張藝 張建鳳

(江蘇盛澤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215228)

PDCA在預(yù)防經(jīng)口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷中的應(yīng)用

張藝 張建鳳

(江蘇盛澤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215228)

目的探討PDCA在預(yù)防氣管插管致患者口唇黏膜壓力性損傷中的應(yīng)用效果。方法選取2016年1月-5月經(jīng)口氣管插管的49例患者為對照組，采用傳統(tǒng)方法固定經(jīng)口氣管插管。將2016年6-10月經(jīng)口氣管插管的45例患者為觀察組，采用PDCA對經(jīng)口氣管插管的固定操作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。比較兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率。結(jié)果口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率由改善前30.6%下降至改善后11.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論運(yùn)用PDCA能明顯降低經(jīng)口氣管插管患者的口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率，減少醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。

PDCA循環(huán)； 氣管插管； 黏膜壓力性損傷； 口唇； 壓瘡； 護(hù)理

PDCA circulation; Tracheal intubation; Mucosal pressure injury; Lips; Pressure sores; Nursing

2016年美國壓瘡顧問小組(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)明確指出：如今的壓力性損傷(壓瘡)還包括醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性損傷和黏膜壓力性損傷[1]。經(jīng)口氣管插管所導(dǎo)致的口唇壓瘡黏膜壓力性損傷，已成為常見的護(hù)理并發(fā)癥之一。危重癥患者,特別是老年、昏迷、存在孤立牙的患者是口唇壓瘡的高危人群。我科于2016年將PDCA[2]運(yùn)用于經(jīng)口氣管插管固定的護(hù)理，以期改善經(jīng)口氣管插管固定操作方法，減少口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生，取得顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-5月本院中心ICU收治經(jīng)口氣管插管的49例患者為對照組，其中男31例,女18例,年齡32～95歲,呼吸衰竭17例,重大外科術(shù)后12例，重癥顱腦外傷9例,腦卒中4例,心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，多發(fā)性損傷2例，多發(fā)性骨髓瘤1例,敵敵畏中毒1例。將2016年6-10月本院中心ICU收治經(jīng)口氣管插管的45例患者為觀察組，其中男28例,女17例,年齡16～98歲,呼吸衰竭11例，重大外科術(shù)后20例，重癥顱腦外傷3例,腦卒中1例,心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，多發(fā)傷5例，中暑2例，重癥哮喘1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)方法固定經(jīng)口氣管插管。具體方法：用沖刷法口腔護(hù)理，調(diào)整經(jīng)口氣管插管的刻度并常規(guī)置入牙墊固定，雙側(cè)面頰用水膠體保護(hù)，“人”字形棉質(zhì)彈力膠布從兩側(cè)分別纏繞氣管插管進(jìn)行二次固定。

1.2.2觀察組 運(yùn)用PDCA對經(jīng)口氣管插管的固定操作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，具體步驟如下。

1.2.2.1計(jì)劃階段(P)分析原因并制定計(jì)劃 選擇科內(nèi)有5年以上且有興趣參加的骨干成員6名，組建專項(xiàng)小組。明確小組各成員的職責(zé)，制定質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)度表，確立改進(jìn)目標(biāo)。討論導(dǎo)致口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率高的原因，采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行分析并匯總，制作魚骨圖。針對具體原因提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，修訂經(jīng)口氣管插管固定操作流程。

1.2.2.2實(shí)施階段(D)培訓(xùn)考核并落實(shí)改進(jìn)措施 (1)人：①氣管插管的交替式固定：保證每8 h一次。操作前護(hù)理人員評估患者，存在高危因素的患者，每日增加1次位置更換，預(yù)見性采取局部減壓措施。②口腔吸引：對于存在吞咽障礙,口腔分泌物多致口周持續(xù)潮濕的患者，用帶有海綿刷的一次性口腔抽吸接頭持續(xù)低負(fù)壓(-80～-100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)吸引，及時(shí)吸除口腔分泌物。③醫(yī)護(hù)溝通：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，每天評估留置插管的必要性，盡早撤機(jī)拔管；躁動(dòng)患者適時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑使用；對短期(<14 d)內(nèi)無拔管可能者盡早改為氣管切開。④護(hù)患溝通：家屬對長期留置氣管插管引起的并發(fā)癥缺乏認(rèn)識，對氣管切開存有恐懼和排斥，護(hù)士加強(qiáng)宣教，減少或解除家屬的誤解和顧慮。(2)機(jī)：合理使用支架固定呼吸機(jī)管路，將一次性橡膠手套充氣成球，支撐在氣管插管出口處，減輕下唇承受的壓力。(3)料：評判性使用牙墊：對于深昏迷、能配合的清醒患者以及無牙齒或部分牙齒脫落，上下牙齒咬合后的空隙能容納氣管導(dǎo)管的患者，使用去牙墊固定法[3]。將氣管插管固定于患者一側(cè)口角處，提高舒適度，減少口腔損傷。醫(yī)療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部的壓力，使用牙墊的患者下唇與牙墊之間常規(guī)使用泡沫型無菌敷料,大小約2 cm×3 cm[4]。(4)法：分析原因，提出整改措施，對科內(nèi)成員按新修訂的操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，逐一考核過關(guān)，大科隨機(jī)抽查。制定預(yù)防經(jīng)口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷護(hù)理流程和護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。夜間人員相對不足時(shí)，安排幫班支援以保證氣管插管護(hù)理的質(zhì)量和頻次。(5)環(huán)：護(hù)理管理上要進(jìn)行醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的培訓(xùn)，加強(qiáng)特殊壓瘡病歷的分析與管理，強(qiáng)化臨床護(hù)士對醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的評估和預(yù)防。

1.2.2.3檢查階段(C)檢查落實(shí)情況并發(fā)現(xiàn)問題 (1)執(zhí)行率不夠。(2)充氣氣球不易固定導(dǎo)致管路支撐失效。(3)口腔抽吸接頭導(dǎo)管過硬且固定不方便，海綿刷頭抽吸黏稠的口腔分泌物阻力大。(4)經(jīng)口氣管插管采用交替式固定有無落實(shí)，考評無依據(jù)。

1.2.2.4反饋、處理階段(A)再次改進(jìn)并評價(jià)效果 (1)制定“牙墊1+3”套餐：1個(gè)牙墊必須搭配1塊泡沫敷料、1個(gè)充氣氣球、1桿呼吸機(jī)支架，方便護(hù)士記憶和執(zhí)行。(2)將充氣手套的兩個(gè)手指在氣管插管出口端打活結(jié)固定，球體不易離位且方便取下更換。(3)用口腔科使用的一次性吸唾管代替口腔抽吸接頭，因其管體輕巧且側(cè)壁埋藏一導(dǎo)絲，使整個(gè)管體可塑形成“7”的形狀懸掛于一側(cè)口角，管頭正前方凹陷的開口和周圍環(huán)形凸起帶縫隙的側(cè)壁，分散吸力不致黏膜破損。(4)交替式固定采用刻度式標(biāo)注，將下唇正中標(biāo)為“0”刻度，分別至兩側(cè)口角的距離等分為兩份，標(biāo)為“1”和“2”，左側(cè)為“L”，右側(cè)為“R”，每次口腔護(hù)理后記錄氣管插管所在位置，比如右側(cè)口角處記為“R-2”。修訂預(yù)防經(jīng)口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷護(hù)理流程和護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo) 隨機(jī)抽查觀察組患者6～7月及8～10月的氣管插管固定規(guī)范操作執(zhí)行率，并比較兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率及平均帶管時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1觀察組抽查氣管插管固定規(guī)范操作執(zhí)行率 見表1。

表1 觀察組抽查氣管插管固定操作執(zhí)行率調(diào)查表 %

2.2兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率及平均帶管時(shí)間的比較 見表2。

表2 兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率及平均帶管時(shí)間比較

3 討論

隨著醫(yī)療設(shè)備的廣泛使用， 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(MDRPU)的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢[5]，Black等[6]對2 178例患者橫斷面研究結(jié)果提示，MDRPU占壓瘡發(fā)生的34.5%。我科將PDCA運(yùn)用于降低經(jīng)口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生率，按照計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理四步驟進(jìn)行。對實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，移交至下一個(gè)循環(huán)去解決和再培訓(xùn)，采取綜合護(hù)理措施，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，保障了護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生率由實(shí)施PDCA前30.6%下降至實(shí)施后11.1%，且縮短了患者的平均帶管時(shí)間。目前，NPUAP認(rèn)為損傷的黏膜組織解剖結(jié)構(gòu)是無法進(jìn)行分期的[1]。然而在臨床護(hù)理中我們發(fā)現(xiàn)口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生的嚴(yán)重程度存在著較大的差異性，有的患者只是黏膜表層有部分破損，有的患者下唇發(fā)生了貫通傷，對此我們無法像普通皮膚壓瘡一樣給予明確地、針對性地護(hù)理。如何正確有效地護(hù)理黏膜壓力性損傷是護(hù)理研究發(fā)展的一個(gè)方向。經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致的口唇黏膜壓力性損傷屬于護(hù)理不良事件，是否需要納入壓瘡系統(tǒng)管理，值得我們進(jìn)一步探討。

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].2016[2016-04-13].http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[2] Deming W E,The new econmic:For industry,goverment,education[M].Cambridge MA:The MIT Press，2000：126.

[3] 汪海芹,區(qū)秀麗，高明珠，等. 經(jīng)口氣管插管清醒患者去牙墊固定的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(13)：110-111.

[4] 徐群.泡沫型無菌敷料在氣管插管ICU患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28(42)：54.

[5] Lahmann N A,Kottner J，Dassen T,et al.Higher pressure ulcer risk on intensive care？Comparison between general wards and intensive care units[J].J Clin Nurs，2012,21(3/4)：354-361.

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R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.027

2017-02-06)

張藝(1981-)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理

張建鳳，E-mail：1271554671@qq.com