張旭霞 ，危 蓉 ，齊國卿 ，吳志平 ，李佩容 ，馮彥虎 ，張德奎 ，*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

T-SPOT陰性并血小板減少肺結核一例

張旭霞1，危 蓉2，齊國卿2，吳志平2，李佩容2，馮彥虎2，張德奎1，2*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

結核病是一種全身性疾病，結核分枝桿菌可侵犯全身各個器官，但以肺臟為主。多項研究發(fā)現(xiàn)，結核病和血液學異常有密切關系[1]。本文就我科收治的一例T-SPOT陰性并血小板減少急性血行播散型肺結核做一介紹，以期在臨床實際工作中引起重視，減少誤診。

結核??；血小板減少；肺結核

1 臨床資料

患者岳某，男性，56歲，因間斷腹部脹痛不適兩月，消瘦一月就診?；颊哂谌朐呵皟稍聼o明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適，呈間斷性，以全腹為主，排便后可緩解，無消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗，無里急后重、膿血便等，無咳嗽、咳痰，無皮膚及鞏膜黃染，自行服藥治療（具體不詳），上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未予以重視。于入院前一月無明顯誘因出現(xiàn)消瘦伴便秘，體重下降5 kg。遂以“異常體重減輕”收住?；颊叻裾J既往有肺結核病史及相關抗結核藥物服用史。查體心、肺、腹未見明顯陽性體征。入院后行胃鏡、腹部CT檢查，均未提示明顯異常。體溫39.5℃，急查血常規(guī)回報：白細胞3.4×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板9×109/L。追問病史，患者于兩月前體檢時發(fā)現(xiàn)血小板61×109/L。遂行骨穿檢查，結果提示：全片共見巨核細胞34個，分類細胞25個，其中成熟產(chǎn)血小板巨核細胞5個，成熟不產(chǎn)血小板巨核細胞20個，血小板散在可見，可見巨大血小板。意見：（1）雙相性貧血；（2）MDS待排。T-SPOT檢查：A、B抗原均陰性。胸片檢查提示：（1）雙肺間質(zhì)性改變，雙肺多發(fā)粟粒樣結節(jié)影，建議CT檢查排除肺結核（Ⅱ型）可能；（2）右側胸腔積液。進一步行胸部CT檢查提示：（1）多考慮急性血行播散型肺結核并胸膜炎；（2）雙側胸腔積液并右側下肺膨脹不全（見圖1）。請呼吸科會診后診斷：血行播散型肺結核。給予甲潑尼龍80 mg靜滴，qd，共3次，分次輸注A+血小板共3 u后，患者于入院一周后血小板升至41×109/L，病情平穩(wěn)。遂轉(zhuǎn)至結核病醫(yī)院行?？浦委?。治療方案：異煙肼片0.2 g，qd，口服；利福平注射液 0.45 g，qd，靜滴；吡嗪酰胺片，1.5 g，qd，口服。經(jīng)抗結核治療后，臨床治愈，門診隨訪一年無復發(fā)，血象平穩(wěn)（見圖2）。

2 病例討論

結核病是一種全身性疾病，結核分枝桿菌可侵犯全身各個器官，但以肺臟為主。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)結核病和血液學異常有密切關系[1]。肺結核合并血小板減少的機制目前并不十分清楚，一般認為結核分枝桿菌引起的免疫反應對骨髓的作用可能會對血小板生成產(chǎn)生一定影響。結核分枝桿菌侵入人體后，多種細胞成分如索狀因子、硫脂、磷脂等能導致造血異常和血細胞、血管破壞，作用于造血干細胞與造血微環(huán)境，使之逐漸發(fā)生與血液病相似的變化，最終導致血小板減少，甚至出現(xiàn)血液病[2]。此外，急性粟粒型肺結核患者機體變態(tài)反應增強，可致血管壁通透性增高，而結核分枝桿菌進入血液循環(huán)后也會損壞毛細血管使其通透性和脆性增加，從而使血小板大量丟失，繼發(fā)脾功能亢進也是血小板減少的重要原因之一[3，4]。此外，血小板處于氧化應激和過氧化損傷狀態(tài)，可能也是肺結核患者合并血小板減少的原因之一[5,6]。生理情況下，血小板的氧化物和抗氧化物之間維持著動態(tài)平衡[7]。在氧化應激的病理刺激下，動態(tài)平衡被打破，最終引起ROS（活性氧物質(zhì)）生成增多等一系列病理生理連鎖反應，導致血小板損傷和破壞[8，9]。

圖1 治療前CT片（肺內(nèi)可見大小一致的粟粒狀致密陰影，直徑1～2 mm，多呈圓形、橢圓型，邊界清晰，廣泛而均勻地分布于兩肺全肺野,雙下肺邊緣模糊，融合成大的結節(jié)狀陰影，密度增高）

圖2 抗結核治療后CT片（粟粒狀致密陰影完全消散）

結核感染T細胞斑點（T-SPOT）試驗是利用感染結核桿菌患者外周核細胞中存在致敏的T淋巴細胞，這些淋巴細胞在受到結核桿菌特異抗A（ES-AT-6：早期分泌抗原靶分子）和抗B（CFP-10：培養(yǎng)濾液蛋白）刺激后分泌INF-γ，通過酶聯(lián)免疫斑點技術（ELISPOT）標記釋放INF-γ的T淋巴細胞的個數(shù)，檢測受試者體內(nèi)是否存在結核效益T淋巴細胞，從而判斷受試者是否存在結核菌感染，此方法具有較高的敏感性和特異性[10～12]。周晴等[11]研究表明，T-SPOT試驗敏感性可達84.1%，特異性可達85.9%。該試驗已被CDC推薦作為篩查及診斷結核病的方法之一[11]。我國為結核病高發(fā)地區(qū)，人群中潛伏性結核發(fā)病率高，且居民普遍接種卡介苗，結合T-SPOT試驗本身及操作上的原因，檢測結果陰性者中，不可避免地會有部分潛伏性結核感染者。臨床上可能造成結核分枝桿菌特異性蛋白的γ干擾素釋放試驗（IGRA）出現(xiàn)假陰性的原因主要是嚴重的免疫抑制狀態(tài)，如肝硬化失代償期、慢性腎功能衰竭V期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大劑量激素或免疫抑制藥物應用、各種原因造成的外周血三系下降、原發(fā)性骨髓纖維化等[13]。本文患者出現(xiàn)陰性結果，考慮可能與年齡較大以及血細胞下降使機體處于免疫抑制狀態(tài)等因素有關。

分析上述文獻資料可知：肺部結核分枝桿菌感染，可能會引起血液系統(tǒng)異常改變，導致血小板減少。其實，很多抗結核藥物本身也會引起血小板減少[8]。本例患者以腹部不適、消瘦、發(fā)熱入院，T-SPOT試驗陰性，血小板水平極低，缺少肺部癥狀體征，容易誤導醫(yī)師考慮血液系統(tǒng)疾病，而骨穿檢查可以鑒別診斷。該病例提醒我們：（1）肺結核臨床表現(xiàn)多種多樣，必須重視結核感染活動期的血液系統(tǒng)表現(xiàn)；（2）T-SPOT試驗對于結核病的診斷敏感性及特異性都很高，但也存在假陰性可能；（3）結核病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查，不能單獨依靠T-SPOT試驗，要重視胸片及胸部CT在肺結核診斷中的價值；（4）警惕血小板減少的多因性，要考慮到我國結核病高發(fā)的現(xiàn)狀；（5）及時行骨穿檢查有利于鑒別是否為骨髓病變引起的血小板減少；（6）抗結核治療后也要關注血小板變化。

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1671-1246（2017）21-0148-02

（*通訊作者：張德奎）