胡夢巾，白寶帥，宋焱峰

（1.蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育階段臨床思維培養(yǎng)的探討

胡夢巾1，白寶帥2，宋焱峰2

（1.蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討基礎(chǔ)教育階段影響醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的因素，提出有效對策。方法 對蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院340名本科生，四川大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、中南大學(xué)和山東大學(xué)各60名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生進行問卷調(diào)查。結(jié)果 臨床思維培養(yǎng)與教學(xué)模式、課程設(shè)置、學(xué)校培養(yǎng)力度及學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度有關(guān)。結(jié)論 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段學(xué)校應(yīng)改革教學(xué)模式，完善教學(xué)制度，優(yōu)化課程設(shè)置，加大培養(yǎng)力度，學(xué)生應(yīng)端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提高臨床思維水平。

醫(yī)學(xué)生；基礎(chǔ)教育階段；臨床思維

臨床思維是指運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人家庭與社會背景，將多方面信息進行批判性分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程[1]。培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維對醫(yī)學(xué)生具有十分重要的作用與意義。據(jù)統(tǒng)計，誤診病例中70%以上是由醫(yī)生臨床思維不當(dāng)造成的[2]?？茖W(xué)的臨床思維是提高臨床診治水平的重要保證，是醫(yī)生長期從事臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)，是醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的需要[3]，是任何儀器都不可替代的。但是當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維仍然存在重視不夠、片面思維、簡化思維、表象思維、印象思維[4]等問題。我國對臨床思維的研究一直集中在臨床實踐教育階段[5～9]，本研究將歸納基礎(chǔ)教育階段影響醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的因素，并結(jié)合國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提出有助于提升學(xué)生臨床思維能力的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院340名本科生（低、高年級各170名，其中一、二年級為低年級，三年級及以上為高年級），四川大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、中南大學(xué)和山東大學(xué)各60名（低、高年級各30名）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生為調(diào)查對象。

1.2 研究方法

在參考醫(yī)學(xué)生臨床思維存在問題與培養(yǎng)對策相關(guān)研究[10～13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學(xué)生實際情況設(shè)計調(diào)查問卷。采用Likert 5級評分法評價醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方式的認可度：非常愿意=5分、愿意=4分、不一定=3分、不愿意=2分、非常不愿意=1分，計算相應(yīng)教學(xué)方式認可度的平均分，得分越高說明對該教學(xué)方式越認可。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，n代表樣本中的觀察單位個數(shù)。

2 研究結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷640份，回收有效問卷608份，有效率95.0%。

2.1 不同學(xué)校、年級醫(yī)學(xué)生對臨床思維的知曉情況

高年級本科生臨床思維知曉率高于低年級本科生，χ2=66.5，P＜0.01，差異有顯著性（見表 1）。

表1 不同學(xué)校、年級醫(yī)學(xué)生對臨床思維知曉情況[n（%）]

2.2 影響醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的因素

調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生了解臨床思維的主要途徑是老師講授，占63.8%；25.7%的醫(yī)學(xué)生能自主學(xué)習(xí)并主動尋求相關(guān)背景知識；高年級醫(yī)學(xué)生認為在臨床思維培養(yǎng)過程中，基礎(chǔ)知識掌握不牢固是主要影響因素；在課程設(shè)置方面，53.9%的學(xué)生認為臨床思維培養(yǎng)相關(guān)課程和內(nèi)容欠缺；另外，學(xué)校硬件不足（31.2%）、重視不夠（30.6%）、提供了解臨床思維的途徑過少（28.8%）也在一定程度上阻礙了學(xué)生臨床思維的提升（見表2）。

2.3 醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方式的認可度

調(diào)查表明，醫(yī)學(xué)生對實施PBL教學(xué)方式、應(yīng)用標準化病人、設(shè)置人文社科課程、進行課堂提問等教學(xué)方式較為認可（克萊姆相關(guān)系數(shù)為0.1009，見表3）。

3 討論

隨著年級的增加，醫(yī)學(xué)生臨床思維知曉率顯著提高，原因可能為：五年制醫(yī)學(xué)本科生一、二年級進行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，三、四年級進行臨床見習(xí)，五年級主要進行臨床實習(xí)，這種培養(yǎng)模式有利于高年級醫(yī)學(xué)生把理論知識和實踐技能有機結(jié)合起來，使學(xué)生臨床思維知曉率隨著年級增加而提高[14]。

表2 影響醫(yī)學(xué)生臨床思維的因素[n（%）]

表3 醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方式的認可度[n（%）]

（1）教師講授是醫(yī)學(xué)生了解臨床思維的主要途徑。63.8%的醫(yī)學(xué)生通過教師講授了解臨床思維。但基礎(chǔ)教育階段帶教教師臨床經(jīng)驗相對缺乏，工作壓力大，帶教積極性不高，不能很好地啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，更談不上臨床思維培養(yǎng)[15]。針對上述問題，學(xué)校可以聘請著名專家、教授就有關(guān)疾病的診斷及思維方法進行專題講座，通過言傳身教提高學(xué)生臨床思維能力[16]。同時建立健全教學(xué)管理制度，提升帶教教師的主動性和積極性。①建立教學(xué)目標責(zé)任制[17]：加強對教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)，定期檢查教學(xué)質(zhì)量，檢查各項教學(xué)活動實施情況，及時解決存在的問題。②建立激勵競爭機制：把教學(xué)質(zhì)量作為教師晉升、崗位聘任的考核標準，設(shè)立“教學(xué)優(yōu)秀獎”等獎項。此外，糾正部分教師重科研輕教學(xué)的錯誤思想，明確各級教學(xué)管理人員及教師的職責(zé)和工作范圍，制訂適合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)計劃，保質(zhì)保量完成理論傳授，以全面提高教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果[18]。

（2）基礎(chǔ)知識掌握不牢固影響了高年級醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)。高年級醫(yī)學(xué)生認為在臨床思維培養(yǎng)過程中，基礎(chǔ)知識掌握不牢固是主要的影響因素。在學(xué)習(xí)態(tài)度方面，大部分學(xué)生能夠較好地完成課程學(xué)習(xí)，但仍有部分學(xué)生存在平時不認真學(xué)習(xí)考前突擊復(fù)習(xí)現(xiàn)象，影響了對基礎(chǔ)知識的掌握，臨床思維培養(yǎng)也就無從談起。醫(yī)學(xué)生掌握的解剖、組織、生理、生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用[19]。因此，低年級醫(yī)學(xué)生應(yīng)端正學(xué)習(xí)態(tài)度，養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，牢固掌握基礎(chǔ)知識。同時學(xué)校應(yīng)適當(dāng)提高對基礎(chǔ)課程的考核標準，提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

（3）臨床思維培養(yǎng)方面的課程和教學(xué)內(nèi)容欠缺。53.9%的學(xué)生認為課程體系中，臨床思維培養(yǎng)方面的課程和教學(xué)內(nèi)容欠缺。有很多學(xué)生基礎(chǔ)知識很扎實，但學(xué)習(xí)臨床課程時不知所措，對疾病的認識僅停留在課本上。臨床思維培養(yǎng)課程的開設(shè)能為基礎(chǔ)與臨床課程學(xué)習(xí)架起一座橋梁，如循證醫(yī)學(xué)和自然辯證法等人文社科課程，有利于學(xué)生樹立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀[20]，在學(xué)生全面思維、批判性思維和創(chuàng)新思維等臨床思維能力培養(yǎng)方面有著其他學(xué)科不可替代的作用[21]。此外，教學(xué)中存在課程不同步、內(nèi)容有出入問題。不同醫(yī)學(xué)院校教學(xué)計劃往往存在差異，如何優(yōu)化教學(xué)計劃，保障教學(xué)循序漸進，是各院校關(guān)注的問題。不同出版社的教材內(nèi)容有出入，即使是同一本教材，其內(nèi)容也有出入。以人民衛(wèi)生出版社《兒科學(xué)》教材（8版）為例，淋巴細胞與中性粒細胞百分率相等的時間在第167頁為6～7個月和6～7歲，而在第351頁為4～6天和4～6歲。這無疑會造成學(xué)生記憶上的混亂，增加學(xué)習(xí)負擔(dān)。

調(diào)查表明，醫(yī)學(xué)生對實施PBL教學(xué)方式、應(yīng)用標準化病人、設(shè)置人文社科課程、進行課堂提問均較認可。PBL教學(xué)方式以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，學(xué)生圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等進行討論。PBL教學(xué)方式不僅能提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主動性，還可以實現(xiàn)所學(xué)知識的整合與融會貫通[22]。應(yīng)用標準化病人的教學(xué)方式不僅有助于加強集體協(xié)作，更有助于自我創(chuàng)新，加深學(xué)生對知識的記憶與掌握。在授課開始時提問能激發(fā)學(xué)生興趣；在授課過程中提問可以幫助學(xué)生調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)，避免因疲勞而走神；在知識點學(xué)習(xí)后提問可引導(dǎo)學(xué)生進一步思考從而主動求知；在下節(jié)課提問可督促學(xué)生及時復(fù)習(xí)，鞏固知識。

（4）學(xué)校在學(xué)生臨床思維培養(yǎng)方面的力度不夠。學(xué)校硬件不足、重視不夠、提供了解臨床思維的途徑過少也在一定程度上阻礙了學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。因此學(xué)校應(yīng)引進先進的教學(xué)設(shè)備，如SimMan綜合模擬人、高級心肺復(fù)蘇組合、多媒體心肺聽診、腹部觸診綜合練習(xí)模塊等，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，提高教學(xué)效率。同時應(yīng)通過專家講座、教師課堂講解、設(shè)置臨床思維選修課、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等渠道拓寬學(xué)生了解臨床思維的途徑。

4 總結(jié)

臨床思維培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，但臨床思維的形成是一個緩慢的過程，需要學(xué)生、教師、學(xué)校的共同努力。我們應(yīng)在基礎(chǔ)教育階段就注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的需要，更好地促進臨床事業(yè)的發(fā)展。但由于國內(nèi)尚無基礎(chǔ)教育階段臨床思維培養(yǎng)相關(guān)調(diào)查研究，本文在實驗設(shè)計方面不可避免地存在一些缺陷，今后應(yīng)不斷完善研究設(shè)計，為進一步加強醫(yī)學(xué)院校學(xué)生臨床思維培養(yǎng)提供可靠依據(jù)。

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