李飛楊+呂建林

[摘要]目的 評價C反應(yīng)蛋白（CRP）預(yù)測5～9 mm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石自排的應(yīng)用價值。方法 收集2014年12月～2015年12月來我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料，測定血CRP值。5周后根據(jù)結(jié)石是否排出分為排出結(jié)石組和未排出結(jié)石組，繪制ROC曲線，確定CRP的最佳截點(diǎn)值。結(jié)果 共納入348例患者，其中224例排出結(jié)石，排石率為53.8%。CRP預(yù)測遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石自排的ROC曲線下面積為0.882（P<0.001），最佳截點(diǎn)值為8.5 mg/L（靈敏度為76.6%，特異性為86.2%）。在CRP>8.5 mg/L的比例構(gòu)成方面，未排出結(jié)石組明顯高于排石組（P<0.05）。在排石組患者中，CRP≤8.5 mg/L組的結(jié)石排出時間短于CRP>8.5 mg/L組，疼痛發(fā)作次數(shù)以及VAS評分顯著小于CRP>8.5 mg/L組（P<0.05）。結(jié)論 CRP可以作為預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)其>8.5 mg/L時，應(yīng)考慮更積極的干預(yù)治療方法。

[關(guān)鍵詞]C反應(yīng)蛋白；遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石；自發(fā)排石；預(yù)測

[中圖分類號] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0079-04

[Abstract]Objective To evaluate the application value of the C-reactive protein （CRP） level in predicting spontaneous stone passage in patients with 5 to 9 mm distal ureteral stones.Methods Clinical data of patients with distal ureteral stones who met the inclusion criteria from December 2014 to December 2015 were collected.CRP levels were measured.After 5 weeks，according to whether the spontaneous stone passage，the patients were divided into the stone discharging group and the stone undischarged group.The receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to determine the optimal cut-off values of CRP for predicting spontaneous stone passage.Results A total of 348 patients completed the study.Spontaneous stone passage was observed in 224 patients，the stone discharging rate was 53.8%.ROC analysis resulted in an area under the curve of 0.882 for serum CRP.Using ROC，a cut-off point of 8.5 mg/L for CRP yielded appeared optimal for prediction of spontaneous ureteric stone expulsion （sensitivity was 76.6%，specificity was 86.2%）.In the proportion of CRP>8.5 mg/L，the stone undischarged group was significantly higher than that the stone discharging group，with significant statistical difference （P<0.05）.In the stone discharging group，time to spontaneous stone passage in patients with a CRP level less than or equal to 8.5 mg/L was shorter than that the CRP Level over 8.5 mg/L，the number of episodes of pain and the visual analogue scale （VAS） score were significantly less than that with a CRP level over 8.5 mg/L （P<0.05）.Conclusion CRP levels is useful for predicting.When CRP levels are greater than 8.5 mg/L，move aggressive interventions techniques should be considered.

[Key words]C-reactive protein；Distal ureteral stones；Spontaneous stone passage；Prediction

輸尿管結(jié)石誘發(fā)的腎絞痛是最常見的泌尿系急癥之一，常常嚴(yán)重影響患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。目前，輸尿管結(jié)石的治療方案有保守治療策略（如藥物排石）以及主動干預(yù)方式（體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等）[1]。已有許多學(xué)者研究預(yù)測輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的相關(guān)指標(biāo)，這對于針對不同患者如何選擇合適的治療方案具有重要的意義。目前認(rèn)為結(jié)石的大小、位置是潛在的預(yù)測指標(biāo)[2-3]，但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，僅考慮這兩個因素是不夠的，因?yàn)槿匀挥幸徊糠只颊卟荒芘懦鼋Y(jié)石，最終需要積極的手術(shù)干預(yù)治療。endprint

目前炎癥與結(jié)石自發(fā)排出之間的關(guān)系受到很多研究者的關(guān)注[4]。已有研究探索潛在的相關(guān)預(yù)測結(jié)石自發(fā)排出的指標(biāo)，例如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞百分比、血C反應(yīng)蛋白水平（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原等，其中CRP水平會因炎癥反應(yīng)而增加，臨床上常用于反映炎癥程度；而輸尿管結(jié)石梗阻可以引起黏膜下層的炎癥性改變，從而影響結(jié)石的排出。本研究旨在探討CRP水平的變化是否與結(jié)石自發(fā)排出成功率相關(guān)，并探討CRP在預(yù)測5～9 mm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年12月～2015年12月來我院就診的因遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石誘發(fā)腎絞痛的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，具有典型的腎絞痛臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查（腹部KUB片、泌尿系B超、泌尿系CT平掃）證實(shí)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，結(jié)石大?。ㄒ詼y量最大直徑為標(biāo)準(zhǔn)）為5～9 mm；③患者簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管多發(fā)結(jié)石、既往有輸尿管手術(shù)史、既往有自發(fā)性排石史；②孤立腎、嚴(yán)重腎積水、嚴(yán)重腎絞痛而藥物保守治療無效；③發(fā)熱≥38℃、急性腎盂腎炎、尿路感染、其他器官系統(tǒng)感染或炎癥性疾??；④因藥物副作用不能耐受；⑤需要經(jīng)皮腎造瘺或行雙J管置入引流；⑥服用可能影響CRP水平的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素；⑦肝腎功能不全、妊娠、腫瘤患者；⑧隨訪期間拒絕繼續(xù)觀察，要求行體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管鏡碎石術(shù)干預(yù)治療；⑨拒絕隨訪，無法聯(lián)系未能完成隨訪，資料收集不完全。根據(jù)患者是否自發(fā)排出輸尿管結(jié)石將其分為排出結(jié)石組和未排出結(jié)石組。

1.2研究方法

記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、結(jié)石大小、疼痛發(fā)作次數(shù)、結(jié)石排出時間。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛，并記錄疼痛評分（VAS評分范圍：0～10分）。所有患者就診時立即靜脈采血檢測CRP值（HP-083/4特定蛋白分析儀，禾柏生物技術(shù)有限公司）。之后所有研究對象均給予口服0.4 mg/d的鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥（中國）有限公司，生產(chǎn)批號：L2501、N0901，規(guī)格：0.2 mg]以及必要的止痛對癥治療，如吲哚美辛栓0.1 g肛塞（湖北東信藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：140507、150302，規(guī)格：0.1 g），并要求所有患者每天飲水2 L，排尿時過濾尿液用以觀察是否排出結(jié)石。

1.3隨訪

所有研究對象每周行腹部KUB和泌尿系超聲檢查，必要時行泌尿系CT平掃檢查，直至結(jié)石自發(fā)排出或治療達(dá)到5周。5周后患者輸尿管結(jié)石仍未排出，則給予體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管鏡碎石術(shù)干預(yù)處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線，選擇Youden指數(shù)最大的切點(diǎn)，確定預(yù)測結(jié)石自發(fā)排出的血CRP最佳截點(diǎn)值。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

本研究最終納入348例遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者，有224例患者觀察到結(jié)石自發(fā)排出，另外124例患者未能排出結(jié)石，總排石率為53.8%。兩組的年齡、性別以及結(jié)石大小構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排出結(jié)石組的血CRP水平、疼痛發(fā)作次數(shù)以及VAS評分均小于未排出結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在排出結(jié)石組中，31例（13.8%）CRP水平>8.5 mg/L，193例CRP水平≤8.5 mg/L。在未排出結(jié)石組中，95例（76.6%）CRP水平>8.5 mg/L，29例（23.4%）CRP水平≤8.5 mg/L。未排出結(jié)石組CRP>8.5 mg/L的比顯著高于排出結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2血CRP水平預(yù)測遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石自排的ROC曲線分析

血CRP水平預(yù)測遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石自排的ROC曲線下面積為0.882（P<0.001），其最佳截點(diǎn)值為8.5 mg/L（靈敏度為76.6%，特異性為86.2%）（圖1）。

2.3排出結(jié)石組中CRP≤8.5 mg/L和CRP>8.5 mg/L患者相關(guān)指標(biāo)的比較

在排出結(jié)石組患者中，CRP≤8.5 mg/L和CRP>8.5 mg/L患者的結(jié)石大小、年齡構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CRP≤8.5mg/患者的結(jié)石排出時間短于CRP>8.5 mg/L患者，疼痛發(fā)作次數(shù)以及VAS評分小于CRP>8.5 mg/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

目前，遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石常選擇保守觀察治療，或是選擇侵襲性干預(yù)治療，關(guān)于其治療仍然存在爭議。藥物排石治療作為重要的保守治療策略，雖然簡單有效，但也有一定的治療風(fēng)險，例如對腎功能的影響、結(jié)石排出的時間長、部分患者治療無效，最終仍然需要體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術(shù)治療[5]。體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)雖然取石率高，但治療費(fèi)用高，存在一定的手術(shù)風(fēng)險，對于有可能自發(fā)排出結(jié)石的患者則是過度治療的選擇，因此尋找能夠成功預(yù)測輸尿管結(jié)石自排的相關(guān)指標(biāo)，對于指導(dǎo)選擇何種治療策略具有重要意義。

CRP于1930年確定，被分類為“急性期蛋白”，是診斷組織炎癥以及反映疾病活動期的重要標(biāo)志物，可以作為治療監(jiān)測以及預(yù)測許多急慢性疾病預(yù)后的工具[6-8]。CRP由肝細(xì)胞合成，在組織損傷或發(fā)生炎癥后，由細(xì)胞因子，特別是白介素-6、白介素-1和腫瘤壞死因子刺激生成[9-10]。有研究報(bào)道，CRP可用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和隨訪，例如鑒別右腎絞痛與急性闌尾炎[11]、上尿路感染和膀胱炎[12]，用于診斷沖擊波碎石期間的感染[13]，或用于診斷和隨訪兒童尿路感染[14-16]。在尿路結(jié)石引起的上尿路梗阻患者中，CRP水平已被證明是決定是否進(jìn)行緊急解除尿路梗阻通暢引流的重要決策工具[17]。endprint

血CRP是全身炎癥的非特異性標(biāo)志物，反映炎癥過程的嚴(yán)重程度。輸尿管結(jié)石梗阻引起輸尿管黏膜下層炎癥變化，從而妨礙結(jié)石的自發(fā)排出[18]。Yamaguchi等[19]報(bào)道，感染性結(jié)石可以引起輸尿管壁炎癥。盡管結(jié)石在輸尿管中如何自發(fā)排出的病理生理尚不清楚，但目前認(rèn)為感染性結(jié)石的梗阻會引起輸尿管炎癥和水腫，從而干擾結(jié)石的自發(fā)排出[18-20]。此外，結(jié)石梗阻的炎癥反應(yīng)也會引起血CRP水平的增加[20]。作為輸尿管結(jié)石患者自發(fā)排石的潛在預(yù)測因素，血CRP是近年來研究的一個潛在預(yù)測指標(biāo)[20-21]。Park等[20]研究了直徑<8 mm輸尿管結(jié)石的自發(fā)排石率與CRP和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示，測量輸尿管小結(jié)石（直徑<8 mm）患者的血CRP和嗜中性粒細(xì)胞百分比對預(yù)測結(jié)石能否自發(fā)排出是有用的。另外，Aldaqadossi[21]的研究顯示，藥物排石治療小輸尿管結(jié)石可以通過血CRP水平來預(yù)測，這有助于決定是否早期干預(yù)去除結(jié)石或保守觀察治療輸尿管結(jié)石。Ozcan等[22]的研究顯示，結(jié)石的大小、既往的排石史、腎積水程度、血CRP以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以作為4～10 mm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的預(yù)測指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，未排出結(jié)石組患者的血CRP明顯升高，其疼痛發(fā)作次數(shù)以及VAS評分也顯著高于排石組患者；ROC曲線分析確定CRP的截點(diǎn)值為8.5 mg/L。與自發(fā)排石組患者相比，未排石組患者中血CRP>8.5 mg/L患者的比例明顯升高，提示未排石組患者的炎癥程度較重，大部分患者CRP水平升高，腎絞痛的發(fā)作次數(shù)也明顯增多。此外，在排出結(jié)石組患者中，與血CRP水平>8.5 mg/L患者相比，CRP≤8.5 mg/L患者的結(jié)石排出時間顯著縮短，平均疼痛發(fā)作次數(shù)以及VAS評分顯著減少，提示CRP水平越高，腎絞痛越嚴(yán)重，疼痛發(fā)作次數(shù)越多。同時本研究也存在一定的局限性，如受樣本總量、疼痛評分的主觀因素干擾以及無法監(jiān)督受試者是否標(biāo)準(zhǔn)化飲水量等因素影響。

綜上所述，血CRP水平可以作為預(yù)測5～9 mm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者能否自發(fā)排石的一個重要指標(biāo)。當(dāng)血CRP水平>8.5 mg/L時，應(yīng)考慮更積極的干預(yù)治療方法，例如體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術(shù)。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：祁海文）endprint