張麗娟　　陸華東　　周凌燕　　崔恩?！　⊥醣?/p>

[摘要] 目的 探討長(zhǎng)期BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）治療對(duì)慢性阻塞性肺病（COPD）和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）重疊綜合征患者（OS）血液流變學(xué)的影響。 方法 對(duì)2010年9月～2016年9月我院收治的重疊綜合征患者中出院后堅(jiān)持家庭BiPAP治療的64例患者進(jìn)行跟蹤隨訪，比較治療前、治療1個(gè)月后和治療6個(gè)月后的血液流變學(xué)變化情況。 結(jié)果 治療1個(gè)月后，患者血液流變學(xué)指標(biāo)（血液黏度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)）較治療前部分改善。治療6個(gè)月后，重疊綜合征患者血液流變學(xué)指標(biāo)（血液黏度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)）較治療1個(gè)月后明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。 結(jié)論 長(zhǎng)期BiPAP治療可改善重疊綜合征患者氧合，降低血液黏滯度，有利于延緩肺動(dòng)脈高壓的形成，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾?。蛔枞运吆粑鼤和５屯饩C合征；重疊綜合征；雙水平正壓通氣；血液流變學(xué)

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）27-0008-04

Effect of long-term BiPAP on hemorheology in patients with overlapping syndrome

ZHANG Lijuan LU Huadong ZHOU Lingyan CUI Enhai WANG Bin

Department of Respiratory Medicine， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of long-term BiPAP （bi-level positive airway pressure） on hemorheology in patients with overlapping syndrome （OS） of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）. Methods A total of 64 patients who insisted on home BiPAP treatment after discharge among those with overlapping syndrome （OS） in our hospital from September 2010 to September 2016 were enrolled in this study. The changes of hemorheology were compared before treatment， after 1 month and 6 months of treatment. Results After 1 month of treatment， the hemorheology indexes（blood viscosity， erythrocyte count， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， and deformation index） were improved partially than those before treatment. After 6 months of treatment， the hemorheology indexes（blood viscosity， red blood cell count， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index and deformation index） of patients with overlapping syndrome were significantly improved than those ofter 1 month of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Long-term BiPAP therapy can improve the oxygenation of patients with overlapping syndrome， which reduces blood viscosity and helps to delay the formation of pulmonary hypertension and improves the prognosis.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Overlap syndrome； Bi-level positive pressure ventilation； Hemorheology

慢性阻塞性肺病（COPD）與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是呼吸系統(tǒng)兩個(gè)常見疾病，同時(shí)患有這兩種疾病被稱為重疊綜合征（overlap syndrome，OS）[1]。一些流行病學(xué)研究報(bào)道認(rèn)為它們并存的幾率較高，約10%～15%[2-6]。慢阻肺和OSAHS 患者均可有睡眠期低氧，其低氧程度在OS患者較單純的慢阻肺或OSAHS患者更明顯。這種低氧尤其是間歇性低氧是產(chǎn)生氧化應(yīng)激的重要原因，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥及肺源性心臟病。重疊綜合征的治療主要為BiPAP（雙水平氣道正壓）通氣[7]。血液流變學(xué)是一門研究血液及其組分流動(dòng)和變形規(guī)律的一門學(xué)科，其中全血黏度值是反映血液流變學(xué)基本特性的參數(shù)，也是反映血液黏滯程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，已成為心腦血管疾病的重要檢測(cè)手段和中老年健康體檢的重要指標(biāo)。血液流變學(xué)異常，血液黏度增高，可導(dǎo)致機(jī)體缺血、缺氧和代謝障礙，是導(dǎo)致重要臟器灌注不足和發(fā)生栓塞事件的重要原因。我院采用BiPAP呼吸機(jī)對(duì)重疊綜合征患者進(jìn)行治療，比較治療前以及治療1個(gè)月和6個(gè)月后的血液流變學(xué)指標(biāo)變化，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年9月～2016年9月我院收治的64例重疊綜合征患者，其中男49例，女15例，年齡32～65歲，平均體重指數(shù)（29.12±3.91）kg/m2。所有病例均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖檢查（PSG監(jiān)測(cè)）確診為中、重度OSAHS。治療上除常規(guī)的抗感染、止咳、平喘等治療外，予BiPAP（雙水平氣道正壓）治療。出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭BiPAP治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范》[8]和2011版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診治指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2周以內(nèi)未使用過抗凝血、抗血小板和抗纖溶藥物；肝腎功能正常者；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝臟、腎臟疾病、血液疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)精神疾病、腫瘤、免疫性疾病者；合并休克、消化道出血、播散性血管內(nèi)凝血并發(fā)癥者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；不能耐受BiPAP治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

除常規(guī)抗感染、抗炎、平喘等治療外，所有病例采用BiPAP治療（美國(guó)偉康公司 BiPAP synchrony S/T呼吸機(jī)），通過合適口鼻面罩給予S/T模式輔助型呼吸治療，呼吸頻率14～20次/min，吸氣時(shí)間0.9～1.2 s，呼吸比為1∶2.0～2.5，根據(jù)患者治療的療效以及耐受情況，吸氣壓逐漸從7 cmH2O加至24 cmH2O，治療時(shí)間：平均每天夜間治療>7 h。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例均于BiPAP治療前（當(dāng)日）、治療后1個(gè)月和6個(gè)月抽取空腹靜脈血行血液流變學(xué)檢測(cè)。指標(biāo)包括全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、全血還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞電泳時(shí)間等；采用重慶生產(chǎn)的維多（Veiduo）FASCO-3010A型全自動(dòng)血流變快測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療1個(gè)月后與治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療1個(gè)月后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、全血還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；全血中切黏度、血沉及血沉方程K值、紅細(xì)胞電泳時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 治療6個(gè)月后與治療1個(gè)月后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療6個(gè)月后全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、全血還原黏度、血沉、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療1個(gè)月后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血沉方程K值、紅細(xì)胞電泳時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

我國(guó)是COPD高發(fā)的國(guó)家，COPD一直是呼吸科最為關(guān)注的疾病之一，而近年來，隨著人們生活水平的提高，對(duì)睡眠質(zhì)量的要求越來越高，因而越來越多的OSAHS患者被發(fā)現(xiàn)和重視，而COPD和OSAHS作為臨床常見病和多發(fā)病，兩者均以缺氧為主要的病理生理基礎(chǔ)，兩者均是肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心力衰竭、呼吸衰竭及腦卒中等心腦血管疾病的高危因素，二者合并存在稱為重疊綜合征（OS）。由于OS患者睡眠質(zhì)量差，呼吸障礙明顯，低氧血癥尤其明顯，較單純COPD或OSAHS危害更大[10，11]，它可能是心腦血管的獨(dú)立誘發(fā)因素[12，13]，長(zhǎng)期低氧對(duì)增加其發(fā)病率和死亡率有嚴(yán)重影響[14]。此外，OS患者由于長(zhǎng)期持續(xù)性缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激腎小球球旁細(xì)胞產(chǎn)生紅細(xì)胞刺激因子，后者刺激骨髓使紅細(xì)胞增多[15]，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，造成血液中有形成分增多，血液黏度增高，從而引起血液高黏、高聚、高凝狀態(tài)，血液阻力隨之增高，加重肺動(dòng)脈高壓[16]。

對(duì)于OS患者的治療，目前臨床上除了COPD和OSAHS的常規(guī)抗感染、抗炎、平喘等治療外，主要是針對(duì)低氧血癥的處理。由于OS患者存在氣道阻塞，采用單純氧療的方法難以有效改善患者的缺氧情況，甚至加重CO2的潴留，出現(xiàn)肺性腦病，甚至昏迷，不利于患者預(yù)后。因此，OS的治療應(yīng)考慮在治療COPD的基礎(chǔ)上（即氧療上）使用無創(chuàng)通氣治療[17]。

目前，持續(xù)正壓通氣（CPAP）及BiPAP是無創(chuàng)通氣治療OSAHS及重疊綜合征的主要方法。BiPAP能同時(shí)設(shè)定吸氣相壓力與呼氣相壓力，兩者能快速轉(zhuǎn)換并接近生理呼吸，與CPAP相比，有更好的依從性[18]。BiPAP治療不僅能消除患者睡眠呼吸紊亂，還能改善低氧血癥，排出CO2[19]，降低患者呼吸肌負(fù)荷，從而同時(shí)解決OS患者缺氧與CO2潴留的狀況[20]。同時(shí)也能改善OS患者的心、肺及內(nèi)皮細(xì)胞功能，對(duì)預(yù)防心臟疾病的進(jìn)展有一定的作用[21]。對(duì)于伴有明顯 CO2潴留的重疊綜合征患者，在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上，聯(lián)合BiPAP可作為一線治療方法。

血液流變學(xué)是反映血液黏滯度的一個(gè)重要指標(biāo)。血液流變學(xué)異常是導(dǎo)致重要臟器血流灌注不足及發(fā)生血栓栓塞性疾病的重要原因之一。全血黏度增高是獨(dú)立于高血壓及其他危險(xiǎn)因素影響心血管、動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。血液黏度持續(xù)增高，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及其功能，導(dǎo)致血栓形成，加重肺動(dòng)脈高壓及發(fā)生心腦血管意外事件的發(fā)生。

本研究通過觀察BiPAP治療前后OS患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示OS患者治療后全血黏度（低切、中切、高切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)均明顯降低，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，各項(xiàng)指標(biāo)變化更明顯，治療效果更顯著。這說明BiPAP治療可明顯促使OS患者血黏度降低，這可能與缺氧改善后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)以及促紅細(xì)胞生成素水平降低而使紅細(xì)胞生成減少有關(guān)。。endprint

由此可見，長(zhǎng)期家庭BiPAP治療可改善患者低氧血癥，降低血液黏滯度，有利于延緩肺動(dòng)脈高壓的形成，減少心腦血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后，減少OS患者急性發(fā)作次數(shù)，從而提高生存時(shí)間及提高生活質(zhì)量。由于BiPAP無創(chuàng)通氣痛苦性小，絕大多數(shù)患者能配合良好，增加了治療依從性，易于接受長(zhǎng)期的家庭治療。應(yīng)作為配合OS患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上的重要治療方法。當(dāng)然本研究尚有不足之處，樣本量不夠大，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行進(jìn)一步的深入隨訪研究以獲得更確切的結(jié)果。

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（收稿日期：2017-07-25）endprint