許金發(fā)+莊義杰+鄭雁旋

[摘要]目的 比較小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血臨床效果。方法 選取2013年3月～2016年3月在我院收治的高血壓腦出血患者90例作為研究對象，將其隨機分為對照組、研究組，各45例，分別采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術和小骨窗開顱術治療。比較兩組患者的切口長度、術中出血量、術后切口腦脊液漏、手術時間、平均住院天數以及術后并發(fā)癥發(fā)生率等術后指標。結果 研究組患者的切口長度、手術時間及平均住院天數均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者的術中出血量明顯少于對照組（P<0.05）。研究組的總有效率為91.11%，顯著高于對照組的71.11%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，明顯低于對照組的42.22 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 小骨窗開顱手術和傳統(tǒng)大骨瓣開顱術均能有效治療高血壓腦出血，但相對于大骨瓣開顱術，小骨窗開顱術具有較好的臨床療效，其創(chuàng)傷小、手術時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率及致死率較低，安全可靠。

[關鍵詞]小骨窗開顱術；大骨瓣開顱術；高血壓腦出血；臨床效果

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0073-03

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of small bone window craniotomy and large bone flap craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 90 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted into our hospital from March 2013 to March 2016 were selected as the study subjects.The patients were randomly divided into the control group and the study group，and there were 45 cases in each group and they were respectively given traditional large bone flap craniotomy and small bone window craniotomy.The incision length，intraoperative blood loss，postoperative cerebrospinal fluid leakage，operation time，average length of hospital stay and the incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups.Results The incision length，operation time and average length of stay in the study group were significantly shorter than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The intraoperative blood loss in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The total clinical effective rate in the study group was 91.11%，which was significantly higher than that of 71.11% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of total complications was 15.56%， which was significantly better than the control group （42.22 %），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Small bone window craniotomy and traditional large bone flap craniotomy can both effectively treat the hypertensive intracerebral hemorrhage，but compared with large bone flap craniotomy，small bone window craniotomy has a good clinical efficacy.The trauma is small，the operation time is short，the incidence of postoperative complications and mortality are low，and it is safe and reliable.

[Key words]Small bone window craniotomy；Large bone flap craniotomy；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Clinical effectendprint

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HCH）是神經科常見的急危重癥，主要臨床特征有發(fā)病突然、病情發(fā)展迅速、致殘率高及病死率高[1]。HCH屬于危險度很高的一類急性腦血管疾病，且死亡患者約為全部腦卒中的10%～30% ，故盡早清除顱內血腫，采取有效的干預方法是必要的，不僅能加快患者術后恢復速度，而且能減輕其病殘度，提高其生存質量[2]。近年來，隨著外科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，臨床上逐漸廣泛采用微創(chuàng)手術，而HCH的治療常采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱血腫清除術，兩種方式均能有效治療患者，且每種方式各有優(yōu)缺點。本研究回顧性分析了我院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料，比較傳統(tǒng)骨瓣開顱術和小骨窗開顱術治療的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2016年3月我院收治的高血壓腦出血患者90例作為研究對象，將其隨機分為對照組、研究組，各45例。排除標準：①心、腎、肝功能不全者；②伴有血液系統(tǒng)疾病。其中對照組45例，男性30例，女性15例；年齡37～80歲，平均（59.19±7.58）歲；高血壓平均病程（6.26±3.20）年。研究組45例，男性28例，女性17例；年齡34～75歲，平均（57.24±8.16）歲；高血壓平均病程（5.97±2.26）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均行全身麻醉處理，根據頭顱CT檢查結果，定位血腫位置，避開主要血管和功能區(qū)，選取距顱骨最近、出血面積最大的CT層面為中心點，于相應位置做標記。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術治療，患者在入院1 d內選用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術治療，依據血腫部位做馬蹄形切口或前弧形切口于患者頭皮標記處，切口長度范圍控制在11～16 cm，隨后實施去骨瓣開顱手術，選擇面積為7 cm×8 cm的骨瓣，充分咬除顳骨，呈放射狀剪開硬腦膜，選取非重要功能且皮層血管較稀少的區(qū)域，穿刺患者的血凝塊，有意識地緩慢抽出血腫中的液態(tài)物質，隨后切2 cm左右的開口于皮質層上，清除血腫，且于完全止血后用生理鹽水進行沖洗，最后留置1根引流管于血腫腔上，皮膚另戳口將其引出。若患者術后出血量過多且位置深、腦疝時間長時，應實施骨瓣減壓或電凝處理。

1.2.2 研究組 選用小骨窗開顱血腫清除術治療，做1個長度約為5 cm的切口于患者的頭皮標記處，切口取斜行或縱行，用乳突牽開器將皮肌瓣撐開，根據CT定位選取合適的顱骨位置，隨后使用咬骨鉗鉆孔并擴大面積，直至形成直徑為3～4 cm的骨窗；在腦表面無血管區(qū)域進行穿刺，抽取清除部分血腫，硬腦膜十字形切開后懸吊，用探針刺穿，沿非功能區(qū)或腦溝剪開腦皮層緩慢到達血腫腔，低壓抽吸液態(tài)血液，瘀血塊用吸引器吸除，術中如患者發(fā)生活動性出血，則應一邊沖洗一邊止血，直至沖洗液清澈。清除血腫后，對半剖開明膠海綿后貼敷于創(chuàng)口，留置1根14號硅膠管于血腫腔上引流。若患者手術過程中顱內壓較高，應繼續(xù)擴大骨窗，行減壓處理。

兩組患者術后均予以脫水劑、吸氧、神經營養(yǎng)以及止血藥物；保護胃黏膜，避免應激性潰爛；穩(wěn)定血壓，避免肺部及顱內感染。術后1～5 d兩組患者均行腦部CT檢查。對患者實施2～6個月的隨機走訪。若在治療過程中患者出現其他不良癥狀，均予以對癥治療。

1.3觀察指標

比較兩組患者的切口長度、術中出血量、術后切口腦脊液漏、手術時間、平均住院天數以及術后并發(fā)癥發(fā)生率等?；颊呤中g療效根據術后顱內CT檢查提示的血腫殘余量及Macnab標準實施療效評定[3]。治愈：患者顱內血腫完全清除，其生活能夠自理；好轉：患者顱內殘留微量血腫，神經功能存在輕微障礙，只能完成相對簡單的活動，生活可以基本自理；無效：患者顱內的血腫清除率<30%，生活不能自理?？傆行?（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療相關指標的比較

研究組患者的切口長度、手術時間及平均住院天數均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者的術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

研究組患者的總有效率為91.11%，顯著高于對照組的71.11%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組的總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，明顯低于對照組的42.22 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

HCH是神經科常見的急危重癥，具有發(fā)病較快，病情發(fā)展迅速、致殘率及致死率較高等臨床特征，主要發(fā)病人群為中老年人[4]。HCH具有較高大的發(fā)病率，嚴重危害患者的身心健康。有文獻報道認為，高血壓腦出血的發(fā)病機制為顱內血腫突然產生，壓迫腦組織，致使顱壓急劇增高，血液釋放各種神經毒素，最終產生缺血缺氧的情況，嚴重者可能發(fā)生腦疝[5-6]，因此，治療HCH的同時應減輕腦損傷。目前，可用多種術式治療高血壓腦出血，其中最常用的方式有立體定向血腫抽吸術、傳統(tǒng)大骨瓣開顱術、小骨窗開顱術，通過完全清除血腫，達到減輕顱內壓的目的，避免且降低患者腦出血后腦組織產生繼發(fā)性病理損害[7-9]。

傳統(tǒng)大骨瓣開顱術是一種常見的治療高血壓腦出血的手術方式，其手術視野較好，能充分暴露病灶，有利于在直視下完全清除顱內液態(tài)積血[10-12]。若患者出血量過多，應實施骨瓣減壓，并行電凝止血。有報道顯示，大骨瓣開顱術也有其缺陷，如患者手術持續(xù)時間偏長，創(chuàng)傷大，出血量多，恢復時間較長，致殘率及病死率較高，且易損傷患者腦功能區(qū)以及腦部的重要血管，甚至產生神經功能障礙等問題，不利于術后恢復[12-15]。endprint

目前，隨著科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術已成為干預高血壓腦出血的主要發(fā)展方向，具有手術時間短、手術操作簡便、創(chuàng)傷小等特點。有研究顯示，小骨窗開顱術治療高血壓腦出血具有諸多優(yōu)點，如術野清晰、簡單快捷、手術時間短、創(chuàng)傷較小、失血量偏少、止血徹底、減壓充分、恢復時間短以及腦組織水腫輕等，術中不用去除大量骨瓣，因此在避開患者腦部重要血管的同時，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率；另外，醫(yī)生可在特別清晰的術野下完全清除血腫及壞死腦組織。

本研究結果顯示，研究組患者的切口長度、手術時間及平均住院天數均明顯短于對照組，說明臨床上小骨窗手術具有較大的優(yōu)勢；研究結果還顯示，研究組的總有效率為91.11%，顯著高于對照組的71.11%，此外，研究組患者發(fā)生呼吸道感染、尿路感染、消化道出血、再出血、癲癇等的總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，明顯低于對照組的42.22 %（P<0.05）。

綜上所述，小骨窗開顱手術和傳統(tǒng)大骨瓣開顱術均能有效治療高血壓腦出血，但相對于大骨瓣開顱術，小骨窗開顱術具有較好的臨床療效，其創(chuàng)傷小、手術時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，安全可靠，值得在基層醫(yī)院中推廣應用。

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（收稿日期：2017-07-21 本文編輯：許俊琴）endprint