余芳

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）的相關(guān)性。 方法 將112例2型糖尿病患者根據(jù)ABI檢測(cè)值分為外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD，ABI≤0.9）組50例和非PAD組（0.90.05）。PAD組平均血糖水平（MBG）及標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、血糖波動(dòng)最大幅度（LAGE）均高于非PAD組（P<0.05）。相關(guān)分析顯示，ABI與年齡、病程、收縮壓、HbA1c、LDL-C、MBG、SDBG、MAGE及LAGE呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。校正其他因素后，偏相關(guān)分析顯示ABI與MAGE及LAGE呈負(fù)相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.306、-0.351，P<0.01）。二元Logistic回歸分析顯示，年齡、LDL-C、MAGE、LAGE是PAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 血糖波動(dòng)與PAD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 血糖波動(dòng)；踝肱指數(shù)；外周動(dòng)脈疾??；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）27-0012-04

Correlative analysis of blood glucose fluctuation and ankle-brachial index in patients with type 2 diabetic mellitus

YU Fang

Department of Endocrinology， the First People's Hospital of Changde City in Hu'nan Province， Changde 415003， China

[Abstract] Objective To explore the correlation between blood glucose fluctuation and ankle-brachial index（ABI） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 112 patients with type 2 diabetes mellitus were divided into peripheral arterial disease （PAD， ABI≤0.9） group with 50 cases and non-PAD group（0.90.05）. The mean blood glucose level （MBG） and standard deviation（SDBG）， intraday mean blood glucose fluctuation（MAGE）， and the maximum blood glucose fluctuation（LAGE） were higher in the PAD group than those in the non-PAD group（P<0.05）. Correlation analysis showed that ABI was negatively correlated with age， course of disease， systolic blood pressure， HbA1c， LDL-C， MBG， SDBG， MAGE and LAGE（P<0.05）. After adjustment for other factors， partial correlation analysis showed that ABI was negatively correlated with MAGE and LAGE （partial correlation coefficients were -0.306， -0.351， P<0.01）. Binary Logistic regression analysis showed that age， LDL-C， MAGE and LAGE were independent risk factors of PAD（P<0.05）. Conclusion Blood glucose fluctuation is related to the occurrence and development of PAD.

[Key words] Blood glucose fluctuation； Ankle brachial index； Peripheral arterial disease； Dynamic blood glucose monitoring

外周動(dòng)脈病（peripheral arterial disease，PAD）是2型糖尿?。═2DM）患者常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病隱匿，早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，隨著病變進(jìn)展，患者可逐漸出現(xiàn)行走困難、跛行，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢壞疽，甚至需手術(shù)截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。踝肱指數(shù)（ABI）是指踝動(dòng)脈（脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）與肱動(dòng)脈收縮壓比值，具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在早期診斷外周血管病變及預(yù)后判斷方面有重要意義[2]。目前有研究顯示血糖波動(dòng)與糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥之間可能存在某種關(guān)聯(lián)[3]。本研究對(duì)住院T2DM患者進(jìn)行ABI測(cè)定并分析其影響因素，在分析過(guò)程中引入代表血糖波動(dòng)的相關(guān)指標(biāo)，以期發(fā)現(xiàn)可能影響T2DM患者ABI值的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及T2DM患者ABI值與血糖波動(dòng)指標(biāo)之間的聯(lián)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月～2016年12月住院的2型糖尿病患者，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、糖尿病酮癥或糖尿病高滲性昏迷、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害等疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者臨床數(shù)據(jù)采集 記錄患者一般情況，包括患者年齡、性別、糖尿病病程，水銀血壓計(jì)手動(dòng)測(cè)量患者血壓，記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），測(cè)算并記錄體重指數(shù)（BMI=體重/身高2）。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 受試者于空腹8 h后及進(jìn)餐后2 h分別采集肘靜脈血3～4 mL，TOSHIBA G7糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定患者糖化血紅蛋白（HbA1c）；Roche Cobas E601電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定患者空腹C肽（FC-P）及餐后2 h C肽（2 hC-P）水平；ABBOTT AXSYM免疫化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定患者空腹胰島素（FINS）及餐后2 h胰島素（2 hINS）水平。取患者空腹血清，以HITACHI 7600生化分析儀測(cè)定患者甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

1.2.3 連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 采用雷蘭動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS），連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖72 h（監(jiān)測(cè)期間每日輸入4次患者指血值進(jìn)行校正，記錄并在系統(tǒng)輸入影響血糖波動(dòng)的事件），最終記錄下列參數(shù)：①平均血糖水平（MBG，患者24 h血糖監(jiān)測(cè)共288個(gè)血糖測(cè)定值的平均值）及標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）；②日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE，患者24 h血糖波動(dòng)幅度 >1 SDBG的血糖波動(dòng)，以波動(dòng)峰值-谷值計(jì)算其波動(dòng)幅度，所有血糖波動(dòng)幅度的平均值即為MAGE）；③血糖波動(dòng)最大幅度（LAGE，24 h內(nèi)患者血糖最大值-最小值）。

1.2.4 ABI檢測(cè) 使用英國(guó)亨特萊DR2血管檢測(cè)儀檢測(cè)。首先分別測(cè)量患者雙上臂SBP（雙側(cè)差值應(yīng)不超過(guò)10 mmHg），取其高值記錄為肱動(dòng)脈SBP；再分別測(cè)量患者雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈SBP，取其高值為踝動(dòng)脈SBP。根據(jù)公式ABI=踝動(dòng)脈SBP/肱動(dòng)脈SBP，分別計(jì)算患者兩側(cè)ABI值，取兩側(cè)ABI低值記錄為該患者的ABI。由于ABI超過(guò)1.3提示動(dòng)脈明顯鈣化，不符合本研究目的，故剔除ABI>1.3的4例患者后，其余112例患者納入本研究。按照ABI測(cè)量值將患者分為PAD組（ABI≤0.9）50例、與非PAD組（0.9

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20、Minitab15軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先觀察數(shù)據(jù)分布，正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)加四分位間距表示，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。相關(guān)性分析時(shí)，如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布時(shí)采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素回歸分析采用二元Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及生化指標(biāo)比較

兩組的年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbA1c、LDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的性別、BMI、TC、TG、HDL-C、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、空腹C肽、餐后2 h C肽水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組CGMS檢測(cè)指標(biāo)比較

PAD組CGMS檢測(cè)指標(biāo)MBG、SDBG、MAGE、LAGE均高于非PAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 ABI與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，ABI與患者年齡、病程、收縮壓（SBP）、HbA1c、LDL-C、MBG、SDBG、MAGE及LAGE水平呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為-0.307、-0.204、-0.225、-0.250、-0.192、-0.210、-0.231、-0.417、-0.288，P<0.05）；而患者ABI值與舒張壓（DBP）、體重指數(shù)（BMI）、HDL-C、TC、TG、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、空腹C肽、餐后2 h C肽水平無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。

校正年齡、病程、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（2h INS）、空腹C肽、餐后2 h C肽等因素后，偏相關(guān)分析顯示ABI與MAGE及LAGE呈負(fù)相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.350、-0.367，P<0.001）；ABI與MBG、SDBG無(wú)相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)分別為-0.179、-0.165，P>0.05）。再校正MBG后，偏相關(guān)分析顯示ABI與MAGE及LAGE呈負(fù)相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.306、-0.351，P<0.01）。

2.4 PAD二元Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生PAD為因變量，其余臨床及生化指標(biāo)為自變量，二元Logistic回歸分析顯示年齡、LDL-C、MAGE、LAGE進(jìn)入方程，提示以上因素是影響PAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05，表3）。

3 討論

PAD是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者生活質(zhì)量和預(yù)后均有影響，其主要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)50歲以上的T2DM患者人群中，下肢血管病變的發(fā)病率高達(dá)19.47%～23.80%[5]。ABI可通過(guò)測(cè)量下肢血管的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)初步判斷被檢者是否存在早期動(dòng)脈粥樣硬化，是一種簡(jiǎn)單有效、重復(fù)性好的非侵入性檢查[6]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）在2013年發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn)，建議年齡在50歲以上的所有糖尿病患者均常規(guī)進(jìn)行ABI檢測(cè)，以提高患者心腦血管病變及周?chē)芗膊〉脑缙诎l(fā)現(xiàn)率[7]。本研究共納入112例住院T2DM患者，根據(jù)患者ABI值進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)合并PAD組T2DM患者與非合并PAD組T2DM患者組的年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbA1c、LDL-C方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)分析結(jié)果顯示ABI與患者年齡、病程、收縮壓（SBP）、HbA1c、LDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，提示T2DM患者合并PAD是多種因素綜合作用的結(jié)果。故臨床醫(yī)生應(yīng)積極尋找、發(fā)現(xiàn)并控制各種相關(guān)危險(xiǎn)因素，以阻斷T2DM患者PAD的發(fā)生和進(jìn)展。

隨著對(duì)糖尿病并發(fā)癥相關(guān)機(jī)制研究的不斷深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展不僅與血糖整體控制水平相關(guān)，更與血糖波動(dòng)幅度密切相關(guān)[8]。HbA1c被認(rèn)為是血糖控制的金指標(biāo)，但DCCT研究組發(fā)現(xiàn)HbA1c相同的患者間血糖波動(dòng)幅度差異很大，即使HbA1c達(dá)標(biāo)，糖尿病大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也未明顯降低，提示HbA1c水平并不能代表血糖的全部，HbA1c水平相近的患者人群中，血糖波動(dòng)幅度大的患者發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。

本研究納入112例住院T2DM患者，根據(jù)患者ABI值測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)PAD組MBG、SDBG、MAGE、LAGE水平均高于非PAD組，相關(guān)分析顯示ABI與MBG、SDBG、MAGE及LAGE呈負(fù)相關(guān)，且校正MBG等其他因素后，ABI仍與MAGE及LAGE呈負(fù)相關(guān)，提示血糖波動(dòng)是獨(dú)立于血糖水平相關(guān)指標(biāo)（HbA1c及MBG）的PAD危險(xiǎn)因素。近年來(lái)關(guān)于血糖波動(dòng)對(duì)大血管病變的研究多集中在內(nèi)皮損傷和氧化應(yīng)激方面[10]。血糖波動(dòng)可通過(guò)活性氧（ROS）激活多元醇代謝途徑，上調(diào)多種細(xì)胞因子如內(nèi)皮素1（ET-1）糖基化終末產(chǎn)物（GAEs）及一氧化氮合成酶（NOS）的表達(dá)，加重血管內(nèi)皮損傷[11]。另有研究顯示與血糖水平持續(xù)升高但波動(dòng)性小的患者相比，波動(dòng)性大的高血糖患者體內(nèi)單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞的粘附活動(dòng)明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[12]。此外波動(dòng)性高血糖可能通過(guò)抗氧化酶SOD和抗凋亡信號(hào)Bcl-2途徑誘導(dǎo)胰腺β細(xì)胞凋亡及分泌胰島素能力下降，進(jìn)一步加重高血糖，導(dǎo)致惡性循環(huán)[13]。通常狀況下人體內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）具有修復(fù)血管內(nèi)皮受損功能，對(duì)穩(wěn)定的高糖環(huán)境有一定的適應(yīng)性，從而保持內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能的相對(duì)穩(wěn)定。而間斷暴露于高糖環(huán)境時(shí)，循環(huán)EPCs的數(shù)量減少，在激活的EPCs中觀察到一氧化氮（NO）與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）合成減少，超氧化物歧化酶活性降低，可導(dǎo)致內(nèi)皮修復(fù)缺陷和新生血管形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[14]。高糖環(huán)境，尤其是波動(dòng)性高糖環(huán)境可導(dǎo)致線粒體超氧陰離子及甘油三酯過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而活化PKC通道，后者通過(guò)改變絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路等途徑加劇靶細(xì)胞DNA氧化損傷，損傷嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[15]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者PAD的發(fā)生發(fā)展與患者血糖波動(dòng)，特別是血糖波動(dòng)幅度具有相關(guān)性。故糖尿病患者理想的血糖控制不僅要使HbA1c達(dá)標(biāo)，更要注意減少患者血糖波動(dòng)，應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，全面精細(xì)降糖，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期血糖控制達(dá)標(biāo)和血糖穩(wěn)定，從而延緩PAD的進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-07-08）endprint