張璟嵋　趙云燕　曾美云　張榮英

【摘要】 目的：探討四肢著床法（HELPERR）處理肩難產(chǎn)的臨床效果及對分娩結(jié)局的影響。方法：選擇2011年1月-2015年12月本院婦產(chǎn)科分娩中出現(xiàn)的43例肩難產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性分析，其中24例采用HELPERR手法處理（HELPERR組），19例患者采用傳統(tǒng)的牽拉胎頭、屈大腿和恥骨加壓法處理（傳統(tǒng)組），對比兩組的處理效果及分娩結(jié)局。結(jié)果：HELPERR組的胎頭到胎肩娩出時(shí)間顯著的低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HELPERR組新生兒平均體重（3361.8±200.3）g與傳統(tǒng)組（3334.2±197.5）g比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HELPERR組的并發(fā)癥發(fā)生率12.50%顯著低于傳統(tǒng)組42.11%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HELPERR組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率4.17%與傳統(tǒng)組10.53%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HELPERR組的產(chǎn)道裂傷發(fā)生率4.17%顯著低于傳統(tǒng)組26.32%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：HELPERR處理肩難產(chǎn)的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法，分娩并發(fā)癥的發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 四肢著床法； 肩難產(chǎn)； 臨床效果； 分娩結(jié)局

Effect and Prognosis of HELPERR Manipulation on Shoulder/ZHANG Jing-mei，ZHAO Yun-yan，ZENG Mei-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：074-077

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of the treatment of shoulder difficult labor with the method of the implantation of limbs （HELPERR） and its effect on the outcome of delivery.Method：From January 2011 to December 2015 the hospital department of gynaecology and obstetrics childbirth of 43 cases with shoulder dystocia were retrospectively analyzed，which 24 cases were given helperr handling as HELPERR group；19 cases were treated with traditional pull fetal head，bend thigh and pubic pressure treatment as traditional group，the treatment effects and birth outcomes of two groups were compared.Result：HELPERR group of fetal head to shoulder delivery time was significantly lower than that of the traditional group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the total production process and the second labor stage of two groups were not statistically significant（P>0.05）；there was no significant difference of average body weight in HELPERR group （3334.2±197.5）g

and traditional group （3361.8±200.3）g（P>0.05）； the complication rate of HELPERR group was 12.50% significantly lower than that of the traditional group 42.11%，the difference was statistically significant（P<0.05）.HELPERR group of postpartum hemorrhage occurred was 4.17%，the traditional group was 10.53%，the difference was no statistically significant（P>0.05）；the incidence rate of soft birth canal laceration in HELPERR group was 4.17% significantly lower than that of the traditional group 26.32%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：HELPERR shoulder dystocia clinical treatment is better than the traditional method，and low incidence of birth complications.

【Key words】 HELPERR； Shoulder dystocia； Clinical effect； Birth outcomes

First-authors address：Guicheng Hospital of Nanhai District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528200，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.021

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科較少見的并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.15%[1]。肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒肩膀卡在骨盆出口處，不能娩出。通常肩難產(chǎn)多發(fā)生在巨大兒身上，隨著生活的改善，胎兒平均體重的增加，也增加了肩難產(chǎn)的發(fā)生率。此外，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)沒有調(diào)整到最佳位置，也會(huì)引發(fā)肩難產(chǎn)。雖然肩難產(chǎn)的發(fā)生率不算高，但是一旦發(fā)生，對母嬰威脅極大，處理不當(dāng)可造成產(chǎn)婦的產(chǎn)道裂傷，增加產(chǎn)后出血，并導(dǎo)致新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、窒息等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致母嬰死亡[2]。目前產(chǎn)科處理肩難產(chǎn)一般采用傳統(tǒng)的牽拉胎頭、屈大腿和恥骨加壓法，但該方法相對延長了胎肩娩出時(shí)間，無法有效避免產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、窒息的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，尋找一種合適的預(yù)防、評(píng)估、處理肩難產(chǎn)的臨床方案具有重要意義。HELPERR法又稱為“四肢著床”操作法，是經(jīng)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的一種快速、安全的處理肩難產(chǎn)的干預(yù)流程[4]。有研究認(rèn)為，采取HELPERR法更符合產(chǎn)婦骨盆的自然生理彎曲線，因此更有利于解除胎兒肩部嵌頓，促進(jìn)胎兒的順利娩出[5]。本研究回顧分析了本院43例肩難產(chǎn)患者的臨床資料，探討HELPERR法處理肩難產(chǎn)的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2015年12月本院婦產(chǎn)科分娩中出現(xiàn)的43例肩難產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性分析，其中24例采用HELPERR手法處理（HELPERR組），19例患者采用傳統(tǒng)的牽拉胎頭、屈大腿和恥骨加壓法處理（傳統(tǒng)組）。HELPERR組年齡23～36歲，平均（27.3±5.2）歲，平均孕周（40.3±1.2周），平均孕次（1.9±0.5）次，平均產(chǎn)次（1.1±0.5）次。傳統(tǒng)組年齡22～37歲，平均（28.0±5.9）歲，平均孕周（39.8±1.4）周，平均孕次（1.8±0.6）次，平均產(chǎn)次（1.1±0.6）次。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）分娩過程中出現(xiàn)肩難產(chǎn)的婦女；（2）孕周37～41+周；（3）產(chǎn)前檢查為單胎頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨盆、產(chǎn)道畸形的患者；（2）合并凝血功能障礙的患者。

1.3 方法 （1）HELPERR組：胎頭娩出后，胎兒下頦部擠向產(chǎn)婦會(huì)陰，呈龜縮狀態(tài)，無法見到頸部，按常規(guī)方法牽拉也無法順利娩出，陰道檢查排除發(fā)生臍帶繞頸、臍帶過短等狀況，發(fā)現(xiàn)胎兒前肩嵌于恥骨部位，判斷為出現(xiàn)肩難產(chǎn)，立即采用HELPERR操作法助產(chǎn)，具體步驟為：①尋求幫助；②進(jìn)行評(píng)估，判斷是否會(huì)陰側(cè)切；③指導(dǎo)產(chǎn)婦屈曲大腿；④在產(chǎn)婦恥骨上加壓；⑤進(jìn)行陰道內(nèi)操作；⑥牽出后臂；⑦改變產(chǎn)婦體位，轉(zhuǎn)為四肢著床位，試行所有陰道內(nèi)操作，利用轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用解除嵌頓，幫助娩出胎兒。（2）傳統(tǒng)組：采用膀胱截石位，牽拉胎頭，指導(dǎo)產(chǎn)婦屈曲大腿，恥骨上加壓，采用陰道內(nèi)損傷即旋肩法娩出胎肩。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組胎兒胎頭到胎肩娩出時(shí)間、總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間；對比兩組新生兒體重、并發(fā)癥（鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息）、產(chǎn)婦并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 HELPERR組胎頭到胎肩娩出時(shí)間顯著的低于傳統(tǒng)組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組新生兒體重及并發(fā)癥比較 HELPERR組新生兒平均體重（3361.8±200.3）g與傳統(tǒng)組（3334.2±197.5）g比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HELPERR組并發(fā)癥發(fā)生為率12.50%顯著低于傳統(tǒng)組42.11%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.882，P=0.027），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥比較 HELPERR組產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.17%與傳統(tǒng)組10.53%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HELPERR組產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷發(fā)生率4.17%顯著低于傳統(tǒng)組26.32%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病與多種因素有關(guān)。巨大兒是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的首要原因，相關(guān)資料顯示，由巨大兒導(dǎo)致的肩難產(chǎn)占所有肩難產(chǎn)的60%～84%[6]，而且隨著胎兒體質(zhì)量的增大，肩難產(chǎn)的發(fā)生率呈上升趨勢，當(dāng)胎兒體質(zhì)量超過4000 g時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率占3%～12%；而當(dāng)胎兒體質(zhì)量超過4500 g時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率升高至8.4%～22.6%[7]。為了預(yù)防巨大兒導(dǎo)致的肩難產(chǎn)，在生活中應(yīng)注意：（1）重視孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理安排飲食，避免營養(yǎng)過剩，預(yù)防孕婦過度肥胖及胎兒巨大。（2）正確估計(jì)產(chǎn)前胎兒的體質(zhì)量，可根據(jù)腹圍、宮高、羊水多少，B超測量胎兒股骨長度、雙頂徑等來計(jì)算胎兒的體質(zhì)量。（3）生產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程，在巨大兒陰道試產(chǎn)時(shí)，時(shí)刻警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。此外，在正常體質(zhì)量的胎兒中，也存在發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而且分娩前無法進(jìn)行預(yù)測[8]。產(chǎn)婦過度肥胖、骨盆前后徑狹窄、妊娠期糖尿病、過期妊娠等均是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的重要影響因素[9]。近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與生活水平的改善，產(chǎn)婦肥胖、巨大兒的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生率也越來越高，對母嬰結(jié)局造成較大威脅[10]。目前產(chǎn)科處理肩難產(chǎn)一般采用傳統(tǒng)的屈大腿和恥骨加壓法，但該方法相對延長了胎肩娩出時(shí)間，無法有效避免產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、窒息的風(fēng)險(xiǎn)，因此急需尋找一種安全有效的處理肩難產(chǎn)的臨床方案。

本研究對比了四肢著床法（HELPERR）手法與傳統(tǒng)的屈大腿和恥骨加壓法處理肩難產(chǎn)的臨床效果，結(jié)果顯示兩組總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但HELPERR組的胎頭到胎肩娩出時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組，產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)組，提示HELPERR手法能夠縮短胎頭到胎肩娩出時(shí)間，增加骨盆前后徑，增大骨盆的入口平面，同時(shí)使胎肩內(nèi)收，減少雙肩徑，通過旋轉(zhuǎn)使胎兒嵌頓的前肩從恥骨聯(lián)合下松懈，有利于胎兒胎肩的娩出，從而降低肩難產(chǎn)對母嬰的危害，改善分娩結(jié)局，與已有研究結(jié)論一致[11]。本研究中HELPERR組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率略低于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究中樣本量較小有關(guān)。但考慮到HELPERR手法能夠減輕產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷，筆者有理由認(rèn)為，其改善產(chǎn)后出血的情況也優(yōu)于傳統(tǒng)方法。endprint

HELPERR手法即“四肢著床”法，是已獲美國婦產(chǎn)學(xué)院及英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院等權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的肩難產(chǎn)處理操作程序，包括7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟[12]：（1）尋求幫助（Help）；（2）進(jìn)行評(píng)估，判斷是否會(huì)陰側(cè)切（Evaluate）；（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦屈曲大腿（Legs）；（4）在產(chǎn)婦恥骨上加壓（Pressure）；（5）進(jìn)行陰道內(nèi)操作（Enter）；（6）牽出后臂（Remove）；（7）改變產(chǎn)婦體位，轉(zhuǎn)為四肢著床位（Roll）。與傳統(tǒng)屈大腿和恥骨加壓法比較，HELPERR手法的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：（1）使產(chǎn)婦體位由脊柱特別是骶尾骨貼床翻轉(zhuǎn)變成為四肢著床，能夠顯著緩解產(chǎn)婦骶尾骨承受的產(chǎn)時(shí)壓力[13]，這有利于使胎肩解除嵌頓，從而解除產(chǎn)時(shí)梗阻。（2）HELPERR手法更符合人體骨盆的自然生理彎曲弧度，擴(kuò)大了產(chǎn)婦骨盆的徑線，尤其是增大了骨盆出口模徑與后矢狀徑[14]，從而有利于胎兒盡快娩出。

值得強(qiáng)調(diào)的是，肩難產(chǎn)是一種產(chǎn)程急癥，其準(zhǔn)確預(yù)測、診斷與評(píng)估是臨床實(shí)施各種助產(chǎn)手法的關(guān)鍵[15]。在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員首先不能驚慌，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的情緒會(huì)嚴(yán)重左右產(chǎn)婦的心情及情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到不慌不亂，在取得產(chǎn)婦的信任下，得到產(chǎn)婦的充分配合，熟練操作HELPERR手法。這要求產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確診斷，認(rèn)真評(píng)估和耐心等待，不能過早進(jìn)行胎肩的牽拉，避免因處理不當(dāng)影響胎肩的自然旋轉(zhuǎn)過程而引起肩難產(chǎn)。另外，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)用HELPERR手法處理肩難產(chǎn)時(shí)，應(yīng)視產(chǎn)婦的具體情況靈活處理，而不必按每一步驟循序漸進(jìn)。本研究中2例產(chǎn)婦在胎頭娩出后，出現(xiàn)胎頭龜縮，經(jīng)屈大腿及壓前肩仍然無法順利娩出，而且助產(chǎn)者無法伸手入陰道進(jìn)行陰道內(nèi)操作，因此立即行HELPERR手法的最后步驟，指導(dǎo)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為四肢著床位后順利娩出胎兒，母嬰均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，HELPERR手法處于肩難產(chǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)方法，能夠縮短胎頭到胎肩娩出時(shí)間，降低母嬰并發(fā)癥，而且操作簡單、安全，無需特殊設(shè)備，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Young B C，Ecker J L.Fetal macrosomia and shoulder dystocia in women with gestational diabetes： risks amenable to treatment[J].Curr Diab Rep，2013，13（1）：12-18.

[2] Cohain J S.Management of true shoulder dystocia at attended home-birth[J].Midwifery Today Int Midwife，2012，5（103）：28-29，69.

[3] Inglis S R，F(xiàn)eier N，Chetiyaar J B，et al.Effects of shoulder dystocia training on the incidence of brachial plexus injury[J].Am J Gynecol，2011，204（4）：322.

[4] Ouzounian J G，Korst L M，Miller D A，et al.Brachial plexus palsy and shoulder dystocia： obstetric risk factors remain elusive[J].Am J Perinatol，2013，30（4）：303-307.

[5]馬鳳蘭，彭小男，郭肖蘭，等.肩難產(chǎn)處理新模式在預(yù)防新生兒產(chǎn)傷中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（9）：33-34.

[6]侯麗萍，岳慧萍，侯紅娟，等.肩難產(chǎn)高危因素的回顧性分析與探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（3）：234-236

[7]劉征，劉茂芳，曾俞霖，等.肩難產(chǎn)的預(yù)測及臨床應(yīng)急處理[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（5）：145-146.

[8] 王少為，趙曉東，褚德發(fā)，等.肩難產(chǎn)綜合預(yù)防措施的薈萃分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：22-27.

[9]胡健蓉，黃小霞，張燕菲，等.肩難產(chǎn)的回顧性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（13）：118-120.

[10]朱麗紅，王瑩，任薇.南疆地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員肩難產(chǎn)HELPERR處理流程知信行現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2015，29（12）：4561-4564.

[11]范志紅.HELPERR程序規(guī)范化培訓(xùn)及PDCA循環(huán)法管理對肩難產(chǎn)質(zhì)量的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（36）：177-179.

[12]朱華英，徐玲娣，陳廷美.膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（2）：156-157.

[13]李艷.改良HELPERR程序預(yù)防肩難產(chǎn)致新生兒產(chǎn)傷及對產(chǎn)婦身心狀況的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2015，14（3）：2-5.

[14]彭小男，馬鳳蘭.HELPERR助產(chǎn)程序在肩難產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（6）：61-62.

[15]吳榮華.肩難產(chǎn)處理新模式在預(yù)防新生兒產(chǎn)傷中的應(yīng)用[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015，28（12）：1875-1876.

（收稿日期：2017-02-17） （本文編輯：周亞杰）endprint