儲 偉,李五洲

·臨床論著·

地塞米松用于全膝關節(jié)置換術關節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛的療效

儲 偉,李五洲

目的探討地塞米松用于全膝關節(jié)置換術(TKA)關節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛的療效。方法將60例行TKA的患者隨機分為3組，每組20例。A組：35 ml生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 ml+腎上腺素0.1 ml+地塞米松10 mg；B組：35 ml生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 ml+腎上腺素0.1 ml+地塞米松5 mg；C組：35 ml生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 ml+腎上腺素0.1 ml。比較3組不同時段疼痛VAS評分、膝關節(jié)主動活動度及術后并發(fā)癥。結果疼痛VAS 評分： 術后 6、12、24 h及3、5 d，A組低于B 、C 組,B組低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；但術后7 d 3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。膝關節(jié)主動活動度： 術后 2 d、2周，A組優(yōu)于B、C 組，B組優(yōu)于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后6周3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論在混合鎮(zhèn)痛藥物中添加地塞米松能明顯改善術后急性期疼痛且不增加感染等手術并發(fā)癥。

地塞米松;關節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛;全膝關節(jié)置換術

全膝關節(jié)置換術(TKA)是臨床上治療重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有效的方法[1-2]。但TKA術后疼痛會影響到術后早期的康復鍛煉和功能恢復，更容易出現(xiàn)深靜脈栓塞、肺栓塞、感染等并發(fā)癥[3-4]。臨床常用的鎮(zhèn)痛方式有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經阻滯等，但惡心嘔吐、尿潴留等副作用也影響患者術后康復[5]，目前膝關節(jié)軟組織周圍浸潤注射鎮(zhèn)痛藥物成為比較流行的鎮(zhèn)痛方式。鎮(zhèn)痛藥物中是否加用地塞米松成為一個有爭議的話題，一方面激素能減少術后炎癥反應、減輕疼痛[6]，但同時又增加感染的風險。本研究選取我院2014年6月～2016年6月行單側TKA的60例膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎患者為研究對象，在鎮(zhèn)痛藥物中加用地塞米松，觀察其術后鎮(zhèn)痛的療效和安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料排除標準：① 術前半個月內使用過鎮(zhèn)痛藥物者；② 膝關節(jié)翻修者；③ 合并明顯心肺功能不全者；④ 對本研究藥物過敏者；⑤ 消化道潰瘍者。本組共選取60例患者，按隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組20例。A組：術中應用35 ml生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 ml+腎上腺素0.1 ml+地塞米松10 mg；男10例，女10例，年齡 63～81(65.5±5.4)歲；BMI 20.3～30.2(26.5±3.4)kg/m2。B組：術中應用35 ml生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 ml+腎上腺素0.1 ml+地塞米松5 mg;男11例，女9例，年齡 64～82(66.3±6.5)歲；BMI 20.8～30.1(25.6±4.2)kg/m2。C組：術中應用35 ml生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 ml+腎上腺素0.1 ml；男10例，女10例，年齡 63～84 (66.8±7.2)歲；BMI 20.9～30.5(25.4±4.8)kg/m2。3組患者術前資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法硬膜外麻醉下手術。麻醉藥物0.75%羅哌卡因10 ml，穿刺部位為L2～3間隙，麻醉平面為T10平面。患者取仰臥位，置氣壓止血帶。髕前正中切口，所有假體為后穩(wěn)定型假體，均修整髕骨并去神經化。術中將混合鎮(zhèn)痛藥物15 ml注入后關節(jié)囊，剩余藥物注入前方關節(jié)囊、伸膝裝置、切口周圍軟組織。所有手術為同一醫(yī)師主刀完成?；颊吆椭鞯夺t(yī)師以及術后評估疼痛的醫(yī)務人員對于分組情況均不知情。術后均常規(guī)行抗炎抗凝治療。

1.3觀察指標記錄術后6、12、24 h及3、5、7 d靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分。觀察患者術前及術后2 d、2周、6周的膝關節(jié)主動活動度及術后并發(fā)癥。

2 結果

2.13組靜息狀態(tài)下VAS評分比較見表1。術后6、12、24 h及3、5 d VAS評分A、B組低于C組(P<0.05或P<0.01)，B組高于A組(P<0.05或P<0.01)。術后7 d 3組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.23組膝關節(jié)主動活動度比較見表2。術后2 d、2周膝關節(jié)主動活動度A組優(yōu)于B、C組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6周3組膝關節(jié)主動活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.33組手術并發(fā)癥比較見表3。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 3組手術前后靜息狀態(tài)下VAS評分比較(n=20,分

與C組比較：*P<0.05，**P<0.01；與B組比較：△P<0.05，△△P<0.01

表2 3組手術前后膝關節(jié)主動活動度比較

與B組比較：*P<0.05；與C組比較：△P<0.05

表3 3組手術并發(fā)癥比較(例)

3 討論

關節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點為操作方便，費用低廉且副作用相對較小，療效確切；缺點為有損傷腘窩神經血管的可能性。一般藥物配方為局麻藥、腎上腺素、糖皮質激素。手術創(chuàng)傷導致周圍細胞釋放炎性介質，刺激傷害感受器，增加疼痛感受，而地塞米松等糖皮質激素可以抑制周圍細胞釋放炎性介質，減輕疼痛感受[2]。羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥，用于傷口滲透進行術后鎮(zhèn)痛有良好效果[7]。腎上腺素的作用則是降低血管對羅哌卡因的吸收，延長作用時間并減少其毒性反應。

皮質類固醇通過阻礙炎癥因子的基因表達起到強效的抗炎、鎮(zhèn)痛及止吐作用，已被廣泛用于各類手術圍手術期[8]。Ikeuchi et al[9]發(fā)現(xiàn)，與未添加地塞米松組比較，在鎮(zhèn)痛混合藥物中添加地塞米松顯著減少了患者術后的疼痛。Koh et al[10]也指出，地塞米松應用于TKA術后可有效減少術后惡心嘔吐發(fā)生率及緩解疼痛。但Yue et al[11]在鎮(zhèn)痛混合藥物中加入倍他米松，進行隨機對照試驗卻沒有觀察到相同的結論。長期以來鎮(zhèn)痛混合藥物的配方沒有統(tǒng)一的標準，其中糖皮質激素這一成分根據(jù)各自喜好分為地塞米松、甲強龍、倍他米松等。有學者[12]采用Meta分析將檢索到的文獻中使用的糖皮質激素(如地塞米松、甲強龍、倍他米松等)統(tǒng)一換算成地塞米松，最后得出結論：當?shù)厝姿捎昧?10 mg時，疼痛、惡心的發(fā)生率顯著降低。本研究結果顯示，地塞米松能夠顯著改善早期術后疼痛，患者能夠在術后早期獲得更好的膝關節(jié)主動活動度，考慮是地塞米松減少了環(huán)氧化酶-2的產生，降低了前列腺的合成，減輕了術后疼痛。但是術后7 d 3組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術后6周3組患者的膝關節(jié)主動活動度比較差異無統(tǒng)計學意義，是因為早期術后疼痛的有效緩解，患者對于膝關節(jié)早期功能鍛煉的依從性更好。本研究表明，局部鎮(zhèn)痛藥中加入地塞米松能明顯改善術后鎮(zhèn)痛的效果及膝關節(jié)主動活動度，而且不增加傷口感染等并發(fā)癥的風險。

糖皮質激素在炎癥早期能夠抑制毛細血管擴張，減輕組織水腫和組織滲出，能夠抑制白細胞侵潤和巨噬細胞的吞噬，減輕炎癥癥狀；炎癥后期抑制毛細血管壁及纖維母細胞增生，減輕瘢痕及組織粘連。但是能對機體產生免疫抑制的作用，小劑量時主要抑制細胞免疫功能，大劑量時主要抑制體液免疫功能。感染風險加大，這也是外科醫(yī)師對其謹慎對待的主要原因。為了避免糖皮質激素對于皮膚切口愈合可能出現(xiàn)的不良影響，我們建議在切口皮膚縫線處盡量少注射含有糖皮質激素的混合鎮(zhèn)痛藥物，或者采用不含糖皮質激素的混合鎮(zhèn)痛藥物專用于切口皮膚縫線處注射。本研究中共出現(xiàn)4例切口表皮感染，均通過加強抗感染、傷口換藥等治療傷口愈合；1例出現(xiàn)關節(jié)感染，細菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，通過使用敏感抗生素及關節(jié)沖洗等治愈。

考慮到增加激素的量可能導致感染等災難性后果的發(fā)生[13]，本次試驗設計未能進一步加大地塞米松的劑量。需要特別指出的是地塞米松理論上具有抗炎作用的同時又能抑制患者的免疫系統(tǒng)，有潛在的感染風險，如何能在利弊兩方面找到合適的劑量，需要進一步研究。同時由于樣本量有限，而且隨訪時間較短，對于中長期的療效，仍然需要后期的隨訪及大樣本的調查。

[1] Uesugi K, Kitano N, Kikuchi T, et al. Comparison of peripheral nerve block with periarticular injection analgesia after total knee arthroplasty: a randomized,controlled study[J].Knee, 2014,21(4):848-852.

[2] Choi Y J，Lee H I，Ra H J，et al．Perioperative risk assessment inpatients aged 75 years or older: comparison between bilateral and unilateral total knee arthroplasty[J]．Knee Surg Relat Res,2014,26(4):222 -229．

[3] 潘國標，何榮新，王 衛(wèi)，等．帕瑞昔布鈉聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的應用[J].臨床骨科雜志，2013,16(6):646-649.

[4] Lewis C,Gunta K,Mitchell K,et al.Effectiveness of multimodal pain management protocol in total knee arthroplasty patients [J].Orthop Nurs,2012,31(3):153-159.

[5] Elmallah R K，Cherian J J，Pierce T P，et al. New and common perioperative pain management techniques in total knee arthroplasty [J]. J Knee Surg，2016,29(2):169-178.

[6] Halawi M J，Grant S A，Bolognesi M P. Multimodal analgesia for total joint arthroplasty[J].Orthopedics，2015,38(7):e616-e625.

[7] 王春愛，趙振文，王承祥．局部浸潤羅哌卡因聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛及早期康復的影響[J].臨床骨科雜志，2014,17(3):274-276.

[8] 鹿 亮，汪錫龍，尚希福．術前應用小劑量地塞米松對減少單側膝關節(jié)置換術后惡心嘔吐及疼痛的效果[J].臨床骨科雜志，2015,18(3):318-321.

[9] Ikeuchi M，Kamimoto Y，Izumi M，et al. Effects of dexamethasone on local infiltration analgesia in total knee arthroplasty：a randomized controlled trial [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22(7):1638-1643.

[10] Koh I J,Chang C B,Lee J H,et al.Preemptive low-dose dexamethasone reduces postoperative emesis and pain after TKA：a randomized controlled study [J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(9):3010-3020.

[11] Yue D B，Wang B L，Liu K P，et al. Efficacy of multimodal cocktail periarticular injection with or without steroid in total knee arthroplasty[J]. Chin Med J(Engl)，2013，126(20)：3851-3855.

[12] 俞 磊，張成歡，包倪榮，等. 靜脈應用糖皮質激素改善膝關節(jié)置換術后Ponv 和疼痛的Meta分析[J]. 臨床與病理雜志，2015，27(11):1985-1991.

[13] 劉 玉，谷 天，張玉海，等．術前長期糖皮質激素治療對心臟術后并發(fā)癥的影響[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2011,18(5):404-408．

Effectofdexamethasoneusedinperiarticularinfiltrationanalgesiafortotalkneearthroplasty

CHUWei，LIWu-zhou

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofJingzhou,Jingzhou,Hubei434000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of dexamethasone added to analgesia drug which is used to ease postoperative pain by periarticular injection around joints.MethodsThe 60 patients with TKA were randomly divided into three groups, each group of 20 cases. Group A:35 ml saline mixture+0.75% ropivacaine 15 ml +adrenaline 0.1 ml+dexamethasone 10 mg, group B:35 ml saline mixture+0.75% ropivacaine 15 ml+adrenaline 0.1 ml+dexamethasone 5 mg,group C:35 ml saline mixture+0.75% ropivacaine 15 ml+adrenaline 0.1 ml, The pain VAS, knee active joint range of motion (ROM) and postoperative complications were compared among the three groups at different time periods.ResultsThe pain VAS: group A was lower than group B and group C, group B was lower than group C at 6 h, 12 h, 24 h, 3 d, 5 d postoperatively,there were significant differences(P<0.05 orP<0.01). But differences were not statistical significant among the three groups at the postoperative 7 d(P>0.05).ROM of knee: group A was better than group B and C, group B was better than group C at 2 d,2 weeks after the operation, there were significant differences(P<0.05).But differences were not statistically significant among the three groups at the postoperative 6 weeks(P>0.05).The incidence of postoperative infection, deep vein thrombosis and other complications were compared among the three groups, there were no significant differences(P>0.05).ConclusionsAnalgesia drug with dexamethasone can significantly improve the postoperative acute pain and does not increase the complications such as infection.

dexamethasone；periarticular infiltration analgesia； total knee arthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.020

R 977.11；R 687.4；R 614.3

A

1008-0287(2017)05-0568-04

荊州市第一人民醫(yī)院骨科,湖北 荊州 434000

儲 偉,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關節(jié)及創(chuàng)傷研究,E-mail:319506865@qq.com;

李五洲,男,副教授,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關節(jié)及創(chuàng)傷研究, E-mail:442418400@qq.com

(接收日期：2017-08-13)