吳琪

摘 要：農(nóng)村地區(qū)“看病難、看病貴”的問題一直是社會矛盾的一個因子，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立實施，毫無疑問對建設(shè)我國農(nóng)村完善的醫(yī)療保障制度做出了一定的貢獻。但是，當(dāng)下在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中由逆向選擇和道德風(fēng)險引起的問題層出不窮，可能對這一制度的長足發(fā)展造成阻礙。通過對新農(nóng)合中關(guān)于逆向選擇和道德風(fēng)險的問題的原因分析以及對策研究，以期能對農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展做出積極影響。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；逆向選擇；道德風(fēng)險

中圖分類號：D9文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.31.062

1 新農(nóng)合現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度11。自實施以來，新農(nóng)合很顯然減輕了農(nóng)民一定的“因病致貧、因病返貧”的壓力，但是在運行過程中，由于制度尚未完善、信息不對稱等原因普遍存在著道德風(fēng)險和逆向選擇的問題。

2 新農(nóng)合中存在的逆向選擇與道德風(fēng)險

逆向選擇和道德風(fēng)險都是因為信息的不對稱導(dǎo)致的資源配置的混亂。逆向選擇和事前的機會主義相聯(lián)系，指在交易雙方信息不對稱的情況下，擁有更多信息的那一方傾向于隱瞞自己的實際情況，而處于信息劣勢的一方則會選擇一個平均標(biāo)準(zhǔn)衡量市場，致使低于平均標(biāo)準(zhǔn)的人繼續(xù)交易而高于平均標(biāo)準(zhǔn)的退出交易，是一個“良幣”一輪一輪退出、市場自行萎縮的過程；道德風(fēng)險則和事中或事后的機會主義相聯(lián)系，是指簽訂交易后，由于信息的不對稱，一方為了實現(xiàn)自己的利益最大化而損害另一方利益的行為。

在新農(nóng)合中的逆向選擇是指因為醫(yī)療保險機構(gòu)和投保農(nóng)民雙方所獲得的信息不對等，導(dǎo)致投保農(nóng)民的行為危害到保險機構(gòu)利益。此時保險機構(gòu)就是信息劣勢的一方，他只能通過當(dāng)?shù)氐钠骄l(fā)病率來制定合作醫(yī)療方案和補償比率，這樣一來，在平均發(fā)病率下指定的醫(yī)療方案對有著不同身體狀況的民眾便有不同的吸引力：對于身體較健康的民眾來說，這個醫(yī)療方案不符合自身的健康狀況也就不愿意參加合作醫(yī)療；而身體狀況不好發(fā)病率較高的民眾便更加積極地參加合作醫(yī)療。醫(yī)療保險的供給方缺少投保人身體狀況的信息，身體差風(fēng)險高的人積極參保，身體好風(fēng)險低的人就選擇退出，這樣的一個過程便是逆向選擇，使得新農(nóng)合生存的意義和依存漸漸消弭，從而威脅到它的長遠期發(fā)展和運行。

合作醫(yī)療中的道德風(fēng)險由于“委托-代理”關(guān)系的不同而有兩方面，一方面是參保農(nóng)民的道德風(fēng)險，另一方面是醫(yī)生的道德風(fēng)險。

作為參保農(nóng)民，他的道德風(fēng)險表現(xiàn)為：（1）投保農(nóng)民小病大養(yǎng)、無病拿藥，可以在鄉(xiāng)村低級一些的診所看好病卻一定要去高級醫(yī)院看病想要花費更多報銷更多，或者是拿別人的醫(yī)療卡去看病報銷等等；（2）投保了之后投保農(nóng)民就有了僥幸心理，認為自己有了醫(yī)療保障便放松對自己身體的保養(yǎng)看護，致使自己身體的生大病的幾率增加。

然而，相對于醫(yī)生的道德風(fēng)險，參保農(nóng)民的道德風(fēng)險似乎微不足道。醫(yī)生有雙重身份，他既是病者的看護人需要對病者的健康負責(zé)，又同時是藥品和醫(yī)療機構(gòu)的代言人需要對它們的銷量負責(zé)。參保人作為農(nóng)民，大多數(shù)不清楚自己身體的狀況也不能判斷醫(yī)生的醫(yī)療舉措是否適合自己，根本不能有也不會有任何的疑問或反對余地。在這樣信息完全不對稱的一個情況下，醫(yī)生就極有可能為了自己的利益達到最大化而危害到病患的利益，亂開大處方、小病大養(yǎng)，提供過度檢查等。

3 逆向選擇和道德風(fēng)險的成因

3.1 信息不對稱

毫無疑問，無論是道德風(fēng)險還是逆向選擇，信息不對稱都是最關(guān)鍵的導(dǎo)火索。在逆向選擇中，保險機構(gòu)并不知道參保農(nóng)民的身體狀況信息，不清楚他們是否有家族遺傳病、身體素質(zhì)是否好，這些信息參保農(nóng)民自己知道，但他們雙方之間缺少信息交流渠道。因此，對于根據(jù)平均發(fā)病率制出的醫(yī)療方案，健康高風(fēng)險的農(nóng)民會積極參加，而身體健康低風(fēng)險的農(nóng)民就會慢慢會退出。在道德風(fēng)險中，參?；颊哂捎谥R水平的限制，不清楚醫(yī)院的具體醫(yī)療服務(wù)，完全聽任醫(yī)囑，完全不能判斷所受服務(wù)程序的正確與否。雙方信息完全不對等，作為患者的全權(quán)代理人，醫(yī)生很可能就因為一己私欲而為患者選擇有利于自己的醫(yī)療服務(wù)，觸發(fā)道德風(fēng)險。

3.2 自由選擇是否投保

新農(nóng)合具有商業(yè)醫(yī)療保險的自愿性質(zhì)，農(nóng)民可計較是否劃算后按自己的意愿選擇投保，身體健康的人因為風(fēng)險低而愿意冒險選擇不投保，而只有身體不健康的人因為高發(fā)病率而積極投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險機構(gòu)讓全民參加的初衷泯滅利益受損。

3.3 委托人和代理人的利益不一致

道德風(fēng)險涉及委托人和代理人的利益，其產(chǎn)生的條件之一就是兩者的利益不一致。在新農(nóng)合中，保險單位的利益是盡量將醫(yī)療報銷費用降低，而醫(yī)生的利益則是通過盡量增加醫(yī)療服務(wù)獲利，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)生的理性行為就是開大處方和提供過度檢查，從而增加費用。

3.4 存在外生隨機變量

在新農(nóng)合中道德風(fēng)險的另一大誘因便是存在外生變量。醫(yī)療市場上，每個患者的體制有差異，對于同一種病而言，醫(yī)生也許會對不同的病人選擇不同的治療方案，這樣第三方就無法根據(jù)醫(yī)療結(jié)果鑒定醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。在此，患者的身體差異就是一種外生隨機變量，它給醫(yī)生的道德風(fēng)險提供了一個借口，或者說提供了一個防空洞。

4 新農(nóng)合中面對逆向選擇和道德風(fēng)險的對策

4.1 增強制度的強制性和吸引性

首先，在自愿投保的原則下，只有高風(fēng)險的群眾積極投保，而低風(fēng)險的群眾持續(xù)退出，導(dǎo)致逆向選擇的情況發(fā)生，如果新農(nóng)合加強它的強制化的程度，便可以緩解這個現(xiàn)象了；但是授之予漁，不如授之予欲，強制的結(jié)果當(dāng)然沒有群眾自愿投保的結(jié)果來得好，這就要加強新農(nóng)合的吸引性了，比如增大報銷比例，加大政府籌資力度和擴大報銷范圍等。

4.2 加強信息宣傳力度，讓信息透明化

無論是道德風(fēng)險還是逆向選擇，雙方信息不對稱都是最關(guān)鍵的原因，所以讓雙方信息透明化勢在必行。信息宣傳包括兩方面：一方面是要宣傳新農(nóng)合的有關(guān)政策，讓農(nóng)民對相關(guān)信息多加了解，清楚自己的利益所在。這時候國家及相關(guān)政府部門就可以加以引導(dǎo)，可以通過由上級部門向下級部門下發(fā)相關(guān)文件把通知落實到村委再傳達到群眾，也可以在電視上報紙上進行宣傳。另一方面是針對醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療機構(gòu)必須公開醫(yī)療服務(wù)及常用醫(yī)藥的價格信息，并且要定時向公眾匯報新農(nóng)合基金的使用情況，多方共同監(jiān)督才能讓信息實現(xiàn)透明化。

4.3 建立保證醫(yī)療基金有效利用的專業(yè)監(jiān)管部門

針對醫(yī)療市場存在外生隨機變量而誘發(fā)道德風(fēng)險，應(yīng)該設(shè)立專業(yè)的監(jiān)管部門來對醫(yī)生治療方案進行監(jiān)督核查。對核查中有問題的醫(yī)療機構(gòu)要嚴懲，并且監(jiān)管部門要設(shè)立一個公眾的信息平臺定期公布新農(nóng)合的相關(guān)信息和對醫(yī)療機構(gòu)的核查結(jié)果，讓公眾能了解與自己切身利益相關(guān)的信息，同時也能增強自己對醫(yī)療服務(wù)的辨識度，加大民眾監(jiān)督力度。

5 結(jié)語

不管是一個制度還是一個改革出來，各種各樣的問題伴隨而來是不可避免的。新農(nóng)合自實施以來，一直各方爭議不斷，但它在一定程度上也的確給民眾帶來了福音、實現(xiàn)了它的價值。它也一直在改變調(diào)整讓自己變得更好。相信它克服這其中的道德風(fēng)險和逆向選擇讓更多的民眾接受指日可待。

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