學(xué)對(duì)循證醫(yī)學(xué)部分相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的理解明顯比沒有學(xué)習(xí)過流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的班級(jí)的同學(xué)課堂反映好。[7]endprint

3 教學(xué)過程及考核

由于本門課程課時(shí)量較少，因此針對(duì)中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學(xué)旨在讓其了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維模式。因此為中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生編訂的教學(xué)計(jì)劃中教學(xué)內(nèi)容主要有：循證醫(yī)學(xué)基本概念、提出臨床問題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學(xué)方法而言，國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)常采用方法有講授法、以問題為基礎(chǔ)的小組討論、小組學(xué)習(xí)、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時(shí)限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時(shí)老師“一言堂”，學(xué)生“一聽而過，聽完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結(jié)合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學(xué)生介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學(xué)生見習(xí)中感興趣的研究課題做具體案例，結(jié)合所學(xué)習(xí)的臨床知識(shí)來進(jìn)一步鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟“提問-索證-評(píng)證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學(xué)生先閱讀和討論，最后老師指導(dǎo)的形式，特殊問題課后單獨(dú)指導(dǎo)，從而幫助同學(xué)們掌握和鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)辯證的思維，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)和要求。

目前，考慮到該門課程學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在于實(shí)踐，因此我校對(duì)該門課程的考試方式主要采用報(bào)告考核的形式，4～8位同學(xué)組成一個(gè)小組，選取見習(xí)過程當(dāng)中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評(píng)證-用證”的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并將實(shí)踐過程及收獲整理成報(bào)告的形式上交。由于我校實(shí)際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補(bǔ)充了學(xué)生“實(shí)踐”的不足。

總體來說，我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)目前受師資力量、實(shí)習(xí)醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學(xué)的方法與中醫(yī)理論體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合開展教學(xué)工作還需要更多的院校、教學(xué)醫(yī)院、教師和學(xué)生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結(jié)和完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 王泓午.循證醫(yī)學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[2] SACKETT D L.Evidence‐based medicine[M].Wiley OnlineLibrary，2000.

[3] 李幼平，李靜，孫鑫，等.循證醫(yī)學(xué)在中國的起源與發(fā)展：獻(xiàn)給中國循證醫(yī)學(xué)20周年[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016.16（1）：2-6.

[4] 張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001.15（5）：225-7.

[5] 李廷謙，劉雪梅，張鳴明.中文期刊發(fā)表的中醫(yī)藥系統(tǒng)/ Meta分析現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007.7（3）：180-8.

[6] 李幼平，吳泰相，劉關(guān)鍵，等.中國循證醫(yī)學(xué)中心促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的策略[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007.7（3）：159-61.

[7] 邱紅燕.醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)及思考[J].教育教學(xué)論壇，2015（9）：194-5.

[8] 王琰.關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的探討[J].中國科技信息，2012（5）：139.

[9] 黃鵬，李譞超，陳寶，等.南昌某高校不同層次醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、需求和評(píng)價(jià)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013.31：117-9.

[10] SRINIVASAN M，WEINER M，BREITFELD P P， et al.Early introduction of an evidence-based medicine course to preclinical medical students[J].Journal of general internal medicine，2002.17（1）：58-65.

[11] 高鈺琳，陸愛平.國外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究進(jìn)展[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（9）：16-7.endprint