席英華，甄潔玉

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者康復(fù)效果影響的Meta分析

席英華，甄潔玉

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者康復(fù)效果的影響。方法 利用計(jì)算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館和中文數(shù)據(jù)庫中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；此外手工檢索相關(guān)會(huì)議論文匯編及學(xué)位論文。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年9月，查找有關(guān)加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者康復(fù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和相關(guān)資料的提取，使用RevMan5.3版軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入9篇符合要求的文獻(xiàn)，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科護(hù)理理念與常規(guī)護(hù)理理念在減少術(shù)后并發(fā)癥[OR=0.45，95%CI（0.19，0.82），Z=2.50，P=0.001]和縮短住院時(shí)間[MD=-3.84，95%CI（-4.10，-3.58），Z=28.80，P＜0.00001]方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 相對(duì)于常規(guī)護(hù)理理念而言，采用加速康復(fù)外科護(hù)理理念能夠顯著降低胃大部切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并顯著縮短住院時(shí)間。

Meta分析；胃大部切除；加速康復(fù)外科護(hù)理理念

在二十世紀(jì)九十年代，丹麥學(xué)者Kehlet首先提出了加速康復(fù)外科護(hù)理理念，該理念的主要宗旨在于將患者各種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕，確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行。隨著研究的不斷深入，為了促使胃大部切除患者能夠更好更快康復(fù)，臨床上將改理念廣泛性的應(yīng)用于胃大部切除手術(shù)過程中，通過對(duì)該理念進(jìn)行利用，以此提高患者手術(shù)效果，縮短其手術(shù)時(shí)間[1]。筆者為評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者的康復(fù)效果，充分收集與之相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究文獻(xiàn)，本研究遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，并按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者康復(fù)效果進(jìn)行Meta分析，希望能為更加深入的研究和臨床應(yīng)用提供最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

對(duì)維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、萬方、中文數(shù)據(jù)庫中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行利用，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，獲取研究資料；此外手工檢索相關(guān)會(huì)議論文匯編及學(xué)位論文。在進(jìn)行檢索過程中，對(duì)其時(shí)間進(jìn)行設(shè)置時(shí)，可以從各數(shù)據(jù)庫建庫開始至2016年9月，檢索方式采用自由詞、主題詞相結(jié)合的方式，中文檢索式為：胃遠(yuǎn)端腫瘤、加強(qiáng)康復(fù)、加速康復(fù)外科、快速康復(fù)外科中任選一個(gè)，胃遠(yuǎn)端腫瘤、胃癌、上消化道大出血、胃十二指腸大出血、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)中任選一個(gè)；英文檢索式為：Fast track surgery OR strengthen rehabilitation OR accelerate rehabilitation surgery OR rapid rehabilitation surgery，OR distal gastric cancer OR upper gastrointestinal bleeding OR duodenal stomach bleeding OR duodenal ulcer OR gastric ulcer OR ubtotal gastrectomy。

1.2 資料提取

經(jīng)2位研究者獨(dú)立審閱相關(guān)文獻(xiàn)，并依據(jù)相應(yīng)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，主要包括：①基礎(chǔ)性資料。包括文獻(xiàn)來源、納入患者數(shù)量、研究類型、作者姓名、發(fā)病時(shí)間以及文題等；②文獻(xiàn)特征。如納入研究受試對(duì)象的干預(yù)措施具體實(shí)施方法與基線可比性等；③結(jié)局指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥；住院時(shí)間。另外，納入研究的文獻(xiàn)均要經(jīng)2位研究者交叉核對(duì)，倘若有所異議，可進(jìn)行相關(guān)協(xié)商或由通訊作者決定是否納入研究。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Cochrane RevMan’ s Handbook偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[2]對(duì)納入本研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括：①盲法的使用。采用類似方法，視為恰當(dāng)，得2分，試驗(yàn)陳述為盲法，但未闡明具體方法，視為不清楚，得1分，未采用盲法，得0分。②分配方案隱藏。容器進(jìn)行一致序列編號(hào)，采用計(jì)算機(jī)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行控制，所用信封密封、不透光，方法為受試者和護(hù)士不能預(yù)知、分配序列，則表示為合適，計(jì)2分；如果只采用其他隨機(jī)分配方案或者隨機(jī)數(shù)字表，則表示不清楚，計(jì)1分；如果采用系列編碼信封、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、星期日數(shù)、病例號(hào)、交替分配等，則表示不清楚，計(jì)0分。③隨機(jī)分配方法。由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生相似的方法與隨機(jī)數(shù)，將其認(rèn)為合適，計(jì)2分；如果隨機(jī)試驗(yàn)，但是沒有對(duì)具體隨機(jī)分配方法進(jìn)行描述，則表示不清楚，計(jì)1分；如果采用的方式為交替分配法，單雙號(hào)表示不合適，計(jì)0分。④失訪偏倚。描述了退出與失訪的例數(shù)以及理由，得1分，否則得0分。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，根據(jù)改良的Jadad量表進(jìn)行評(píng)分，3分以上為高質(zhì)量，可納入研究[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用雙人雙機(jī)模式，由2位評(píng)價(jià)員將所提取的數(shù)據(jù)獨(dú)立輸入RevMan 5.3版軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料使用均值差（MD）及95%可信區(qū)間（CI）分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）和95%CI為指標(biāo)進(jìn)行分析，依據(jù)RevMan 5.3軟件得出森林圖進(jìn)行結(jié)果討論；發(fā)表偏倚利用倒漏斗圖進(jìn)行分析；異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1或I2≤25%時(shí)為不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在進(jìn)行Meta分析時(shí)，可選用固定效應(yīng)模型，否則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

筆者根據(jù)制定的檢索詞檢索出相關(guān)文獻(xiàn)386篇，其中計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫檢索311篇，手動(dòng)檢索75篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初次篩選，剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)184篇，與本研究無關(guān)者82篇，綜述類文獻(xiàn)38篇，病例報(bào)告29篇，研究方案11篇，剩余37篇需全文審閱，按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，并用Jadad量表進(jìn)行評(píng)分，3分及以上的文獻(xiàn)納入本研究。最終確定納入RCT文獻(xiàn)5篇，經(jīng)統(tǒng)計(jì)共納入患者538例，其中試驗(yàn)組270例，對(duì)照組268例。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

對(duì)納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)得x2=1.05，P=0.90，I2=0%，表明無異質(zhì)性故采用固定效應(yīng)模型M-H法。綜合分析5份研究結(jié)果，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥是對(duì)照組的0.45倍，即試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組[OR=0.45，95%CI（0.19，0.82），Z=2.50，P=0.001）]。

2.3 住院時(shí)間Meta分析結(jié)果

對(duì)5篇納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)為x2=4.25，P=0.37，I2=6%，表明無異質(zhì)性故采用固定效應(yīng)模型方差倒數(shù)權(quán)重法。綜合分析5份研究結(jié)果，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（MD=-3.84，95%CI（-4.10，-3.58），Z=28.80，P＜0.00001）]。

3 討 論

臨床上，將一系列循證醫(yī)學(xué)有效措施進(jìn)行組合后，便產(chǎn)生了加速康復(fù)外科，它是一種具有互相促進(jìn)、連續(xù)的理念，其主要目的在于對(duì)患者康復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)。現(xiàn)階段，加速康復(fù)外科已經(jīng)在多數(shù)外科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，包括食管癌手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等[5-7]。加速康復(fù)外科護(hù)理在圍手術(shù)期間具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值，主要體現(xiàn)在對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)合理的健康指導(dǎo)，促使其對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)、加速康復(fù)外科進(jìn)行全面性、正確性的認(rèn)識(shí)；對(duì)患者營養(yǎng)問題進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)具體評(píng)估結(jié)果給予其術(shù)前與術(shù)后營養(yǎng)支持，以此來將其免疫力增強(qiáng)，促使其術(shù)后胰島素抵抗降低；鼓勵(lì)患者術(shù)后及早進(jìn)行活動(dòng)，并且給予其合理的鎮(zhèn)痛處理，對(duì)其胃腸道功能恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)，最大程度上降低靜脈血栓、肺功能損害的發(fā)生率[8-9]。

本研究遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，并按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者康復(fù)效果的影響進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥[（OR=0.45，95%CI（0.19，0.82），Z=2.50，P=0.001）]，即加速康復(fù)外科護(hù)理較之于常規(guī)護(hù)理更具效果；且可縮短住院時(shí)間[（MD=-3.84，95%CI（-4.10，-3.58），Z=28.80，P＜0.00001）]。這充分說明對(duì)胃大部分切除術(shù)患者進(jìn)行加速康復(fù)外科護(hù)理，有利于顯著縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕精神與機(jī)體痛苦，促使醫(yī)療資源得到充分、合理的利用。

綜上所述，經(jīng)筆者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，相對(duì)常規(guī)護(hù)理理念而言，采用加速康復(fù)外科護(hù)理理念能夠顯著降低胃大部切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。此外，因符合本研究納入要求的隨機(jī)對(duì)照臨床研究較少，經(jīng)嚴(yán)格篩選后僅有5篇相關(guān)文獻(xiàn)，共納入患者538例，樣本量略顯偏少。故而，為進(jìn)一步證實(shí)加速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)胃大部切除術(shù)患者康復(fù)效果的影響，則需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量足夠大的多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為臨床應(yīng)用更深層次的研究提供參考。

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ISSN.2096-2479.2017.38.98.02

本文編輯：張 鈺