陳 勇

(無錫口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇無錫 214000)

右上頜側(cè)切牙畸形根面溝并發(fā)雙根管病1例報道

陳 勇

(無錫口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇無錫 214000)

畸形根面溝多見于上頜側(cè)切牙，有文獻報道其發(fā)生率為2.8%～18.0%[1]。有研究報道，上頜側(cè)切牙極少發(fā)生雙根管畸形[2]；且發(fā)生雙根管畸形時，因根尖片上兩根管影像重疊而容易遺漏根管，加上畸形根面溝多伴發(fā)不同程度的牙周疾病，致使療效可能不佳，甚至拔牙。本科近期收治1例右上頜側(cè)切牙畸形根面溝并發(fā)2-1型雙根管病例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，38歲。因“右上前牙脹痛1周”來本院就診?；颊?0年前右上前牙區(qū)出現(xiàn)自發(fā)隱痛，持續(xù)半年；后自發(fā)痛消失，出現(xiàn)牙體變色，未予重視及治療。近1周自覺右上前牙脹痛，遂來本院診治。查體：12牙冠形態(tài)正常，呈灰褐色，舌側(cè)近中畸形根面溝，直至齦下，此溝分舌隆突為近遠中2部分，可見溝內(nèi)齲損，探(-)，叩(++)，松Ⅰ度，冷熱診無反應(yīng)。唇側(cè)根尖區(qū)捫之不適，無波動感，牙齦輕度紅腫。腭側(cè)近中可探及一窄而深的牙周袋，測其深度約12 mm(圖1)，探診無出血溢膿。根尖片示牙根上線樣透射影，根尖及近中牙槽骨低密度影(圖2)。

診斷：12慢性根尖周炎、牙周炎。治療計劃：12根管治療加牙周治療；步驟：12常規(guī)開髓，10#先鋒銼探查根管時發(fā)現(xiàn)遠中根管口，再仔細探查發(fā)現(xiàn)在遠中根管口近中側(cè)有一近中根管口，根管入口方向與牙長軸呈一定角度，且近中根較細?。话嗡瓒ㄩL，2根均19.5 mm平切緣，拍根尖片指示患牙為2-1型雙根管，2根在根尖1/3區(qū)融合成一個根(圖3)。先用K銼擴2根至20#，再用MTWO機用大錐度鎳鈦銼預備遠中根管至25#/0.06，近中根管至20#/0.06，每換一支銼時以3%雙氧水及生理鹽水交替沖洗，以EDTA潤滑根管；超聲蕩洗，干燥根管(圖4)，封FC棉捻，氧化鋅暫封。因考慮到對側(cè)同名牙可能有相似根管畸形，故檢查22發(fā)現(xiàn)舌側(cè)正中有一深溝達齦下，溝內(nèi)齲損(圖5)，探(-)，叩(-)，松(-)，冷熱診同對照牙。牙齦無異常，未探及牙周袋。根尖片示22有牙體組織內(nèi)陷入髓腔(圖6)。診斷：22畸形根面溝、深齲。建議充填治療，患者知情同意。故22用6號小球鉆小心去齲備洞，氫氧化鈣蓋髓，復合體墊底，自酸蝕黏結(jié)，樹脂充填。術(shù)后1周復查右上頜側(cè)切牙，牙體無叩痛、牙齦無紅腫、棉捻無滲出；上橡皮障，拍主尖片顯示長度恰填，沖洗干燥，行常規(guī)熱牙膠根管充填，根尖片顯示兩根管均恰填及密填(圖7)。同期轉(zhuǎn)牙周科行牙周基礎(chǔ)治療及翻瓣術(shù)，沖洗縫合后上牙周塞治劑。醫(yī)囑患者自我維護牙周健康，定期復診進行專業(yè)維護。目前術(shù)后6個月復查，無活動性炎癥，袋內(nèi)深度減小，松動度減輕，根尖片示牙周組織恢復良好(圖8)，繼續(xù)追蹤觀察。

圖1 12牙周袋深約12 mm

圖2 12牙根上線樣透射影

圖3 右上頜側(cè)切牙2?1型雙根管圖4 12畸形根面溝及預備后2根管口圖5 22畸形根面溝達齦下

圖6 22有牙體組織內(nèi)陷入髓腔圖7 12根管恰填及密填圖8 12術(shù)后6個月牙周預后良好

2 討 論

畸形根面溝是牙內(nèi)陷的一種，表現(xiàn)為一條甚至多條縱行溝狀畸形，由舌隆突向根方延伸，嚴重者可達根尖部，并可能形成雙根管畸形。因畸形根面溝使齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，并形成骨下袋，使其成為致病菌及毒素入侵的通道，易導致牙周組織的破壞 ；并且有研究報道，畸形根面溝患牙裂溝部位的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)不良且排列紊亂,甚至可能有裂隙出現(xiàn)在髓腔與裂溝之間，以至牙周袋內(nèi)細菌極易通過此裂隙感染牙髓造成牙髓早期壞死[3]，所以畸形根面溝患牙常出現(xiàn)牙周牙髓聯(lián)合病變。

畸形根面溝多見于上頜側(cè)切牙，但伴有雙根管臨床罕見。韓婷[2]利用CBCT技術(shù)對1 261顆上頜側(cè)切牙進行觀察統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)所有上頜側(cè)切牙均為單根牙，99.76%表現(xiàn)為1-1型單根管，僅有3例表現(xiàn)為1-2-1型根管，未見2-1型雙根管。

畸形根面溝的治療應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期預防性充填，以防感染。當根面溝不深且牙周袋較淺時，可行牙周基礎(chǔ)治療以及開敞手術(shù)磨除根面溝；當裂溝較深并有深牙周袋時可采用翻瓣術(shù)，并制備固位形后用玻璃離子粘固劑或MTA等材料封閉裂溝，若裂溝及牙周袋已達根尖部，治療效果常不確定。李崢等[4]報道了1例對此類嚴重病例，通過及時徹底的齦下刮治、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療及根管治療，結(jié)合定期牙周維護，追蹤6年觀察其療效較好。于亦明等[5]也報道對這類病例試行根管治療及引導性組織再生術(shù)，預后良好。本病例畸形根面溝伴嚴重牙周及根尖周組織破壞，通過試行根管治療及翻瓣術(shù)、定期牙周維護，觀察其療效滿意。故對于裂溝及袋深已達根尖部者，可試行保留，若療效不佳則再行拔牙后修復。

筆者在治療本病例中發(fā)現(xiàn)：患牙近中根管細小，且根管入口與牙體長軸呈一定角度，提示對有畸形根面溝的上頜側(cè)切牙，應(yīng)有意識尋找有無第二根管口的存在，避免遺漏根管，可根據(jù)X線片影像及顯微鏡等放大設(shè)備輔助判斷及尋找；因畸形根面溝患牙裂溝處根管壁較薄弱，進行根管預備時應(yīng)避免對根管的過度切削和敞開，以防止帶狀側(cè)穿的發(fā)生。

綜上所述，此病例提示雖然臨床上畸形根面溝并發(fā)雙根管的可能性很低，但治療時因慣性思維容易遺漏根管或因畸形根面溝伴發(fā)有嚴重的牙周疾病，易導致療效不佳?；胃鏈匣佳乐委煏r應(yīng)仔細探查根管，避免遺漏；預備根管及制備固位形時要留心，避免側(cè)穿；根據(jù)牙周病嚴重程度選擇合適的治療方案，盡可能保留患牙。同時應(yīng)仔細檢查其對側(cè)同名牙，判斷有無相似的變異畸形，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因畸形根面溝使患牙齦溝底封閉不良，裂溝充填材料亦不能與牙周形成良好附著，致使牙周手術(shù)治療畸形根面溝長期療效不確定，尋求新技術(shù)新材料是治療畸形根面溝的研究重點。

[1]Ballal NV，Jothi V，Bhat KS，et al．Salvaging a tooth with a deep palatogingival groove:an endoperio treatment - a case report[J]．Int Endod J，2007，40( 10):808-817．

[2]韓婷．恒前牙根管系統(tǒng)的CBCT研究[D]．山東：山東大學，2014.

[3]趙紅莉，宮雁冰，張延梅．上頜側(cè)切牙畸形根面溝的外形研究[J]牙體牙髓牙周病學雜志，2003，13(7):380.

[4]李崢，康軍．牙周非手術(shù)治療1例慢性牙周炎伴畸形根面溝病例的6年維護效果評價[J]．華西口腔醫(yī)學雜志，2011，29(3):327 -329．

[5]于亦明,孫欽峰,楊丕山．牙周引導組織再生術(shù)治療畸形根面溝致重度牙周和根尖周病變 1 例報告[J]．上?？谇会t(yī)學,2005,14(4):434435.

陳勇(1987-)，醫(yī)師，本科，主要從事牙體牙髓研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.051

R781.34

C

1671-8348(2017)28-4028-02

2017-04-05

2017-06-11)