侯德勝,魯 成,劉 磊,王 恒,薛天樂(lè),仲文軍,楊勁松

·臨床論著·

有限切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折

侯德勝1,魯 成1,劉 磊1,王 恒2,薛天樂(lè)1,仲文軍1,楊勁松1

目的探討有限切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床療效。方法采用有限切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療60例股骨干骨折患者。觀察手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間60～80 min。60例均獲得隨訪，時(shí)間 12～24個(gè)月。50例患者骨折愈合時(shí)間為6～12 個(gè)月；10例術(shù)后5個(gè)月骨痂愈合不良，給予取出骨折遠(yuǎn)端鎖釘，再次術(shù)后6～8個(gè)月骨折愈合。無(wú)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、骨不連及傷肢短縮等并發(fā)癥。結(jié)論有限切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果良好。

股骨干骨折;骨折固定術(shù)，髓內(nèi);帶鎖髓內(nèi)釘

2007年2月～2016年1月，我們采用有限切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療60例股骨干骨折患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料所選病例均為股骨小轉(zhuǎn)子下5 cm至股骨髁間窩的中點(diǎn)關(guān)節(jié)面5 cm以上[1]之間的股骨干骨折。本組60例，男 45 例，女 15例，年齡17～73歲。受傷原因：車禍傷41 例，高處墜落傷5例，重物砸傷4 例，摔傷10例。粉碎性骨折49 例(其中多段粉碎性3例)，橫行及螺旋形骨折11 例。10例合并其他部位骨折或器官損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間為1～7 d。

1.2治療方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下手術(shù)。患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，且患臀部位于手術(shù)床邊緣。C臂機(jī)置于手術(shù)者對(duì)側(cè)并對(duì)準(zhǔn)大轉(zhuǎn)子部位。先在骨折部位的前外側(cè)做長(zhǎng)6～12 cm的切口，顯露骨折端，將骨折近端顯露于切口外。從8 mm的髓腔銼開(kāi)始，自骨折近端沿骨干縱軸向犁狀窩處逆向擴(kuò)髓，并記錄從骨折近端到骨髓腔明顯阻力時(shí)(即到梨狀窩出口)的長(zhǎng)度，從犁狀窩處擴(kuò)出，將骨折遠(yuǎn)端肢體內(nèi)收，暴露骨折端，自骨折遠(yuǎn)端沿骨干縱軸向遠(yuǎn)端髓腔有阻力時(shí)(即股骨遠(yuǎn)端髁間窩)，并記錄骨折遠(yuǎn)端至股骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度。使用導(dǎo)針逆向引導(dǎo)，在臀部開(kāi)口，分開(kāi)臀中肌， 暴露髓腔銼出口，選用髓內(nèi)釘要比最大號(hào)擴(kuò)髓的髓腔銼直徑小1 mm，長(zhǎng)度為近端與遠(yuǎn)端長(zhǎng)度之和。從大轉(zhuǎn)子頂端順行擊入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘在通過(guò)骨折端時(shí)復(fù)位骨折端，特別是有碟形骨折塊時(shí)復(fù)位后，再把髓內(nèi)釘擊入遠(yuǎn)端，C臂機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘?shù)尼斘膊桓哂诖筠D(zhuǎn)子頂端，安裝好瞄準(zhǔn)裝置，先鎖定股骨遠(yuǎn)端2枚鎖釘，對(duì)于橫行骨折鎖入遠(yuǎn)端鎖釘后可回?fù)糁麽?，使骨折端稍微加壓，再鎖定股骨近端2枚鎖釘。對(duì)于股骨干遠(yuǎn)段骨折，鎖1枚從前到后鎖釘。C臂機(jī)透視下確認(rèn)主釘和鎖釘固定穩(wěn)妥后，沖洗切口并置引流管。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、脫水、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)后即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后24 h引流液<50 ml時(shí)拔除引流管，拔管后即囑患肢膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)非負(fù)重性屈伸或者CPM功能鍛煉。術(shù)后2周患者拄雙拐患肢非負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后3個(gè)月每月攝X線片復(fù)查，并根據(jù)X線片情況指導(dǎo)其負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～80 min。60例均獲得隨訪，時(shí)間 12～24個(gè)月。50例患者骨折愈合時(shí)間為6～12 個(gè)月；10例患者術(shù)后5個(gè)月骨痂愈合不良，給予取出骨折遠(yuǎn)端鎖釘，加強(qiáng)縱向應(yīng)力刺激，避免剪切應(yīng)力，再次術(shù)后6～8個(gè)月骨折愈合?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、骨不連、傷肢短縮等并發(fā)癥。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1患者,男,22歲,右股骨干骨折,行有限切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療A.術(shù)前X線片,顯示右股骨干螺旋形骨折,短縮成角;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好

3 討論

3.1有限切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定優(yōu)勢(shì)帶鎖髓內(nèi)釘固定優(yōu)勢(shì)：① 髓內(nèi)釘通過(guò)骨干中軸髓腔內(nèi)固定所受彎應(yīng)力最小，可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力，避免剪、扭等應(yīng)力，有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮移位，最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[2]。② 由于帶鎖髓內(nèi)釘固定位于股骨干的力學(xué)中心，屬于中央型內(nèi)夾板固定，這種框架模式可有效促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加速骨痂塑形，提高骨折愈合質(zhì)量[3]。③ 與鋼板等偏心固定相比，能更好地抵抗扭力和軸向負(fù)荷，且其通過(guò)近端和遠(yuǎn)端鎖定加長(zhǎng)了作用力臂，不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象。④ 應(yīng)力遮擋作用要比鋼板明顯小，并能早期功能鍛煉。有限切開(kāi)復(fù)位優(yōu)勢(shì)：① 直接暴露骨折端易于復(fù)位。② 小切口有限切開(kāi)協(xié)助復(fù)位，可避免醫(yī)源性損傷，且不影響愈合[3]。該術(shù)式對(duì)手術(shù)室硬件及手術(shù)器械無(wú)特殊要求，國(guó)產(chǎn)髓內(nèi)釘即可滿足要求，既可以減少患者費(fèi)用，又便于基層醫(yī)院開(kāi)展，并可以減少醫(yī)患X線暴露。

3.2股骨近端選擇逆行手動(dòng)擴(kuò)髓的優(yōu)點(diǎn)由于股骨大轉(zhuǎn)子上方肌肉豐富，梨狀窩的位置不易顯露， 而骨錐開(kāi)口時(shí)定位及方向控制有一定難度， 順行擴(kuò)髓易導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较虻钠x。如定位不準(zhǔn)會(huì)造成進(jìn)釘困難、骨折成角、甚至術(shù)中出現(xiàn)再骨折等情況。逆行擴(kuò)髓可以沿著股骨髓腔縱軸中線擴(kuò)髓，進(jìn)針點(diǎn)更加準(zhǔn)確，由于順導(dǎo)針臀部切口，使臀部切口更小及更準(zhǔn)確，減少術(shù)中反復(fù)暴露進(jìn)針點(diǎn)反復(fù)透視及可能的切口污染。手動(dòng)擴(kuò)髓屬于低速擴(kuò)髓，不會(huì)產(chǎn)生高熱，不會(huì)使骨皮質(zhì)變得太薄，從而不影響骨內(nèi)膜血供，同時(shí)減少死骨形成及發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；特別在對(duì)遠(yuǎn)端髓內(nèi)擴(kuò)髓時(shí)，擴(kuò)至股骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)時(shí)手動(dòng)擴(kuò)髓感覺(jué)有更明顯的阻擋感，從而減少遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)貫穿至關(guān)節(jié)腔的可能，同時(shí)也能更好地測(cè)量遠(yuǎn)端骨折長(zhǎng)度。

3.3注意事項(xiàng)① 術(shù)前應(yīng)該了解器械的使用方法及校準(zhǔn)瞄準(zhǔn)器，根據(jù)X線片評(píng)估是否適合髓內(nèi)釘，同時(shí)評(píng)估使用髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，髓?nèi)釘主釘不可太細(xì)，太細(xì)固定不牢固；也不可太粗，太粗在插入髓腔時(shí)會(huì)出現(xiàn)滯針或在強(qiáng)力打入時(shí)股骨脹裂，不可隨意擴(kuò)大髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證。② 術(shù)中應(yīng)注意對(duì)骨膜的保護(hù)，減少對(duì)骨膜的剝離，盡可能保持其完整性。對(duì)于大的蝶形骨折塊及游離骨塊要盡可能保持其與骨膜及周圍軟組織的聯(lián)系，同時(shí)在擴(kuò)髓中應(yīng)該使蝶形骨折塊固定在骨折一端，在測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)要使蝶形骨折塊復(fù)位后測(cè)量，這樣有利于順行擊入髓內(nèi)釘時(shí)骨折端更好復(fù)位及更精確選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度。③ 對(duì)于股骨骨折要求力線和長(zhǎng)度的恢復(fù)，不可追求解剖復(fù)位而擴(kuò)大切口及過(guò)多剝離骨膜而破壞血運(yùn)。④ 如果術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘鎖入困難，用克氏針探主釘移位方向后，用3.0 mm克氏針代替鉆頭(避免鉆頭斷裂)，在瞄準(zhǔn)器瞄準(zhǔn)的釘?shù)?一般用克氏針堵住原頂?shù)?前后鉆孔，直至鎖定完成。⑤ 術(shù)中必須保證壓桿壓在髓內(nèi)釘上。⑥ 術(shù)中擴(kuò)髓一般從8 mm開(kāi)始，直至擴(kuò)髓比選定髓內(nèi)釘大1 mm為止，這樣有利于髓內(nèi)釘?shù)闹萌?。?術(shù)者必須有良好的臨床解剖知識(shí)，須熟練掌握髓內(nèi)釘技術(shù)，注意配合，以降低手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、出血量及感染概率，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)。⑧ 帶鎖髓內(nèi)釘固定為相對(duì)穩(wěn)定固定，術(shù)后早期功能鍛煉要強(qiáng)調(diào)個(gè)體性，不可強(qiáng)求一致，根據(jù)骨痂愈合情況指導(dǎo)負(fù)重。

[1] 丁建忠，曹建剛，紀(jì)兆曉，等．重建交鎖髓內(nèi)釘治療復(fù)雜多段股骨骨折療效觀察 [J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(18)：2713-2714．

[2] 王小健，高 俊，蘇云星．交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨開(kāi)放性骨折17例[J]．臨床骨科雜志，2015，18(11)：1045-1046．

[3] 江 劍， 孫志波， 禹志宏．彈性髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(3)：343-345.

Interlockingintramedullarynailingassistedbylimitedopenreductionforthetreatmentoffemoralshaftfractures

HOUDe-sheng,LUCheng,LIULei,WANGHeng,XUETian-le,ZHONGWen-jun,YANGJin-song

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofChuzhou,Chuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction.MethodsSixty patients with femoral shaft fractures were treated with interlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction. The operation time, fracture healing time and postoperative complication were observed.ResultsThe operation time ranged from 60～80 min. All 60 cases were followed up for 12～24 months. The fracture healing time was 6～12 months in 50 patients.Delayed union occurred in 10 cases, the patients were bony healed within 6～8 months after removing of distal locking nails. No incision infection, internal fixation looseness and fracture, nonunion and shortening of the injured limb happened.ConclusionsInterlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction is effective method for the treatment of femoral shaft fractures. The fixation has the advantages of short operation time, less trauma, less radiation, faster postoperative recovery and fewer complications.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.038

R 683.2；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0609-03

Keywordsfemoral shaft fractures;fracture fixation，intramedullary; interlocking intramedullary nailing

1滁州市第一人民醫(yī)院北區(qū)骨三科,安徽 滁州 239000

2滁州市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 滁州 239000

侯德勝,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷及脊柱研究,E-mail:hds_96@163.com

(接收日期：2017-08-14)