陳曲敏+廖瑞哲+董源洪

【摘要】 目的：觀察下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，并篩選和分析導(dǎo)致肺部感染的危險因素，降低肺部感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年1-12月接受下肢骨科手術(shù)患者626例，統(tǒng)計肺部感染發(fā)生率，對年齡、性別、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、麻醉方式、麻醉持續(xù)時間、術(shù)后有無鎮(zhèn)痛、是否急診手術(shù)、是否預(yù)防性使用抗菌藥物等因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：626例患者中發(fā)生肺部感染28例，肺部感染率為4.47%；Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡>65歲、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、氣管插管全身麻醉、麻醉時間>2 h、未預(yù)防使用抗菌藥物、急診手術(shù)等是肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：下肢骨科手術(shù)后肺部感染與多種因素有關(guān)，合理的麻醉方式、縮短麻醉時間、避免急診手術(shù)及合理預(yù)防性使用抗菌藥物等，可以進一步降低肺部感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 下肢骨科手術(shù)； 肺部感染； 危險因素； 麻醉方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.012 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0022-02

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，麻醉在骨科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用，但患者麻醉效果受到手術(shù)前后、人體內(nèi)外多種因素的影響而常見多種并發(fā)癥類型，對患者手術(shù)效果及快速康復(fù)造成不利影響。肺部感染是麻醉患者術(shù)后極為常見的一種并發(fā)癥類型，本文將回顧性分析2015年1-12月在筆者所在醫(yī)院接受骨科下肢手術(shù)患者626例的臨床資料，以期篩選和分析導(dǎo)致肺部感染的危險因素，降低肺部感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1-12月于筆者所在醫(yī)院住院并接受骨科下肢手術(shù)的患者626例，入院時均無肺部感染，其中男343例，女283例，年齡29～82歲，平均（55.2±12.1）歲，>65歲387例，≤65歲239例。

1.2 研究方法

本次研究將以回顧性研究為研究方法，使用統(tǒng)一制作的研究表格統(tǒng)籌整理患者的臨床資料，結(jié)合患者實際情況分析各項研究指標(biāo)的變化情況，具體內(nèi)容包括患者的性別、年齡、抽煙習(xí)慣、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、麻醉方式、麻醉持續(xù)時間、術(shù)后有無鎮(zhèn)痛、是否急診手術(shù)、有無使用過預(yù)防性抗菌藥物等。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）患者表現(xiàn)出明顯的咳嗽、痰液粘稠、肺部濕啰音等臨床癥狀，同時伴隨有下列任意一項并發(fā)癥狀類型：①患者體溫檢測結(jié)果>38 ℃；②患者實驗室檢測結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)出現(xiàn)明顯異常，或增高或降低；③患者胸部X線檢測結(jié)果顯示出現(xiàn)明顯炎性癥狀。（2）患者在原有慢性氣道疾病的情況下并發(fā)急性感染癥狀，同時檢測結(jié)果顯示存在病原學(xué)結(jié)果異常、胸部X線異?；蛘咧苯映霈F(xiàn)新的病變等。患者出現(xiàn)（1）、（2）中任意一項癥狀即確診為肺部感染，病原菌檢測結(jié)果呈陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究中使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率

本次研究結(jié)果中626例患者共存在肺部感染28例，發(fā)病率4.47%。

2.2 肺部感染相關(guān)因素

單因素分析結(jié)果顯示，影響肺部感染的因素有年齡>65歲、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、氣管插管全身麻醉、麻醉時間>2 h、未預(yù)防使用抗菌藥物、急診手術(shù)（P<0.05），見表1。

2.3 肺部感染相關(guān)因素的Logistic回歸分析

肺部感染的獨立危險因素有年齡>65歲、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、行氣管插管全身麻醉、麻醉時間>2h、急診手術(shù)、未預(yù)防性使用抗菌藥物（P<0.05），見表2。

3 討論

當(dāng)前我國已經(jīng)逐漸步入老齡化社會，老年患者已經(jīng)成為骨科手術(shù)中的常見患者，雖然當(dāng)前骨科手術(shù)的技術(shù)、儀器、服務(wù)等均處于不斷發(fā)展進步的進程中，也有越來越多的骨折患者采用外科手術(shù)治療，但由此帶來的術(shù)后肺部感染仍是術(shù)后重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)[1-2]報道，術(shù)后肺部感染有多種危險因素。本次研究結(jié)果中626例骨科手術(shù)患者中共出現(xiàn)肺部感染者28例、發(fā)病率4.47%，同時經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，骨科手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的危險影響因素則包括其年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、氣管插管操作、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)類型、抗生素用藥等。在上述影響因素中，年齡一項被認(rèn)為是老年手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的重要危險因素，主要原因在于老年患者本身呼吸道結(jié)構(gòu)、功能不斷衰退，在手術(shù)過程中很容易出現(xiàn)進一步的機械性損傷，最終導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)免疫功能下降而出現(xiàn)易感染的現(xiàn)象；呼吸系統(tǒng)病史則指的是患者以往存在的慢性阻塞性肺疾病等疾病類型，上述疾病很容易對患者氣管等組織的正常結(jié)構(gòu)、功能造成不利影響并產(chǎn)生各項后遺癥[3]，對患者換氣功能造成不利影響而較易出現(xiàn)肺部感染；而氣管插管輔助全身麻醉作為當(dāng)前臨床外科手術(shù)中最為常見的一種麻醉方式類型，同樣是造成患者肺部感染的一項重要因素。其原因在于氣管插管全麻過程中將對患者呼吸道結(jié)構(gòu)直接聯(lián)通外界，這種情況下手術(shù)患者的鼻腔、口腔等呼吸系統(tǒng)組織，其本身作為阻擋細(xì)菌首要防線的作用受到嚴(yán)重影響，原有的濕化、加溫、防御等功能均出現(xiàn)不同程度的衰弱。其次，骨科手術(shù)患者行氣管插管時，導(dǎo)管會將口腔中的細(xì)菌帶入下呼吸道，全麻下賁門括約肌會發(fā)生松弛，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流，消化道內(nèi)的細(xì)菌容易進入咽部，繼而進入下呼吸道；最后，骨科手術(shù)患者在氣管插管過程將由于受到儀器操作的影響，而對患者呼吸道黏膜產(chǎn)生機械性損傷、影響纖毛功能、咳嗽反射降低，無法將痰液排出，長期定植即隨分泌物進入下呼吸道，引起肺部感染[4-5]。在這種情況下，患者麻醉時間越長則其呼吸道對外界開放時間就越長，并且麻醉藥物對呼吸道纖毛運動的抑制作用越強，由此造成患者肺部感染的概率也就越大，因此麻醉時間 也是骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的一項重要危險因素。本組研究提示骨科下肢手術(shù)時間超過2 h增加肺部感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。急診手術(shù)亦是肺部感染的危險因素之一，這與急診患者病情危重、治療倉促、術(shù)前評估不充分等有關(guān)[6]。本組資料分析發(fā)現(xiàn)預(yù)防使用抗菌藥物的OR值小于1，說明預(yù)防使用抗菌藥物能降低肺部感染發(fā)生率，但臨床過程中應(yīng)掌握預(yù)防性使用抗菌藥物的指征，其選擇原則應(yīng)以預(yù)防為目的，并根據(jù)醫(yī)院感染機構(gòu)對醫(yī)院常見菌群的監(jiān)測結(jié)果而定，優(yōu)先選用療效確切、安全、使用方便和價格低廉的抗菌藥物，并正確掌握預(yù)防性使用抗菌藥物的時機、療程、劑量等[7-9]。本組資料也顯示，糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病并不是術(shù)后肺部感染的獨立危險因素，與陳曉梅等[10]的報道不符，考慮與圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖、糾正心功能不全及術(shù)后嚴(yán)格控制液體輸入總量及速度等有關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛、吸煙等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），主要分析如下：骨科下肢手術(shù)與胸腹部手術(shù)不同，其術(shù)后疼痛對呼吸功能影響較小；而人群吸煙率高可能是差異無統(tǒng)計學(xué)意義的因素之一，有待進一步探討。endprint

綜上所述，下肢骨科手術(shù)后引起肺部感染是多因素的，臨床工作中應(yīng)對上述危險因素進行干預(yù)，如采用非氣管插管全身麻醉、縮短麻醉手術(shù)時間、避免急診手術(shù)以及正確掌握預(yù)防性使用抗菌藥物的指征等，從而減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

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