張旭霞 ，危 蓉 ，齊國卿 ，吳志平 ，李佩容 ，馮彥虎 ，張德奎 ，*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

T-SPOT陰性并血小板減少肺結(jié)核一例

張旭霞1，危 蓉2，齊國卿2，吳志平2，李佩容2，馮彥虎2，張德奎1，2*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

結(jié)核病是一種全身性疾病，結(jié)核分枝桿菌可侵犯全身各個器官，但以肺臟為主。多項研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病和血液學異常有密切關(guān)系[1]。本文就我科收治的一例T-SPOT陰性并血小板減少急性血行播散型肺結(jié)核做一介紹，以期在臨床實際工作中引起重視，減少誤診。

結(jié)核??；血小板減少；肺結(jié)核

1 臨床資料

患者岳某，男性，56歲，因間斷腹部脹痛不適兩月，消瘦一月就診?；颊哂谌朐呵皟稍聼o明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適，呈間斷性，以全腹為主，排便后可緩解，無消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗，無里急后重、膿血便等，無咳嗽、咳痰，無皮膚及鞏膜黃染，自行服藥治療（具體不詳），上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未予以重視。于入院前一月無明顯誘因出現(xiàn)消瘦伴便秘，體重下降5 kg。遂以“異常體重減輕”收住。患者否認既往有肺結(jié)核病史及相關(guān)抗結(jié)核藥物服用史。查體心、肺、腹未見明顯陽性體征。入院后行胃鏡、腹部CT檢查，均未提示明顯異常。體溫39.5℃，急查血常規(guī)回報：白細胞3.4×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板9×109/L。追問病史，患者于兩月前體檢時發(fā)現(xiàn)血小板61×109/L。遂行骨穿檢查，結(jié)果提示：全片共見巨核細胞34個，分類細胞25個，其中成熟產(chǎn)血小板巨核細胞5個，成熟不產(chǎn)血小板巨核細胞20個，血小板散在可見，可見巨大血小板。意見：（1）雙相性貧血；（2）MDS待排。T-SPOT檢查：A、B抗原均陰性。胸片檢查提示：（1）雙肺間質(zhì)性改變，雙肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)影，建議CT檢查排除肺結(jié)核（Ⅱ型）可能；（2）右側(cè)胸腔積液。進一步行胸部CT檢查提示：（1）多考慮急性血行播散型肺結(jié)核并胸膜炎；（2）雙側(cè)胸腔積液并右側(cè)下肺膨脹不全（見圖1）。請呼吸科會診后診斷：血行播散型肺結(jié)核。給予甲潑尼龍80 mg靜滴，qd，共3次，分次輸注A+血小板共3 u后，患者于入院一周后血小板升至41×109/L，病情平穩(wěn)。遂轉(zhuǎn)至結(jié)核病醫(yī)院行專科治療。治療方案：異煙肼片0.2 g，qd，口服；利福平注射液 0.45 g，qd，靜滴；吡嗪酰胺片，1.5 g，qd，口服。經(jīng)抗結(jié)核治療后，臨床治愈，門診隨訪一年無復發(fā)，血象平穩(wěn)（見圖2）。

2 病例討論

結(jié)核病是一種全身性疾病，結(jié)核分枝桿菌可侵犯全身各個器官，但以肺臟為主。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病和血液學異常有密切關(guān)系[1]。肺結(jié)核合并血小板減少的機制目前并不十分清楚，一般認為結(jié)核分枝桿菌引起的免疫反應對骨髓的作用可能會對血小板生成產(chǎn)生一定影響。結(jié)核分枝桿菌侵入人體后，多種細胞成分如索狀因子、硫脂、磷脂等能導致造血異常和血細胞、血管破壞，作用于造血干細胞與造血微環(huán)境，使之逐漸發(fā)生與血液病相似的變化，最終導致血小板減少，甚至出現(xiàn)血液病[2]。此外，急性粟粒型肺結(jié)核患者機體變態(tài)反應增強，可致血管壁通透性增高，而結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán)后也會損壞毛細血管使其通透性和脆性增加，從而使血小板大量丟失，繼發(fā)脾功能亢進也是血小板減少的重要原因之一[3，4]。此外，血小板處于氧化應激和過氧化損傷狀態(tài)，可能也是肺結(jié)核患者合并血小板減少的原因之一[5,6]。生理情況下，血小板的氧化物和抗氧化物之間維持著動態(tài)平衡[7]。在氧化應激的病理刺激下，動態(tài)平衡被打破，最終引起ROS（活性氧物質(zhì)）生成增多等一系列病理生理連鎖反應，導致血小板損傷和破壞[8，9]。

圖1 治療前CT片（肺內(nèi)可見大小一致的粟粒狀致密陰影，直徑1～2 mm，多呈圓形、橢圓型，邊界清晰，廣泛而均勻地分布于兩肺全肺野,雙下肺邊緣模糊，融合成大的結(jié)節(jié)狀陰影，密度增高）

圖2 抗結(jié)核治療后CT片（粟粒狀致密陰影完全消散）

結(jié)核感染T細胞斑點（T-SPOT）試驗是利用感染結(jié)核桿菌患者外周核細胞中存在致敏的T淋巴細胞，這些淋巴細胞在受到結(jié)核桿菌特異抗A（ES-AT-6：早期分泌抗原靶分子）和抗B（CFP-10：培養(yǎng)濾液蛋白）刺激后分泌INF-γ，通過酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)（ELISPOT）標記釋放INF-γ的T淋巴細胞的個數(shù)，檢測受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效益T淋巴細胞，從而判斷受試者是否存在結(jié)核菌感染，此方法具有較高的敏感性和特異性[10～12]。周晴等[11]研究表明，T-SPOT試驗敏感性可達84.1%，特異性可達85.9%。該試驗已被CDC推薦作為篩查及診斷結(jié)核病的方法之一[11]。我國為結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，人群中潛伏性結(jié)核發(fā)病率高，且居民普遍接種卡介苗，結(jié)合T-SPOT試驗本身及操作上的原因，檢測結(jié)果陰性者中，不可避免地會有部分潛伏性結(jié)核感染者。臨床上可能造成結(jié)核分枝桿菌特異性蛋白的γ干擾素釋放試驗（IGRA）出現(xiàn)假陰性的原因主要是嚴重的免疫抑制狀態(tài)，如肝硬化失代償期、慢性腎功能衰竭V期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大劑量激素或免疫抑制藥物應用、各種原因造成的外周血三系下降、原發(fā)性骨髓纖維化等[13]。本文患者出現(xiàn)陰性結(jié)果，考慮可能與年齡較大以及血細胞下降使機體處于免疫抑制狀態(tài)等因素有關(guān)。

分析上述文獻資料可知：肺部結(jié)核分枝桿菌感染，可能會引起血液系統(tǒng)異常改變，導致血小板減少。其實，很多抗結(jié)核藥物本身也會引起血小板減少[8]。本例患者以腹部不適、消瘦、發(fā)熱入院，T-SPOT試驗陰性，血小板水平極低，缺少肺部癥狀體征，容易誤導醫(yī)師考慮血液系統(tǒng)疾病，而骨穿檢查可以鑒別診斷。該病例提醒我們：（1）肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，必須重視結(jié)核感染活動期的血液系統(tǒng)表現(xiàn)；（2）T-SPOT試驗對于結(jié)核病的診斷敏感性及特異性都很高，但也存在假陰性可能；（3）結(jié)核病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查，不能單獨依靠T-SPOT試驗，要重視胸片及胸部CT在肺結(jié)核診斷中的價值；（4）警惕血小板減少的多因性，要考慮到我國結(jié)核病高發(fā)的現(xiàn)狀；（5）及時行骨穿檢查有利于鑒別是否為骨髓病變引起的血小板減少；（6）抗結(jié)核治療后也要關(guān)注血小板變化。

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1671-1246（2017）21-0148-02

（*通訊作者：張德奎）