王光偉

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院財務(wù)科 401220)

·衛(wèi)生管理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.046

區(qū)縣級醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建*

王光偉

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院財務(wù)科 401220)

醫(yī)療保險制度的建立和完善，群眾醫(yī)療健康的需求得到極大的釋放，醫(yī)療市場供需矛盾加大，醫(yī)院迫切需要擴(kuò)大服務(wù)能力，由于財政補(bǔ)助的相對不足[1]，醫(yī)院只能以銀行貸款融資來進(jìn)行服務(wù)能力建設(shè)。隨著我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深化，社會資本將以靈活的方式進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，資金來源呈多元化發(fā)展趨勢，醫(yī)療領(lǐng)域市場化競爭日益明顯，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行內(nèi)外環(huán)境發(fā)生著深刻的變化，醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險明顯增大。負(fù)債經(jīng)營必然會增加醫(yī)院正常的運(yùn)行風(fēng)險，公立醫(yī)院的負(fù)債在特殊條件下最終會體現(xiàn)為政府承擔(dān)的債務(wù)，管控公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營的風(fēng)險是政府主管部門和醫(yī)院管理者的重要職責(zé)。近年來重慶市區(qū)縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率快速上升，從2010年起從40%以下上升到60%左右，醫(yī)院風(fēng)險增大。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，區(qū)縣級醫(yī)院是區(qū)縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭有著承上啟下的作用。省市級公立醫(yī)院具有較高的醫(yī)療技術(shù)水平和實力，有較強(qiáng)的市場競爭能力，具有很強(qiáng)的籌資能力和抗風(fēng)險能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由財政提供保障，運(yùn)行風(fēng)險較低，區(qū)縣級公立醫(yī)院抗風(fēng)險能力處于最弱的態(tài)勢。

財務(wù)風(fēng)險是指單位無法按期支付到期債務(wù)而存在組織倒閉的可能性[2]。根據(jù)醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險引發(fā)的直接原因，財務(wù)風(fēng)險分為現(xiàn)金性風(fēng)險和收益性風(fēng)險[3]。醫(yī)院收益狀況良好，因現(xiàn)金籌措出現(xiàn)失誤導(dǎo)致一時無法償付短期債務(wù)為現(xiàn)金短缺風(fēng)險；醫(yī)院經(jīng)營狀況惡化，資產(chǎn)收益率持續(xù)低于債務(wù)資本成本，導(dǎo)致醫(yī)院最終無法償還債務(wù)本息，則為收益性風(fēng)險。財務(wù)風(fēng)險對醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營的影響，引起了醫(yī)院管理者識別和管控財務(wù)風(fēng)險自覺意識，由于行業(yè)生態(tài)的差異，企業(yè)財務(wù)風(fēng)險及預(yù)警的研究要早于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著人們對財務(wù)風(fēng)險的深入認(rèn)識,建立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)財務(wù)風(fēng)險管控成為醫(yī)院管理者的重要職責(zé)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012-2014年重慶市區(qū)縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院財務(wù)報表相關(guān)數(shù)據(jù)。其中區(qū)縣人民醫(yī)院42家，中醫(yī)院36家，共采用212個樣本數(shù)據(jù)，采用公式(1)對各指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理。

公式(1)

1.1.1主要財務(wù)風(fēng)險指標(biāo) 流動比率、速動比率、資產(chǎn)負(fù)債率、收支結(jié)余率、凈資產(chǎn)收益率、藥材費(fèi)占比、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、業(yè)務(wù)收入發(fā)展速度、凈資產(chǎn)發(fā)展速度、診療人次發(fā)展速度、住院患者發(fā)展速度、市場占有率。

1.1.2數(shù)據(jù)處理軟件 SPSS19.2、R語言、Excel2007。

1.2方法

1.2.1系統(tǒng)分析法 按照醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的組成內(nèi)容，將財務(wù)風(fēng)險分為償債能力、積累能力、營運(yùn)能力、發(fā)展能力，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警還應(yīng)有體現(xiàn)競爭能力的指標(biāo)，本指標(biāo)體系增設(shè)市場占有率，共計14個財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)。

1.2.2主成分分析法 以數(shù)據(jù)完整的重慶市78家區(qū)縣醫(yī)院2012-2014年財務(wù)數(shù)據(jù)，212個樣本，采用公式(1)方法對各指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理，將其結(jié)果導(dǎo)入SPSS軟件，通過主成分分析法，提取特征值大于1的主成分，因子旋轉(zhuǎn)按最大方差法進(jìn)行。

1.2.3客觀賦權(quán)法 各個指標(biāo)提供的信息量是以方差來衡量的，以各成分方差貢獻(xiàn)率和旋轉(zhuǎn)成分系數(shù)計算確定各指標(biāo)權(quán)重[4]。

1.2.4財務(wù)風(fēng)險綜合預(yù)警模型 將識別醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的14項預(yù)警指標(biāo)實際值按公式(1)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，注意資產(chǎn)負(fù)債率和藥材費(fèi)用比應(yīng)先倒數(shù)表處理，再乘以客觀賦權(quán)法各指標(biāo)權(quán)重f，最后匯總求和，見公式(2)。

公式(2)

2 結(jié) 果

2.1因子分析適宜性檢驗 其中適宜性檢驗KMO值等于0.534，Bartlett 的球形度檢驗為1 275.03，df為91，sig小于0.01，表明適宜做因子分析。

2.2因子分析解釋的總方差 特征值大于1的共有5個主成分，累計方差貢獻(xiàn)率為64.17%，因方差累計貢獻(xiàn)率過低，指定提取14個主成分，經(jīng)旋轉(zhuǎn)的方差旋轉(zhuǎn)平方和載入。見表1。

表1 SPSS因子分析解釋的總方差

續(xù)表1 SPSS因子分析解釋的總方差

表2 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)權(quán)重

2.3客觀賦權(quán)各指標(biāo)權(quán)重 以客觀賦權(quán)法確定的各預(yù)警指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，從財務(wù)風(fēng)險維度看，運(yùn)營能力權(quán)重占19.42%和發(fā)展能力權(quán)重占25.74%權(quán)重，評分差異存在于償債能力、積累能力、競爭能力權(quán)重。見表2。

2.4財務(wù)風(fēng)險預(yù)警等級判別 按財務(wù)風(fēng)險綜合分值將醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險警情分為一級、二級、三級、四級，一級小于-50分為最高級別，表示進(jìn)入財務(wù)困境，四級大于50分為最低級別，表示醫(yī)院財務(wù)狀況良好，無警情。見表3。

表3 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警等級表

2.52012-2014年重慶市區(qū)縣醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警實證分析結(jié)果 運(yùn)用醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警模型對2012-2014年重慶市區(qū)縣級醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行實證預(yù)警測試，表5給出了總分小于-50分的12家醫(yī)院17個樣本。從年份上看，2012年有4個樣本醫(yī)院，2013年有6個樣本醫(yī)院，2014年有7個樣本醫(yī)院，說明區(qū)縣級醫(yī)院執(zhí)行藥品零差率政策后財務(wù)風(fēng)險增大，提示行業(yè)主管部門和醫(yī)院管理者應(yīng)予重點(diǎn)關(guān)注。從具體醫(yī)院看，1醫(yī)院、8醫(yī)院2012-2014年預(yù)警總分均低于負(fù)50分，管理者應(yīng)特別重視；5醫(yī)院的積累能力得分為負(fù)54.87，提示醫(yī)院應(yīng)重視成本管理，提高醫(yī)院積累能力；6醫(yī)院的發(fā)展能力得分負(fù)46.45，提示醫(yī)院應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，重視新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，擴(kuò)大門診和住院患者業(yè)務(wù)量。見表4。

表4 2012-2014年重慶市區(qū)縣級醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險一級預(yù)警情況分析表

3 討 論

3.1各預(yù)警指標(biāo)意義分析 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模是防范財務(wù)風(fēng)險的關(guān)鍵[5]。醫(yī)院債務(wù)規(guī)模涉及醫(yī)院的公益性質(zhì)、財政補(bǔ)助狀況、地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)院的經(jīng)營管理情況,是一個很復(fù)雜的問題。醫(yī)院應(yīng)立足自身條件,綜合多方面的因素,進(jìn)一步規(guī)范債務(wù)管理,有效防范債務(wù)風(fēng)險。

按照醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的組成內(nèi)容，一般將財務(wù)風(fēng)險分為償債能力、積累能力、營運(yùn)能力、發(fā)展能力，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警還應(yīng)有體現(xiàn)競爭能力的指標(biāo)，本指標(biāo)體系增設(shè)市場占有率，共計14個財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)。從財務(wù)風(fēng)險維度看，運(yùn)營能力權(quán)重占19.42%和發(fā)展能力權(quán)重占25.74%權(quán)重與朱士俊等[6]的研究結(jié)果相近，評分差異存在于償債能力、積累能力、競爭能力權(quán)重。體現(xiàn)短期償債能力的指標(biāo)有流動比率、速動比率，體現(xiàn)長期償債能力的指標(biāo)有資產(chǎn)負(fù)債率，在醫(yī)院正常經(jīng)營期，因無基本建設(shè)項目的長期貸款，資產(chǎn)負(fù)債率仍然體現(xiàn)為短期償債能力。收支結(jié)余率是從收入的角度體現(xiàn)的積累能力指標(biāo)、凈資產(chǎn)收益率是從資本的角度體現(xiàn)的盈利能力指標(biāo)。藥品耗材費(fèi)用是醫(yī)院最主要、占比最大的成本費(fèi)用，其占業(yè)務(wù)收入的比例體現(xiàn)了醫(yī)院的成本管控能力，應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率體現(xiàn)了醫(yī)院對流動資金的管理能力，因其已體現(xiàn)了對流動資產(chǎn)的管理情況，為避免指標(biāo)重疊，不再將流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率列為預(yù)警指標(biāo)。固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率體現(xiàn)了醫(yī)院對固定資產(chǎn)的購置、使用、維護(hù)、處置的管理能力。業(yè)務(wù)收入發(fā)展速度、凈資產(chǎn)發(fā)展速度是從財務(wù)的角度反映醫(yī)院發(fā)展能力的指標(biāo)，診療人次發(fā)展速度、住院患者發(fā)展速度是從業(yè)務(wù)的角度反映醫(yī)院發(fā)展能力的指標(biāo)。醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和醫(yī)院的競爭能力關(guān)系密切，課題組將醫(yī)院醫(yī)療收入占重慶市區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)療收入總額的比例作為醫(yī)院競爭能力的替代變量。

3.2預(yù)警指標(biāo)的選擇 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警主要是運(yùn)用綜合評價的方法，最主要的兩個環(huán)節(jié)就是預(yù)警指標(biāo)的選擇和指標(biāo)權(quán)重的確定。傳統(tǒng)的資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比率、總資產(chǎn)報酬率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)構(gòu)成的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)具有預(yù)警滯后的特點(diǎn)。本指標(biāo)體系將診療人次增長率、住院患者增長率、市場占有率等非財務(wù)指標(biāo)作為財務(wù)風(fēng)險的預(yù)警指標(biāo)，納入財務(wù)風(fēng)險識別系統(tǒng)，對醫(yī)院整體的經(jīng)營狀況、財務(wù)狀況進(jìn)行詳細(xì)、清晰的反映，及早識別財務(wù)風(fēng)險的根源所在。運(yùn)用綜合評價方法選擇的指標(biāo)應(yīng)避免指標(biāo)重疊的問題[7]，如應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)等于應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率的倒數(shù)乘以365，其實就是將一個指標(biāo)從逆向轉(zhuǎn)為正向的處理，應(yīng)避免重復(fù)選擇[8]。又如，按照現(xiàn)行醫(yī)院會計制度，醫(yī)療收入包含藥品收入，百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入與固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率就是一個指標(biāo)，也避免重復(fù)選擇[9]。

財務(wù)風(fēng)險預(yù)警控制系統(tǒng)是對醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動中潛在的財務(wù)風(fēng)險識別、分析、管控的實時監(jiān)測和控制的系統(tǒng),財務(wù)風(fēng)險預(yù)警分為單指標(biāo)預(yù)警和指標(biāo)體系綜合預(yù)警。單一指標(biāo)預(yù)警存在明顯不足，就是它只能代表醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的某一個方面。如流動比率、速動比率，只能預(yù)警短期償債能力。資產(chǎn)負(fù)債率是資產(chǎn)總額中負(fù)債所占的比例，凈資產(chǎn)收益率只能表明一定時期醫(yī)院當(dāng)期結(jié)余與凈資產(chǎn)的比值，用資產(chǎn)負(fù)債率、凈資產(chǎn)收益率單個指標(biāo)做醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警可能會出現(xiàn)較大的失誤。多個指標(biāo)同時進(jìn)行預(yù)警評估可能會出現(xiàn)不同指標(biāo)評估的結(jié)果相互沖突，給最終的全面預(yù)警評價帶來困惑。建立預(yù)警指標(biāo)體系和綜合評估模型可以避免出現(xiàn)上述問題。綜合指標(biāo)體系預(yù)警主要涉及選擇風(fēng)險指標(biāo)、確定指標(biāo)權(quán)重、構(gòu)建預(yù)警模型、風(fēng)險綜合評價等環(huán)節(jié)。

3.3醫(yī)院發(fā)展期的影響 醫(yī)院發(fā)展時期不同，財務(wù)風(fēng)險的特征差異很大，指標(biāo)體系應(yīng)分配給予體現(xiàn)。新建醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險主要是項目規(guī)劃論證及項目建設(shè)投資風(fēng)險，擴(kuò)建期醫(yī)院風(fēng)險主要是積累能力風(fēng)險，需要注意降低融資成本和結(jié)余分配環(huán)節(jié)；運(yùn)營期財務(wù)風(fēng)險主要是發(fā)展能力和運(yùn)營能力風(fēng)險，需要關(guān)注新業(yè)務(wù)的拓展等。醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險既與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃關(guān)系密切，又與醫(yī)院技術(shù)水平、管理能力密切相關(guān)，是一具復(fù)雜的管理問題。不同時期醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險特征不同，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系需要及時調(diào)整，以便能準(zhǔn)確地識別醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險，及時向醫(yī)院管理者提供警情預(yù)報，起到醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理“天氣預(yù)報”的作用。

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重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金資助項目(2015MSXM162)；重慶市長壽區(qū)科委科研基金資助項目(CS2015044)。

王光偉(1966-)，高級會計師，本科，主要從事醫(yī)院財務(wù)管理研究。

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