胡夢(mèng)巾，白寶帥，宋焱峰

（1.蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育階段臨床思維培養(yǎng)的探討

胡夢(mèng)巾1，白寶帥2，宋焱峰2

（1.蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討基礎(chǔ)教育階段影響醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的因素，提出有效對(duì)策。方法 對(duì)蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院340名本科生，四川大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、中南大學(xué)和山東大學(xué)各60名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 臨床思維培養(yǎng)與教學(xué)模式、課程設(shè)置、學(xué)校培養(yǎng)力度及學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度有關(guān)。結(jié)論 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段學(xué)校應(yīng)改革教學(xué)模式，完善教學(xué)制度，優(yōu)化課程設(shè)置，加大培養(yǎng)力度，學(xué)生應(yīng)端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提高臨床思維水平。

醫(yī)學(xué)生；基礎(chǔ)教育階段；臨床思維

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)，以病人為中心通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人家庭與社會(huì)背景，將多方面信息進(jìn)行批判性分析、綜合、類(lèi)比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過(guò)程[1]。培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維對(duì)醫(yī)學(xué)生具有十分重要的作用與意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，誤診病例中70%以上是由醫(yī)生臨床思維不當(dāng)造成的[2]。科學(xué)的臨床思維是提高臨床診治水平的重要保證，是醫(yī)生長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的需要[3]，是任何儀器都不可替代的。但是當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維仍然存在重視不夠、片面思維、簡(jiǎn)化思維、表象思維、印象思維[4]等問(wèn)題。我國(guó)對(duì)臨床思維的研究一直集中在臨床實(shí)踐教育階段[5～9]，本研究將歸納基礎(chǔ)教育階段影響醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的因素，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提出有助于提升學(xué)生臨床思維能力的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院340名本科生（低、高年級(jí)各170名，其中一、二年級(jí)為低年級(jí)，三年級(jí)及以上為高年級(jí)），四川大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、中南大學(xué)和山東大學(xué)各60名（低、高年級(jí)各30名）臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科生為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

在參考醫(yī)學(xué)生臨床思維存在問(wèn)題與培養(yǎng)對(duì)策相關(guān)研究[10～13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學(xué)生實(shí)際情況設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的認(rèn)可度：非常愿意=5分、愿意=4分、不一定=3分、不愿意=2分、非常不愿意=1分，計(jì)算相應(yīng)教學(xué)方式認(rèn)可度的平均分，得分越高說(shuō)明對(duì)該教學(xué)方式越認(rèn)可。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，n代表樣本中的觀察單位個(gè)數(shù)。

2 研究結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷640份，回收有效問(wèn)卷608份，有效率95.0%。

2.1 不同學(xué)校、年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維的知曉情況

高年級(jí)本科生臨床思維知曉率高于低年級(jí)本科生，χ2=66.5，P＜0.01，差異有顯著性（見(jiàn)表 1）。

表1 不同學(xué)校、年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維知曉情況[n（%）]

2.2 影響醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的因素

調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生了解臨床思維的主要途徑是老師講授，占63.8%；25.7%的醫(yī)學(xué)生能自主學(xué)習(xí)并主動(dòng)尋求相關(guān)背景知識(shí)；高年級(jí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在臨床思維培養(yǎng)過(guò)程中，基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固是主要影響因素；在課程設(shè)置方面，53.9%的學(xué)生認(rèn)為臨床思維培養(yǎng)相關(guān)課程和內(nèi)容欠缺；另外，學(xué)校硬件不足（31.2%）、重視不夠（30.6%）、提供了解臨床思維的途徑過(guò)少（28.8%）也在一定程度上阻礙了學(xué)生臨床思維的提升（見(jiàn)表2）。

2.3 醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的認(rèn)可度

調(diào)查表明，醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)施PBL教學(xué)方式、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、設(shè)置人文社科課程、進(jìn)行課堂提問(wèn)等教學(xué)方式較為認(rèn)可（克萊姆相關(guān)系數(shù)為0.1009，見(jiàn)表3）。

3 討論

隨著年級(jí)的增加，醫(yī)學(xué)生臨床思維知曉率顯著提高，原因可能為：五年制醫(yī)學(xué)本科生一、二年級(jí)進(jìn)行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，三、四年級(jí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，五年級(jí)主要進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，這種培養(yǎng)模式有利于高年級(jí)醫(yī)學(xué)生把理論知識(shí)和實(shí)踐技能有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生臨床思維知曉率隨著年級(jí)增加而提高[14]。

表2 影響醫(yī)學(xué)生臨床思維的因素[n（%）]

表3 醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的認(rèn)可度[n（%）]

（1）教師講授是醫(yī)學(xué)生了解臨床思維的主要途徑。63.8%的醫(yī)學(xué)生通過(guò)教師講授了解臨床思維。但基礎(chǔ)教育階段帶教教師臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，工作壓力大，帶教積極性不高，不能很好地啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，更談不上臨床思維培養(yǎng)[15]。針對(duì)上述問(wèn)題，學(xué)?？梢云刚?qǐng)著名專(zhuān)家、教授就有關(guān)疾病的診斷及思維方法進(jìn)行專(zhuān)題講座，通過(guò)言傳身教提高學(xué)生臨床思維能力[16]。同時(shí)建立健全教學(xué)管理制度，提升帶教教師的主動(dòng)性和積極性。①建立教學(xué)目標(biāo)責(zé)任制[17]：加強(qiáng)對(duì)教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)，定期檢查教學(xué)質(zhì)量，檢查各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)實(shí)施情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。②建立激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：把教學(xué)質(zhì)量作為教師晉升、崗位聘任的考核標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立“教學(xué)優(yōu)秀獎(jiǎng)”等獎(jiǎng)項(xiàng)。此外，糾正部分教師重科研輕教學(xué)的錯(cuò)誤思想，明確各級(jí)教學(xué)管理人員及教師的職責(zé)和工作范圍，制訂適合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)計(jì)劃，保質(zhì)保量完成理論傳授，以全面提高教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果[18]。

（2）基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固影響了高年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)。高年級(jí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在臨床思維培養(yǎng)過(guò)程中，基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固是主要的影響因素。在學(xué)習(xí)態(tài)度方面，大部分學(xué)生能夠較好地完成課程學(xué)習(xí)，但仍有部分學(xué)生存在平時(shí)不認(rèn)真學(xué)習(xí)考前突擊復(fù)習(xí)現(xiàn)象，影響了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，臨床思維培養(yǎng)也就無(wú)從談起。醫(yī)學(xué)生掌握的解剖、組織、生理、生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用[19]。因此，低年級(jí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)端正學(xué)習(xí)態(tài)度，養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，牢固掌握基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)學(xué)校應(yīng)適當(dāng)提高對(duì)基礎(chǔ)課程的考核標(biāo)準(zhǔn)，提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

（3）臨床思維培養(yǎng)方面的課程和教學(xué)內(nèi)容欠缺。53.9%的學(xué)生認(rèn)為課程體系中，臨床思維培養(yǎng)方面的課程和教學(xué)內(nèi)容欠缺。有很多學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)很扎實(shí)，但學(xué)習(xí)臨床課程時(shí)不知所措，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在課本上。臨床思維培養(yǎng)課程的開(kāi)設(shè)能為基礎(chǔ)與臨床課程學(xué)習(xí)架起一座橋梁，如循證醫(yī)學(xué)和自然辯證法等人文社科課程，有利于學(xué)生樹(shù)立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀[20]，在學(xué)生全面思維、批判性思維和創(chuàng)新思維等臨床思維能力培養(yǎng)方面有著其他學(xué)科不可替代的作用[21]。此外，教學(xué)中存在課程不同步、內(nèi)容有出入問(wèn)題。不同醫(yī)學(xué)院校教學(xué)計(jì)劃往往存在差異，如何優(yōu)化教學(xué)計(jì)劃，保障教學(xué)循序漸進(jìn)，是各院校關(guān)注的問(wèn)題。不同出版社的教材內(nèi)容有出入，即使是同一本教材，其內(nèi)容也有出入。以人民衛(wèi)生出版社《兒科學(xué)》教材（8版）為例，淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞百分率相等的時(shí)間在第167頁(yè)為6～7個(gè)月和6～7歲，而在第351頁(yè)為4～6天和4～6歲。這無(wú)疑會(huì)造成學(xué)生記憶上的混亂，增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

調(diào)查表明，醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)施PBL教學(xué)方式、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、設(shè)置人文社科課程、進(jìn)行課堂提問(wèn)均較認(rèn)可。PBL教學(xué)方式以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，學(xué)生圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或具體病例的診治等進(jìn)行討論。PBL教學(xué)方式不僅能提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，還可以實(shí)現(xiàn)所學(xué)知識(shí)的整合與融會(huì)貫通[22]。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方式不僅有助于加強(qiáng)集體協(xié)作，更有助于自我創(chuàng)新，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶與掌握。在授課開(kāi)始時(shí)提問(wèn)能激發(fā)學(xué)生興趣；在授課過(guò)程中提問(wèn)可以幫助學(xué)生調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)，避免因疲勞而走神；在知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)后提問(wèn)可引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步思考從而主動(dòng)求知；在下節(jié)課提問(wèn)可督促學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)，鞏固知識(shí)。

（4）學(xué)校在學(xué)生臨床思維培養(yǎng)方面的力度不夠。學(xué)校硬件不足、重視不夠、提供了解臨床思維的途徑過(guò)少也在一定程度上阻礙了學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。因此學(xué)校應(yīng)引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，如SimMan綜合模擬人、高級(jí)心肺復(fù)蘇組合、多媒體心肺聽(tīng)診、腹部觸診綜合練習(xí)模塊等，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，提高教學(xué)效率。同時(shí)應(yīng)通過(guò)專(zhuān)家講座、教師課堂講解、設(shè)置臨床思維選修課、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等渠道拓寬學(xué)生了解臨床思維的途徑。

4 總結(jié)

臨床思維培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，但臨床思維的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，需要學(xué)生、教師、學(xué)校的共同努力。我們應(yīng)在基礎(chǔ)教育階段就注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的需要，更好地促進(jìn)臨床事業(yè)的發(fā)展。但由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)基礎(chǔ)教育階段臨床思維培養(yǎng)相關(guān)調(diào)查研究，本文在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面不可避免地存在一些缺陷，今后應(yīng)不斷完善研究設(shè)計(jì)，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生臨床思維培養(yǎng)提供可靠依據(jù)。

[1]曾勇，王國(guó)民，蔡映云．“臨床思維”的理解與培養(yǎng)[J]．復(fù)旦教育論壇，2005（1）：91-93．

[2]劉虹，張宗明，林輝．醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M]．南京：東南大學(xué)出版社，2004．

[3]孫家忠，楊梅，陳小奇，等．醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)教育模式研究[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（6）：11-12．

[4]趙景鋒，楊秀江，龔代平，等．醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012（32）：3457-3458，3462．

[5]黃利川．探討醫(yī)學(xué)生臨床思維中存在的問(wèn)題與教育對(duì)策[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（10）：1056-1057．

[6]廖繼堯．樹(shù)立科學(xué)的臨床思維[J]．中國(guó)醫(yī)院，2008，7（3）：21-23．

[7]張瑩，張郁，郭照江．談醫(yī)學(xué)臨床思維的系統(tǒng)性與模糊性[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1999，20（2）：24-26．

[8]鄧娟，沈誠(chéng)，王延江，等．淺談實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（18）：2450-2451．

[9]楊潔，趙東偉，張春暉．中醫(yī)兒科教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和臨床能力的探索與實(shí)踐[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（24）：13-14．

[10]徐亮，張莉．醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)與臨床存在的問(wèn)題分析[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016（13）：181-186．

[11]趙慶華，鄧國(guó)英，周棟，等．醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)至臨床轉(zhuǎn)型能力調(diào)查及其影響因素分析研究[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：78-79．

[12]高毅英，馬宏．分段式模式下醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)理論與臨床思維結(jié)合培養(yǎng)的研究[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2015（20）：153-156．

[13]Hands D，Stephens M，Brown D．A systematic review of the clinical andeconomic impact of drug information services on patient outcome[J]．Pharn World Sci，2002，24（4）：132-138．

[14]宋俊巖，朱秀麗，苗秀欣，等．360名醫(yī)學(xué)院校本科生臨床思維能力及影響因素分析[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014（17）：1-4．

[15]羅萍．醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J]．大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（8）：91-93．

[16]孫家忠，楊梅，陳小，等．醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)教育模式研究[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（6）：11-12．

[17]趙陽(yáng)．加強(qiáng)臨床教學(xué)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的思考[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（3）：240-241．

[18]陳文韓，郭劍虹，陳錦生，等．醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)存在的問(wèn)題與分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2010（3）：118-120．

[19]陳墾，龍友明．醫(yī)學(xué)生科學(xué)臨床思維的培養(yǎng)[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008（14）：1768-1769．

[20]張瑞宏．開(kāi)設(shè)臨床思維課程提高學(xué)生思維品質(zhì)[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008（5）：143-144．

[21]姚黎英，楊帆，許曉晴，等．人文社科類(lèi)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探索[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（3）：79-81．

[22]周忠信，陳慶，林藝雄，等．PBL教學(xué)模式的研究進(jìn)展和現(xiàn)實(shí)意義[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（15）：72-74．

G421

B

1671-1246（2017）21-0127-03