許偈　　邱麗霞　　周盼盼

[摘要] 目的 探討新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）臨床分度與CT征象間的相關(guān)性。 方法 自我院2013年9月～2017年2月已確診的HIE新生患兒中選擇200例為研究對象，給予CT檢查和出生后Apgar評分，分析兩者同HIE嚴(yán)重程度間的關(guān)聯(lián)性。 結(jié)果 病灶集中分布于顳葉、額葉、白質(zhì)內(nèi)和枕葉等部位，CT征象顯示存在腦水腫，在腦白質(zhì)區(qū)域內(nèi)集中分布有低密度灶，邊界未見占位且模糊不清，同時發(fā)現(xiàn)腦室有部分狹窄性改變和完全閉塞，蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)或腦室部位多伴有出血現(xiàn)象，但中線無移位；CT分度顯示輕度HIE有78例（39.00%），與臨床分度的108例（54.00%）有明顯差異（P<0.01）；CT、臨床分度的中度及重度情況比較，無明顯差異（P>0.05）；輕度組的CT值、Apgar評分同中度組比較有顯著差異（P<0.01），輕度組與重度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中度與重度比較無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 診斷HIE時，應(yīng)在臨床病史及癥狀診斷的同時，使用CT檢測，以提高診斷及預(yù)后判斷的精確程度。

[關(guān)鍵詞] 新生兒缺氧缺血性腦?。慌R床分度；CT征象；Apgar評分；相關(guān)性

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）27-0109-04

Analysis on the correlation between clinical grading and CT Ssigns in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

XU Jie QIU Lixia ZHOU Panpan

Department of Radiology， Jiujiang Women and Childrens Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To explore the correlation between clinical grading and CT signs in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）. Methods 200 newborns who were diagnosed as neonatal HIE from April 2013 to February 2017 were selected as the study subjects in our hospital. CT and postnatal Apgar scores were given to them. The correlation between the two and the severity of HIE were analyzed. Results The lesions were mainly distributed in the temporal lobe， frontal lobe， white matter and occipital lobe. CT signs showed the presence of cerebral edema. In the white matter area， low-density lesions were distributed in concentration. The border was not occupied but blurred. It was also found that the ventricle showed some stenotic changes and complete occlusion. Subarachnoid， brain parenchyma or ventricular parts were associated with bleeding phenomenon，but the center line was without displacement； CT grading showed mild HIE in 78 patients（39.00%）， which was significantly different from the 108 cases（54.00%） of the same clinical grading （P<0.01）； the moderate and severe conditions of CT and clinical grading were compared， and there were no significant differences（P>0.05）； there were significant differences in CT values and Apgar scores between mild group and moderate group （P<0.01）， and there was significant difference between mild group and severe group（P<0.05）. There was no significant difference between moderate group and severe group（P>0.05）. Conclusion In the diagnosis of HIE， CT should be applied in the diagnosis of clinical history and symptom diagnosis， in order to improve the accuracy of determining diagnosis and prognosis.endprint

[Key words] Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy （HIE）； Clinical grading； CT signs； Apgar score； Correlation

新生兒缺氧缺血性腦?。╪eonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE），主要是由圍產(chǎn)期內(nèi)發(fā)生缺氧、窒息所引起的一種缺氧缺血性的新生兒腦部損害，該病不但可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的死亡，還是新生兒期階段誘使神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥形成的常見原因[1-3]。近年來，HIE搶救治療與臨床監(jiān)護(hù)措施得到不斷優(yōu)化、完善，因此HIE病死率已呈現(xiàn)出了一定下降性趨勢，然而，存活下來的重度HIE患兒依然可遺留有包括智力低下、癲癇或者腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對兒童后期的學(xué)習(xí)及生存質(zhì)量都將有嚴(yán)重影響[4]。HIE早期與正確診斷十分關(guān)鍵[5]，而影像學(xué)則為重要診斷方式，其中CT為首選方法[6]。作為HIE的主要診斷方法，CT能夠直觀而準(zhǔn)確地檢測判斷出HIE患兒的腦缺血及腦水腫腦軟化等相關(guān)病理表現(xiàn)，對于醫(yī)生的臨床HIE診斷及預(yù)后判斷均有重要的協(xié)助作用。但是CT也存有局限，它對于灰白質(zhì)交界面缺少分辨能力。而Apgar評分從20世界50年代初倡導(dǎo)應(yīng)用以來，一直是產(chǎn)房內(nèi)最簡捷也最實(shí)用的一種新生兒評價法，但受圍產(chǎn)期多因素干預(yù)、影響，該方法在新生兒評估上依然存在不足。本研究為探討CT檢測、Apgar評估二者對新生兒HIE病情程度間的相關(guān)性，自我院2013年9月～2017年2月已確診的HIE新生患兒中選擇200例為研究對象，對其采用了CT影像檢測聯(lián)合Apgar評估方法，以闡明兩者對于HIE診斷存在的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院2013年9月～2017年2月已確診的HIE新生患兒中選擇200例為研究對象，其中男131例（65.50%），女69例（34.50%）；入院日齡：1 h內(nèi)者34例（17.00%），2～24 h者92例（46.00%），25～48 h者21例（10.50%），49～72 h者47例（23.50%），73～96 h者6例（3.00%）；臨床表現(xiàn)：激怒88例（44.00%），驚厥81例（40.50%），嘔吐54例（27.00%），前鹵飽滿134例（67.00%），嗜睡昏迷70例（35.00%），尖叫、哭聲單調(diào)116例（58.00%），雙眼凝視56例（28.00%），肌張力改變102例（51.00%）。臨床分度：以《實(shí)用新生兒學(xué)》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，分為輕度組108例、中度組65例、重度組27例，三組患兒基線資料兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)

研究所選患兒均符合HIE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且其家長均知情同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在致使胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧的確切產(chǎn)科病史；胎動明顯減少；胎糞嚴(yán)重污染羊水，渾濁度在111°以上；②出生時發(fā)生窒息，特別是重度窒息，1 min的Apgar評分不超過3分，5 min評分不超過6分；搶救10 min后重新自主呼吸；需要?dú)夤懿骞艹掷m(xù)正壓呼吸，持續(xù)時間在2 min以上；③出生后12 h內(nèi)有嗜睡、過度興奮（凝視、肢體顫抖及長時間睜眼等）乃至昏迷等意識障礙；肢體的肌張力發(fā)生松軟、減弱性改變；原始反射出現(xiàn)異常，如吸吮反射有明顯減弱或完全消失，擁抱反射出現(xiàn)過度性活躍、有所減弱或完全消失；④病情嚴(yán)重時偶有驚厥，或頻繁發(fā)生驚厥，腦水腫引起鹵門張力發(fā)生提高；⑤重癥病例存在中樞呼吸衰竭（呼吸減慢、暫停及節(jié)律不齊）、對光反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)消失、瞳孔放大或縮小等腦干癥狀；部分患兒有眼球震顫癥狀。

1.3 CT檢查方法

以眶耳線為基線，使用CT機(jī)向上進(jìn)行連續(xù)2.8 s的CT掃描，其中電壓、電流分別設(shè)為120 kV、50 mAs，層厚、層距均設(shè)為8 mm，窗寬、窗位分別設(shè)為85、30 Hu，矩陣則為512×512。在掃描前，HIE患兒需處于自然睡眠狀態(tài)，在必要時可通過口服方式給予少量水合氯醛進(jìn)行鎮(zhèn)靜。

1.4 觀察指標(biāo)

①確定病灶分布和CT征象的具體情況；②明確CT分度情況，如患兒腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的影像低密度區(qū)在1～2個腦葉部位有所分布，則判定為輕度；如患兒腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的低密度區(qū)實(shí)際分布范圍>2個腦葉，卻又尚未累及到腦葉整體，且蛛網(wǎng)膜下腔常伴有出血癥狀，則判定為中度；如彌漫性的低密度區(qū)在患兒腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有廣泛存在，并常與腦出血，亦或蛛網(wǎng)膜下腔出血相合并，則判定為重度；③觀察分析臨床分度與CT分度間的關(guān)聯(lián)性；④比較兩組患兒CT值與出生5 min實(shí)際Apgar評分。

研究中200例患者的臨床分度情況全部由高年資的兒科專業(yè)醫(yī)師（2名）予以評估，而CT分度則全部由高年資的影像科室專業(yè)醫(yī)師（2名）予以評估，并通過討論解決爭議問題，達(dá)成一致意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件包SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布及CT征象特點(diǎn)

如圖1所示，病灶主要分布在顳葉、額葉、白質(zhì)內(nèi)以及枕葉等腦半球部位，部分患兒橋腦（或丘腦）、基底節(jié)受累。

200例病例均在不同程度上出現(xiàn)腦水腫，影像顯示中患兒大腦半球中的腦白質(zhì)區(qū)域分布有低密度灶，邊界未見占位情況，且模糊不清，同時發(fā)現(xiàn)腦室有部分狹窄性改變和完全閉塞，蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)或腦室部位多伴有出血現(xiàn)象，但中線無移位。

2.2 CT分度

以CT掃描結(jié)果為依據(jù)，共有輕度78例、中度83例、重度39例，其中顱內(nèi)出血者42例。

2.3 CT、臨床分度關(guān)聯(lián)性分析endprint

如表1所示，200例HIE患兒中，CT分度顯示輕度HIE 78例（39.00%），與臨床分度的108例（54.00%）有明顯差異（P<0.01）；CT、臨床分度的中度及重度情況比較，無明顯差異（P>0.05）。

2.4 三個臨床分度組間CT值與Apgar評分的比較

如表2所示，三個臨床分度組中，輕度組的CT值[（16.5±2.7）HU]、Apgar評分[（7.2±2.4）分]與中度組[（15.7±2.5）HU、（6.6±2.3）分]比較有顯著差異（P<0.01），輕度組與重度組比較有顯著差異（P<0.05），中度與重度比較無顯著差異（P>0.05）。

3 討論

臨床中常見有HIE病例[7]，病情較重時患病新生兒很可能會出現(xiàn)腦癱癥、智力不足甚至死亡等嚴(yán)重情況[8]，以新生兒科的窒息史和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為參考依據(jù)，并將其他類型的神經(jīng)系統(tǒng)病癥進(jìn)一步排除后，一般都能夠保證診斷的準(zhǔn)確性，但對于HIE的級別程度往往難以確定，因此在確診后有必要進(jìn)行CT檢查，依據(jù)CT值對HIE病情進(jìn)行級別劃分。CT值能反映出X線穿透人體后實(shí)際衰減程度，X線的實(shí)際衰減值越大，說明其穿透組織的密度值越高，相對應(yīng)的CT值也就越大，由于缺氧，HIE患兒的血管通透性會異常增高，隨著腦細(xì)胞的逐漸壞死，患兒腦組織會出現(xiàn)水腫，因此其密度將降低，而CT值也將隨之降低。

HIE是因腦組織在圍產(chǎn)期發(fā)生了缺血缺氧，損傷代謝功能及神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而引起細(xì)胞水腫與血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性腫脹，與此同時，在腦部出現(xiàn)缺氧缺血情況以后，可發(fā)生腦血循環(huán)障礙，最終形成顱內(nèi)出血（ICH）這一嚴(yán)重后果[9]。HIE同ICH間在發(fā)生機(jī)制上存在聯(lián)系，二者往往會同時出現(xiàn)。當(dāng)HIE進(jìn)一步發(fā)展，將造成神經(jīng)細(xì)胞壞死，隨著時間推移，會逐漸發(fā)展為組織缺失或囊變。在臨床上，HIE患者均有一系列諸多腦病表現(xiàn)，其中有部分病例也可能會遺留有程度不一的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[10]。而HIE在圍產(chǎn)期所有階段里都有可能發(fā)生[11]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，缺氧時間在不同時間段的發(fā)生率各不相同，生前有20%的發(fā)生率，生前、生時同時并發(fā)率達(dá)35%，生時存在35%的可能性，生后則占比10%。胎兒宮內(nèi)窘迫通?？捎啥喾N因素引起，例如孕婦存在貧血、高血壓或心肺疾病等，新生兒存在臍帶、分娩、胎盤異常，亦或分娩過程中將胎糞或大量羊水吸入等[12]，均是HIE的誘生因素。HIE病理性改變包括出血、腦梗死、腦水腫、腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)異常軟化以及帶有選擇性的神經(jīng)元壞死。而根據(jù)癥狀表現(xiàn)，HIE包括輕度、中度以及重度三種類型[13]。

經(jīng)相關(guān)期刊及數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，關(guān)于HIE，國內(nèi)有較多的文獻(xiàn)報(bào)道，但大多使用CT影像學(xué)單一檢查或者Apgar單一評估法進(jìn)行相關(guān)性研究。CT診斷為HIE臨床確診重要方式[14]，該技術(shù)檢查與臨床診斷在腦水腫、腦缺血連同腦軟化等相關(guān)HIE病理表現(xiàn)上都可較直觀、準(zhǔn)確地加以判定[15]，從而有效協(xié)助HIE臨床診斷及其預(yù)后的判斷。近幾年來，反射線損傷備受關(guān)注，采用低劑量影像檢查對受檢者特別是新生患兒的保護(hù)尤為重要，可有效減輕輻射傷害引起后遺癥的可能性[16]。CT掃描既是新生兒HIE常用檢查法，也是HIE的主要檢查法。于新生兒而言，其顱骨同腦組織發(fā)育并未達(dá)到完善，其神經(jīng)細(xì)胞在放射線檢查中更容易被輻射損傷[17]。另外，新生兒階段，腦組織密度相較于成人顯著偏低，加之顱骨較薄，顱骨、腦室系統(tǒng)連同腦組織三者之間有著較好的自然比較度，充分提示在新生兒疾病診斷中，低劑量CT檢查在一定程度上具有可行性和實(shí)用性，而多層螺旋CT的出現(xiàn)及使用更使得X線應(yīng)用劑量的降低獲得了便利及可能。截至目前，X線劑量主要通過降低管電流實(shí)現(xiàn)，該方式同樣也是當(dāng)前低劑量CT技術(shù)檢測的主要途徑。楊軍在研究中對正常劑量同低劑量顯像效果進(jìn)行了觀察分析，認(rèn)為120 kV、75 mAs對于螺旋CT低劑量掃描來說，是最佳掃描條件。

許多因素對Apgar評分都能造成影響，使其評估的確切準(zhǔn)確性受限，因此本研究認(rèn)為不應(yīng)將其視為評估后遺癥情況的唯一基準(zhǔn)依據(jù)。Levence等對于Apgar評分持有這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為單純使用Apgar評分并不能夠精準(zhǔn)地預(yù)測出患者神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)預(yù)后，僅憑低Apgar分值并不能完全證明新生兒大腦所存在的發(fā)育不良情況完全是由窒息所致。據(jù)調(diào)查，足月出生5 min的新生兒Apgar評估分?jǐn)?shù)在0～3分，其腦后遺癥的遠(yuǎn)期發(fā)生率可由0.3%增長至1.0%，倘若0～3分評估結(jié)果一直持續(xù)到10 min、15 min甚至20 min，那受評者日后產(chǎn)生并發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的概率將進(jìn)一步升高，這也提示，Apgar評分如持續(xù)偏低，則腦損害可能更嚴(yán)重，但這依然不能說明低Apgar分值水平一定會引起神經(jīng)后遺癥病發(fā)。某項(xiàng)Apgar評估顯示，0～3分維持5 min、10 min，并在此期間改善只4分甚至更高水平的足月新生兒，在7歲后無任何神經(jīng)系統(tǒng)損傷的概率達(dá)99%，相反，在神經(jīng)系統(tǒng)損害病例中，75%的患兒的出生Apgar評估結(jié)果顯示正常。因此，在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)后遺癥臨床判斷中，Apgar評估并不能夠成為唯一的判斷依據(jù)。

經(jīng)以上分析，考慮到HIE病發(fā)后準(zhǔn)確診斷、預(yù)后的困難性與嚴(yán)重危害性，本研究采取對HIE新生患兒同時進(jìn)行了CT檢查與出生后5 min持續(xù)Apgar評分，以確保診斷結(jié)果及預(yù)后的判斷的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果顯示，在200例HIE患兒中，臨床分度后輕度患兒108例（54.00%），CT分度后輕度患兒50例（25.00%），輕度比例比較有明顯差異（P<0.01）；CT分度提示中度、重度病例各83例（41.5%）、39例（19.5%），比較臨床分度的中度65例（32.50%）及重度27例（13.50%）分度情況，均無明顯差異（P>0.05）。由此可見，在中度、重度HIE方面，CT同臨床分度較一致，但輕度分度存在顯著差異。在三個臨床分度組中，輕度組的CT值（16.5±2.7）HU、Apgar評分[（7.2±2.4）分]同中度組比較有顯著差異（P<0.01），而輕度組與中度組比較無顯著差異（P>0.05），中度與重度比較無顯著差異（P>0.05），進(jìn)一步說明CT值、Apgar評分在輕度HIE判斷上有差異性，而在中度至重度HIE上相對較一致。由此可知，新生兒HIE病例診斷中，應(yīng)對臨床表現(xiàn)、相關(guān)病史以及CT技術(shù)進(jìn)行綜合參考應(yīng)用。endprint

綜上所述，無論是在HIE診斷中，還是HIE預(yù)后評估中，CT都是一項(xiàng)重要的輔助性手段，該手段不但能對HIE患兒腦組織的實(shí)際受損程度加以客觀顯示，在聯(lián)系患兒臨床表現(xiàn)及癥狀體征的基礎(chǔ)上，還能幫助醫(yī)生對HIE患者準(zhǔn)確而及時地做出臨床診斷，為積極的對癥治療提供前提基礎(chǔ)。因此，診斷HIE時，應(yīng)在臨床病史及癥狀診斷的同時，使用CT檢測，以提高診斷及預(yù)后判斷的精確程度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江紅，焦旭東，江建華，等.新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度與CT征象相關(guān)性分析[J].中國婦幼保健，2012，27（7）：1011-1013.

[2] Tian F，Tarumi T，Liu H，et al.Wavelet coherence analysis of dynamic cerebral autoregulation in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Neuroimage Clinical，2016， 11（C）：124-132.

[3] 唐憲明，吳素貞.足月新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度和CT表現(xiàn)的對照分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（18）：143-144.

[4] Looney AM，Walsh BH，Moloney G，et al.Downregulation of umbilical cord blood levels of miR-374a in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy[J]. Journal of Pediatrics，2015，167（2）：269-273.e2.

[5] 潘世榮.新生兒缺氧缺血性腦病CT分度與臨床分度的相關(guān)性及診斷價值[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（3）：113-114.

[6] Eghbalian F，Rasuli B，Monsef F.Frequency，causes，and findings of brain CT scans of neonatal seizure at besat hospital，hamadan，iran[J]. Iranian Journal of Child Neurology，2015，9（1）：56-63.

[7] 項(xiàng)闈風(fēng).新生兒缺氧缺血性腦病血清中胰島素樣生長因子-1的水平變化及CT表現(xiàn)的臨床意義[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36（8）：64-67.

[8] 張宗斌，梁社富，李佳. CT 對新生兒缺氧缺血性腦病的診斷價值分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：25-27.

[9] Velthoven CTV，Braccioli L，Willemen HL，et al.Therapeutic potential of genetically modified mesenchymal stem cells after neonatal hypoxic-ischemic brain damage[J].Molecular Therapy the Journal of the American Society of Gene Therapy，2014，22（3）：645.

[10] 王業(yè)慶，卓果然.新生兒缺氧缺血性腦病MSCT與臨床分度比較研究[J].CT理論與應(yīng)用研究，2012，21（4）：741-746.

[11] 邱琳，陳躍，黃占文，等.18F-FDG PET/CT腦顯像在新生兒缺血缺氧性腦病診斷及治療后評估中的臨床研究[J].國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2015，39（6）：452-457.

[12] Johnson CT，Burd I，Raghunathan R，et al.Perinatal inflammation/infection and its association with correction of metabolic acidosis in hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Journal of Perinatology Official Journal of the California Perinatal Association，2016，36（6）：448.

[13] 施衛(wèi)軍，丁標(biāo).CT值在新生兒缺氧缺血性腦病診斷中的應(yīng)用價值研究[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（6）：11-14.

[14] Jose A，Matthai J，Paul S. Correlation of EEG，CT and MRI brain with neurological outcome at 12 months in term newborns with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Journal of Clinical Neonatology，2013，2（3）：125-130.

[15] 黃宏亮.CT值聯(lián)合Apgar評分與新生兒缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（30）：133-134.

[16] 郭山山，孫宏立，張利姣.螺旋CT在新生兒缺氧缺血性腦病中的臨床應(yīng)用觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（22）：48-49.

[17] 張志平.新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的CT診斷的價值分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（21）：55-55.

（收稿日期：2017-07-11）endprint