馮小晶 榮 陽(yáng) 榮根滿(mǎn)

（1 遼寧省遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

慢性充血性心力衰竭并發(fā)低滲性腦病的預(yù)后關(guān)系與臨床研究

馮小晶1榮 陽(yáng)2榮根滿(mǎn)3

（1 遼寧省遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的探討通過(guò)對(duì)慢性充血性心力衰竭（CHF）并發(fā)低滲性腦48例的臨床分析，觀察低滲性腦病對(duì)慢性充血性心力衰竭預(yù)后的影響。方法測(cè)定48例慢性充血性心力衰竭并發(fā)低滲性腦病患者的血滲透壓濃度，按心功能（NYHA）分級(jí)，比較不同程度心力衰竭的血滲透壓濃度，觀察低滲透壓性腦病組與正常血滲透壓組的病死率。結(jié)果低滲透腦病中血漿滲透壓隨心功能的惡化呈進(jìn)行性下降，心功能各級(jí)之間有顯著差異，低滲透腦病組與正常血滲透壓組病死率有顯著差異。結(jié)論慢性充血性心力衰竭并發(fā)低滲透性腦病提示預(yù)后不良。

腦??；低滲透性腦??；心力衰竭；充血性心力衰竭

電解質(zhì)紊亂是慢性充血性心力衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥，低鈉血癥是低滲性腦病的唯一病因。本組就慢性充血性心力衰竭并發(fā)低滲性腦病進(jìn)行回顧性研究，旨在探討低滲性腦病與CHF預(yù)后的關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院于2014年1月至2016年5月收入住院的532例CHF患者，其中并發(fā)低滲性腦病48例，男32例，女16例，年齡28～80歲，平均55.2歲，其中肺心病16例，冠心病12例，風(fēng)心病10例，擴(kuò)張型心肌病8例，先天性心臟病2例，正常血滲透壓組64例，其中男34例，女30例，年齡30～75歲，平均57.5歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血鈉＜125 mmol/L。②血漿滲透壓＜250 mmol/L，血漿滲透壓＝2（血鈉mmol/L+血鉀mmol/L）+血糖mmol/L+血尿素氮mmol/L。③出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙及（或）神經(jīng)精神癥狀。

1.3 臨床表現(xiàn)：嗜睡24例，頭痛20例，煩躁不安20例，間歇性胡思亂語(yǔ)10例，抽搐6例，惡心嘔吐8例，二便失禁2例，所有患者均有不同程度的納差。

1.4 方法：本組48例低滲性腦病患者在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上積極靜脈補(bǔ)鈉，對(duì)輕度患者停止限鹽和利尿，輸注10%氯化鈉10～20 mL/d，對(duì)中重度患者依病情輸注10%氯化鈉20～60 mL/d，對(duì)合并低氯低鉀低鈣者同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀和鈣，經(jīng)上述處理后輕癥患者1～3 d，中重癥患者5～7 d后低滲得到糾正。在死亡的14例病例中，4例死于多器官功能衰竭，6例死于嚴(yán)重感染，2例發(fā)生心原性猝死，2例死于肺性腦病。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1、表2。

表1 治療后兩組病死率比較

表2 低滲性腦病血滲透壓范圍與CHF程度及預(yù)后關(guān)系比較

表2分析表明，血滲透壓范圍隨心功能級(jí)別的提高而明顯下降，經(jīng)方差分析q檢驗(yàn)，心功能各級(jí)之間有明顯差異。各級(jí)心功能之間病死率比較，有非常顯著性差異，病死率與血滲透壓濃度有明顯相關(guān)性。

3 討 論

電解質(zhì)紊亂是慢性充血性心力衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥，低鈉血癥是低滲性腦病的唯一病因，造成低鈉血癥與下列因素有關(guān)。第一，醫(yī)原性因素：①長(zhǎng)期排鈉利尿劑的利用。排鈉利尿劑引起低鈉血癥這是已證明的事實(shí)。本組48例低滲性腦病患者，院前均口服或靜注排鈉利尿劑史，入院后部分口服或靜注強(qiáng)效排鈉利尿劑，長(zhǎng)期大量使用利尿劑而未注意補(bǔ)充鈉，目前認(rèn)為過(guò)度排鈉利尿是造成低滲性腦病的重要原因；②治療期間過(guò)分強(qiáng)調(diào)低鹽或限鹽飲食而未限水。第二，嚴(yán)重心力衰竭晚期多伴腎排水功能障礙，水潴留超過(guò)鈉潴留，造成稀釋性低鈉血癥。第三，抗利尿激素（ADH）分泌過(guò)多。心力衰竭時(shí)，心排出量減少，使有效動(dòng)脈血容量降低，腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)激活，腎素-血管緊張素2分泌增多，導(dǎo)致ADH大量分泌，引起稀釋性低鈉血癥。第四，心力衰竭胃腸瘀血，食欲減退，多伴低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，進(jìn)一步加重血漿低滲壓。第五，心力衰竭時(shí)心鈉素分泌增加也參與低鈉血癥的形成[2-3]。

鈉是維持細(xì)胞外滲透壓的主要陽(yáng)離子，鈉可造成細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP活性下降，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，而細(xì)胞外低鈉引起血漿滲透壓下降，當(dāng)血鈉＜125 mmol/L，血滲透壓＜250 mmol/L時(shí)可造成細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓升高以及神經(jīng)細(xì)胞應(yīng)激性改變，此時(shí)低滲性腦病便形成了[4]。

目前已有報(bào)道血鈉濃度與CHF病死率明顯相關(guān)且血鈉濃度隨心功能的惡化呈進(jìn)行性下降。鈉為維持細(xì)胞外滲透壓的主要陽(yáng)離子，而低鈉血癥又是造成低滲性腦病的唯一病因，由此可以推知低滲性腦病的病死率與血滲透壓濃度有相關(guān)性且血滲透壓范圍隨心功能級(jí)別的提高而下降，這與本組結(jié)果完全相符[5-6]。

應(yīng)用利尿劑是治療CHF的重要措施之一，但處理不當(dāng)可造成電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致低鈉血癥甚而低滲性腦病而影響CHF的預(yù)后，故在對(duì)CHF患者合理運(yùn)用利尿劑的前提下定期監(jiān)視血鈉濃度。若治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)障礙及（或）精神神經(jīng)癥狀的改變．尤其肺性腦病治療效果不佳時(shí)均應(yīng)警惕是否存在低滲性腦病，此時(shí)要及時(shí)測(cè)定血鈉及滲透壓并做相關(guān)處理，以減少CHF的病死率[7]。

[1] 慕容洋洋,劉詩(shī)航,江陽(yáng).慢性充血性心力衰竭并發(fā)低滲性腦病的預(yù)后關(guān)系與前瞻性研究[J].中華內(nèi)科雜志,2016,45(7):405-406.

[2] 劉記者,龍師帥,江詩(shī)陽(yáng).慢性充血性心力衰竭并發(fā)低鈉血癥的臨床研究[J].中華心血管雜志,2015,43(1):33-36.

[3] 鄭雯,榮陽(yáng),榮根滿(mǎn),等.急性心肌梗死的早期治療與臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(16):175-176.

[4] 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:903-909.

[5] 王圣華.低鈉血癥與慢性充血性心力衰竭預(yù)后的關(guān)系[J].臨床薈萃,2015,30(20):912-913.

[6] 鄭雯,榮陽(yáng),榮根滿(mǎn),等.急性心肌梗死靜脈溶栓與非溶栓治療的療效對(duì)比分析研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(17):116-117.

[7] 余海茹.慢性充血性心衰并發(fā)低鈉血癥36例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(2):82-83.

R541.6；R743 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）30-0073-02