曾雪琳

【摘 要】預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度、強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算約束作用，對(duì)于促進(jìn)公立醫(yī)院合理配置資源、提高資金使用效率效果，以及加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管控、降低醫(yī)療服務(wù)次均費(fèi)用，有著極為重要的意義。當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理方面仍然存在著預(yù)算編制不盡科學(xué)、預(yù)算執(zhí)行剛性不夠、預(yù)算考核激勵(lì)機(jī)制不夠健全等問題，本文立足于公立醫(yī)院預(yù)算工作實(shí)踐，對(duì)這些問題深入思考，探討改進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；全面預(yù)算；問題；對(duì)策

2015年12月15日，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文，在《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)社[2015]263號(hào)）中，明確預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，要求在2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度，2018年底，全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用逐步強(qiáng)化。在此形勢(shì)下，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作要求必然更加細(xì)化并落到實(shí)處，而當(dāng)前隨著醫(yī)療體制改革不斷深化，分級(jí)診療制度、取消藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，及至推動(dòng)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)、建立健全公立醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制等等改革措施，也加重了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的難度。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

1.醫(yī)院管理者對(duì)預(yù)算認(rèn)知程度不高，預(yù)算編制質(zhì)量難以保證

雖然大多數(shù)公立醫(yī)院成立了預(yù)算委員會(huì)專門管理全面預(yù)算工作，但公立醫(yī)院的行業(yè)特性使預(yù)算委員會(huì)的負(fù)責(zé)人和多數(shù)成員是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，工作精力主要集中于醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，他們對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)知往往只有一個(gè)大體的概念，而對(duì)如何運(yùn)用全面預(yù)算管理工具來(lái)提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平的思路不清晰，也難以在預(yù)算編制工作中提出實(shí)質(zhì)性的意見和建議，導(dǎo)致預(yù)算編制工作仍然是財(cái)務(wù)人員的自編自導(dǎo)，由于財(cái)務(wù)人員也存在對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)了解不夠深入全面、不能準(zhǔn)確把握醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展需求或各種耗費(fèi)等問題，因此在編制預(yù)算時(shí)更多地依賴歷史數(shù)據(jù)，難以保證預(yù)算編制質(zhì)量。

2.預(yù)算編制基礎(chǔ)工作薄弱，難以適應(yīng)醫(yī)療改革的步伐

近幾年，醫(yī)療體制改革不斷深化，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算編制的基礎(chǔ)影響極大，如分級(jí)診療制度的建設(shè)，促使公立醫(yī)院相當(dāng)一部分常見病、多發(fā)病、慢性病、恢復(fù)期患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分流轉(zhuǎn)診，醫(yī)療服務(wù)收入在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重新分配，對(duì)公立醫(yī)院未來(lái)醫(yī)療服務(wù)收入的影響程度不明朗，且缺乏歷史數(shù)據(jù)參考，公立醫(yī)院在編制收入預(yù)算時(shí)采用以前年度數(shù)據(jù)增加一定比例的測(cè)算方法不再適用。面對(duì)新形勢(shì)，很多公立醫(yī)院基礎(chǔ)工作顯得薄弱，對(duì)內(nèi)部醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)和外部醫(yī)療環(huán)境的分析嚴(yán)重不足，難以跟上醫(yī)療改革的步伐。

3.項(xiàng)目預(yù)算前期論證不足，預(yù)期目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)

《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備”的政策出臺(tái)，對(duì)限制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張、抑制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是一個(gè)重要的舉措，這一政策一方面使不少公立醫(yī)院的基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃等項(xiàng)目預(yù)算資金來(lái)源出現(xiàn)問題；另一方面已完工的建設(shè)項(xiàng)目和已購(gòu)置的大型醫(yī)療設(shè)備，經(jīng)濟(jì)效益不顯著，回收期長(zhǎng)，突顯出項(xiàng)目預(yù)算在申報(bào)之前論證不充分，預(yù)算資金來(lái)源過于依賴外部融資，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高，資金風(fēng)險(xiǎn)大。舉債叫停后，一些項(xiàng)目的預(yù)算資金不到位，不僅影響當(dāng)年的預(yù)算執(zhí)行，而且使以后年度的預(yù)算安排捉襟見肘，預(yù)期目標(biāo)難以按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)。

4.支出預(yù)算的編制偏重業(yè)務(wù)計(jì)劃，支出預(yù)算與現(xiàn)金流量難以匹配

公立醫(yī)院在編制支出預(yù)算時(shí)，更加注重結(jié)合醫(yī)院年度工作計(jì)劃和業(yè)務(wù)科室工作任務(wù)來(lái)測(cè)算支出，而對(duì)現(xiàn)金流出時(shí)間和流出量的預(yù)估測(cè)算重視不夠，使得支出預(yù)算與現(xiàn)金流量不匹配，給預(yù)算支出審核帶來(lái)困擾，尤其預(yù)算支出跨年度付款，而次年該預(yù)算支出因業(yè)務(wù)結(jié)束未重新申報(bào)預(yù)算的情況令人頭疼，不同意顯然不行，合同擺在那兒，總不能違約吧，而如果同意，這項(xiàng)支出預(yù)算又是以前年度的，本年已經(jīng)清零，導(dǎo)致預(yù)算管理員不得不四處協(xié)調(diào)以使款項(xiàng)按合同約定支付。類似現(xiàn)象在公立醫(yī)院支出預(yù)算審核實(shí)務(wù)中非常普遍。

5.預(yù)算執(zhí)行剛性不夠，難以發(fā)揮預(yù)算約束作用

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)“無(wú)預(yù)算不支出，有預(yù)算不超支”，這樣看似簡(jiǎn)單的兩句話，執(zhí)行起來(lái)總是困難重重。一是預(yù)算編制不盡科學(xué)合理，有些預(yù)算本身難以執(zhí)行；二是預(yù)算執(zhí)行的申請(qǐng)審批制度不嚴(yán)，在工作中往往因?yàn)槭虑榫o急而無(wú)預(yù)算或超預(yù)算執(zhí)行；三是缺乏信息系統(tǒng)的強(qiáng)制管控，預(yù)算執(zhí)行常常遭受人為干擾。預(yù)算的剛性執(zhí)行得不到保證，預(yù)算被屢屢突破，預(yù)算不夠就調(diào)整，預(yù)算的嚴(yán)肅性遭到破壞，預(yù)算的約束作用能有多高可想而知。

6.預(yù)算考核操作性不強(qiáng)，預(yù)算管理責(zé)任意識(shí)難以強(qiáng)化

全面預(yù)算能否真正發(fā)揮管理作用，關(guān)鍵在于對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核是否到位。從筆者了解到的部分公立醫(yī)院預(yù)算考核情況來(lái)看，一是考核指標(biāo)的設(shè)置大而化之，沒有進(jìn)行指標(biāo)的層層分解，并將責(zé)任落實(shí)到具體執(zhí)行科室，不能依據(jù)指標(biāo)有效考核執(zhí)行科室的工作，操作性不強(qiáng)；二是醫(yī)院管理者對(duì)預(yù)算考核工作的重視程度不夠，具體實(shí)施預(yù)算考核的工作機(jī)構(gòu)層級(jí)太低，考核工作常常遭遇各種推諉扯皮，高層態(tài)度模糊，考核應(yīng)付了事；三是對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的獎(jiǎng)懲措施疲軟，預(yù)算完成與否關(guān)系不大，預(yù)算管理責(zé)任意識(shí)難以強(qiáng)化，全面預(yù)算管理最終流于形式。

二、提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的對(duì)策探討

1.優(yōu)化預(yù)算委員會(huì)的組織人員結(jié)構(gòu)，明確預(yù)算管理職責(zé)

公立醫(yī)院預(yù)算委員會(huì)的主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，配備總會(huì)計(jì)師和各分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，成員包含臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、護(hù)理、信息、人事、財(cái)務(wù)、器械、物資、基建、科研、教學(xué)等各業(yè)務(wù)科室和行政科室的主要負(fù)責(zé)人或?qū)I(yè)人才，才能充分保證預(yù)算委員會(huì)的權(quán)威性、恰當(dāng)履行預(yù)算委員會(huì)的職責(zé)。預(yù)算委員會(huì)要根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，擬訂預(yù)算目標(biāo)、確定預(yù)算目標(biāo)分解方案，要控制預(yù)算支出規(guī)模、綜合平衡業(yè)務(wù)科室的需求，要對(duì)財(cái)務(wù)匯總整理的各執(zhí)行科室申報(bào)預(yù)算逐項(xiàng)審核，提出避免或減少浪費(fèi)和改進(jìn)效率的建議和措施，保證醫(yī)院編制的預(yù)算符合醫(yī)院實(shí)際情況，便于執(zhí)行和考核。endprint

2.利用信息化工具全面分析醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境，提高預(yù)算編制水平

我們不能再僅僅埋頭于醫(yī)院自身的情況，而要走出去，關(guān)注醫(yī)療政策導(dǎo)向，關(guān)注地區(qū)醫(yī)療疾病的特點(diǎn)，關(guān)注不同年齡和階層患者需求，關(guān)注同行先進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展水平和成功經(jīng)驗(yàn)，關(guān)注周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源分布與動(dòng)態(tài)發(fā)展。在當(dāng)今信息化時(shí)代高速發(fā)展的時(shí)期，我們比以往任何時(shí)候更有條件利用信息化工具，對(duì)各種資料數(shù)據(jù)收集、整理，多維度地測(cè)算分析內(nèi)外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院的影響，從而更好地認(rèn)清醫(yī)院的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)院做出正確的定位和評(píng)估。只有做好了這些基礎(chǔ)工作，才能真正提高醫(yī)院預(yù)算編制的水平。

3.項(xiàng)目預(yù)算必須通過可行性研究或效益論證

公立醫(yī)院編制收支預(yù)算必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的原則，不得編制赤字預(yù)算。公立醫(yī)院必須在保證了醫(yī)院正常運(yùn)行的基本支出預(yù)算之后，才能根據(jù)預(yù)算資金余量安排項(xiàng)目預(yù)算。項(xiàng)目立項(xiàng)之前要組織專家對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的必要性、實(shí)施條件、資金需求、資金來(lái)源、項(xiàng)目效益、技術(shù)指標(biāo)、技術(shù)創(chuàng)新、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行可行性研究或效益論證。對(duì)符合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的項(xiàng)目要綜合考慮整體效益，擇優(yōu)排序，按輕重緩急程度，提出年度項(xiàng)目投資計(jì)劃，經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究，列入預(yù)算項(xiàng)目。

4.重視現(xiàn)金流的預(yù)測(cè)估算，合理安排預(yù)算資金

事實(shí)上很多公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行率不高的原因就在于支出預(yù)算與現(xiàn)金流的不匹配，越是復(fù)雜、周期長(zhǎng)、資金大的項(xiàng)目，問題體現(xiàn)得越突出明顯。比如公立醫(yī)院某年預(yù)算購(gòu)置一臺(tái)正電子發(fā)射磁共振成像系統(tǒng)，因該設(shè)備屬甲類大型醫(yī)用設(shè)備，需由醫(yī)院按屬地化原則向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，逐級(jí)上報(bào)，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核后報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門審批，審批完成后，再經(jīng)過政府采購(gòu)系列程序公開招標(biāo)，確定中標(biāo)單位后簽合同、設(shè)備安裝調(diào)試、驗(yàn)收，款項(xiàng)真正支付時(shí)可能已經(jīng)是第二年了，而當(dāng)年該項(xiàng)目的預(yù)算執(zhí)行率為零。所以預(yù)算不僅僅是根據(jù)年度工作計(jì)劃確定支出預(yù)算，還要將計(jì)劃細(xì)分為各階段工作任務(wù)，確定每項(xiàng)工作任務(wù)的完成時(shí)間和完成工作量，再加上審批付款的工作時(shí)間，預(yù)估現(xiàn)金流實(shí)際流出醫(yī)院的時(shí)間和金額，才能切實(shí)合理安排好預(yù)算資金。

5.強(qiáng)化預(yù)算剛性要求，嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整的范圍和程序

公立醫(yī)院預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)以正式文件的形式下達(dá)，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的預(yù)算執(zhí)行申請(qǐng)和審批制度，各項(xiàng)業(yè)務(wù)必須通過審批后才能辦理并在后續(xù)辦理報(bào)銷或預(yù)算資金的支付。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立預(yù)算執(zhí)行預(yù)警機(jī)制，用信息化手段管理監(jiān)控醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行情況，并及時(shí)分析反饋預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度、偏差，確保預(yù)算執(zhí)行的剛性約束。當(dāng)然，預(yù)算剛性并不等于預(yù)算一成不變，當(dāng)國(guó)家政策改變、不可抗力事件發(fā)生、醫(yī)院情況發(fā)生變化等，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行重大差異確需調(diào)整的，要按規(guī)定程序履行報(bào)批手續(xù)。

6.科學(xué)設(shè)計(jì)預(yù)算考核指標(biāo)體系，預(yù)算考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤

公立醫(yī)院全面預(yù)算考核要由預(yù)算委員會(huì)負(fù)責(zé)審議考核方案和獎(jiǎng)懲辦法，并組織人員對(duì)全面預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核?？己朔桨敢锌茖W(xué)合理的考核指標(biāo)體系，一要對(duì)全面預(yù)算組織管理工作進(jìn)行考核，包括預(yù)算申報(bào)、編制、執(zhí)行、分析、調(diào)整過程中的規(guī)范化和程序化評(píng)價(jià)；二要對(duì)全面預(yù)算目標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，包括數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)效指標(biāo)、成本指標(biāo)、效益指標(biāo)、服務(wù)對(duì)象滿意度指標(biāo)等。每項(xiàng)預(yù)算考核指標(biāo)要設(shè)置詳細(xì)的評(píng)分規(guī)則，考核結(jié)果要與績(jī)效掛鉤，納入醫(yī)院年度獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效發(fā)放范圍。預(yù)算完成得好，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)，完成得不好，扣罰獎(jiǎng)勵(lì)，另外還可進(jìn)行精神上的獎(jiǎng)勵(lì)或批評(píng)。考核結(jié)果只有真正與醫(yī)院職工利益相關(guān)，才能調(diào)動(dòng)職工主動(dòng)參與預(yù)算工作的積極性，醫(yī)院全面預(yù)算管理才能真正落到實(shí)處。

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