鄒玉龍+曹衛(wèi)

摘 要：隨著我國(guó)新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨更加嚴(yán)峻的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)，成本管理作為醫(yī)院降低成本、提升競(jìng)爭(zhēng)力的重要環(huán)節(jié)，理應(yīng)受到更多的重視。目前我國(guó)公立醫(yī)院大多重視學(xué)科內(nèi)部人才引進(jìn)，存在管理會(huì)計(jì)人才匱乏、成本管理精細(xì)化理念還未深化等諸多問(wèn)題。因此，基于當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀和暴露的問(wèn)題，提出公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的策略，從成本預(yù)算、分析、核算和成本控制四個(gè)環(huán)節(jié)提出構(gòu)建精細(xì)化成本管理體系的方法。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；精細(xì)化

中圖分類(lèi)號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）30-0096-02

一、公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的背景與意義

第一，公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的背景。新醫(yī)改政策提出，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)成本管理與核算控制，嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支控制。與此同時(shí)，新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》也要求我國(guó)公立醫(yī)院逐步同國(guó)際接軌，采用更加科學(xué)合理的成本預(yù)算管理體系，實(shí)現(xiàn)成本管理的精細(xì)化[1]。在此背景下，為了推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體系市場(chǎng)化，醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，當(dāng)前差額撥款、定向撥款的補(bǔ)貼方式使得公立醫(yī)院必須承受更大的來(lái)自市場(chǎng)的壓力。公立醫(yī)院在參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程中，為了提升自身的競(jìng)爭(zhēng)力，保持健康持續(xù)運(yùn)營(yíng)，就不僅需要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的提升，還要關(guān)注醫(yī)院成本的控制，如此才能在保證一定利潤(rùn)的前提下，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。因此，醫(yī)院成本管理的重要性不言而喻。為了維護(hù)醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化改革，將變“糊涂賬”為“明白賬”，通過(guò)構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的成本管理體系，降低公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)碎片化、權(quán)責(zé)不明導(dǎo)致的協(xié)調(diào)問(wèn)題，提升成本管理的效率，改善我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的整體效益。

第二，公立醫(yī)院實(shí)施成本管理精細(xì)化的意義。公立醫(yī)院實(shí)施成本管理精細(xì)化主要有三個(gè)方面的重要意義：一是改變?cè)械拇址判凸芾砟Ｊ健Ｍㄟ^(guò)精細(xì)化成本管理，維持公立醫(yī)院一定的利潤(rùn)空間，能夠促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院的可持續(xù)化發(fā)展。二是完善醫(yī)院績(jī)效考核體系。成本管理精細(xì)化要求醫(yī)院制定統(tǒng)一的、科學(xué)的績(jī)效考核體系，明確考核指標(biāo)，量化考核目標(biāo)，將醫(yī)療質(zhì)量、病患體驗(yàn)以及醫(yī)院各科室的效益綜合考量，做到既調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，降低競(jìng)爭(zhēng)成本，又兼顧醫(yī)院的公益性和口碑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。三是醫(yī)院各科室、各部門(mén)協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。可以通過(guò)合理配置優(yōu)化重組醫(yī)院原有的醫(yī)療設(shè)備和資源，通過(guò)減少不必要的消耗支出成本、科學(xué)安排醫(yī)療設(shè)備更新等方式合理增收，實(shí)現(xiàn)管理效率的有效提升。

二、醫(yī)院成本管理精細(xì)化理論概述

（一）醫(yī)院成本管理理論及精細(xì)化理論概述

醫(yī)院成本管理理論起源于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，主要是借鑒了經(jīng)濟(jì)學(xué)中對(duì)于企業(yè)的成本核算方法，并經(jīng)實(shí)踐證明獲得了不錯(cuò)的成效。西方國(guó)家醫(yī)院成本管理理論發(fā)展較早且較為成熟，并衍生出了作業(yè)成本法、平衡計(jì)分卡以及疾病診斷相關(guān)分組等多種成本管理方法及理論[2]。我國(guó)醫(yī)院成本管理理論出現(xiàn)較晚，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)化程度的提高和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的逐步深入，我國(guó)才逐步開(kāi)始了醫(yī)院成本管理。

醫(yī)院成本管理的核心即是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用、消耗和經(jīng)營(yíng)三個(gè)方面的成本控制，相較于企業(yè)成本管理，醫(yī)院成本管理的復(fù)雜性更高。這主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是由于醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目繁多因此核算方法復(fù)雜；二是由于醫(yī)院成本項(xiàng)目經(jīng)常隨服務(wù)項(xiàng)目改變而變更，其多變性和各項(xiàng)目之間的差異性決定了成本管理難度大；三是由于醫(yī)院新技術(shù)、新設(shè)備以及新的服務(wù)項(xiàng)目的引進(jìn)往往會(huì)改變?cè)械某杀局С鲰?xiàng)目，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)?？偠灾?，醫(yī)院成本管理理論的目的在于通過(guò)科學(xué)的成本核算和控制方法，降低醫(yī)院不必要的成本損耗，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院的管理效率，在保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的前提下促進(jìn)其社會(huì)效益的提高。

精細(xì)化理論一開(kāi)始也是應(yīng)用于企業(yè)，最早是由日本企業(yè)家豐田英二提出。精細(xì)化理論總結(jié)而言可以概括為四個(gè)方面：一是精益求精，即要求將管理服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)做到盡善盡美；二是準(zhǔn)確完善，即要求在管理過(guò)程中，對(duì)于數(shù)據(jù)的收集與核算要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，同時(shí)管理的時(shí)間控制和工作方法要盡可能做到準(zhǔn)確完善，不出紕漏；三是操作細(xì)化，即要求工作程序細(xì)化并明確分配到個(gè)人，在權(quán)責(zé)明晰的基礎(chǔ)上通過(guò)細(xì)化分工提升工作效率；四是嚴(yán)格管理，這一點(diǎn)主要是針對(duì)企業(yè)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)規(guī)章制度，要求員工嚴(yán)格遵守，避免工作偏差導(dǎo)致的企業(yè)損失[3]。醫(yī)院精細(xì)化理論則是將其引入醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中，以求深化醫(yī)院管理的環(huán)節(jié)，并在成本預(yù)算、成本分析、成本核算和成本控制四個(gè)關(guān)機(jī)鍵環(huán)節(jié)貫徹精細(xì)化的理念，提升醫(yī)院管理水平。

（二）醫(yī)院成本管理精細(xì)化的內(nèi)涵

醫(yī)院成本管理精細(xì)化內(nèi)涵極為豐富，它要求醫(yī)院管理者貫徹成本細(xì)分理念，在整個(gè)醫(yī)院成本管理控制過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、定量化的管理模式，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本最小化和收益最大化，合理配置醫(yī)院極為緊張的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙重可持續(xù)發(fā)展。從橫向看，醫(yī)院成本管理精細(xì)化要求醫(yī)院各科室、各部門(mén)在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化控制。從縱向看，醫(yī)院成本管理的精細(xì)化可劃分為醫(yī)院整體的成本管理精細(xì)化、科室管理精細(xì)化、項(xiàng)目成本管理精細(xì)化以及病種成本管理的精細(xì)化?？偨Y(jié)而言，醫(yī)院成本管理精細(xì)化要求在成本管理過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)成本預(yù)算、成本分析、成本核算以及成本控制整個(gè)環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理，并將精細(xì)化的理念貫穿至整個(gè)醫(yī)院每個(gè)微小環(huán)節(jié)的運(yùn)作中，尤其是人力成本、藥品及醫(yī)療設(shè)備成本的管控上。

三、新醫(yī)改后我國(guó)公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

第一，管理體系不健全，管理理念落后。我國(guó)醫(yī)院的成本管理研究起源于20世紀(jì)80年代，相比西方發(fā)達(dá)國(guó)家還有較大差距，因此醫(yī)院成本管理理念還未深入落實(shí)到實(shí)際管理中，而研究理論也稍有滯后。我國(guó)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置和服務(wù)項(xiàng)目并未完全統(tǒng)一，因此機(jī)構(gòu)零碎化、管理范圍重疊以及權(quán)責(zé)不明現(xiàn)象還比較普遍，大部分公立醫(yī)院還沒(méi)有形成統(tǒng)一、科學(xué)的管理體系。在此背景下，我國(guó)公立醫(yī)院也缺乏明確的管理制度，更缺乏專(zhuān)門(mén)、專(zhuān)業(yè)的管理人才，因此在人力成本控制上，難以實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分明并落實(shí)績(jī)效制度，在醫(yī)療資源的使用成本控制上，缺乏對(duì)于成本的有效預(yù)算和各部門(mén)之間的相互監(jiān)督。endprint

第二，缺乏管理會(huì)計(jì)人才和制度保障。我國(guó)公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，往往更重視醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和發(fā)展，公立醫(yī)院專(zhuān)業(yè)管理會(huì)計(jì)人才匱乏，醫(yī)院從事管理會(huì)計(jì)工作的員工職業(yè)技能培訓(xùn)少，經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)上存在明顯短板。因此，成本管理水平明顯低于企業(yè)，難以充分利用當(dāng)前信息化管理系統(tǒng)對(duì)于成本信息進(jìn)行有效的采集和分析。其次，公立醫(yī)院缺乏實(shí)施成本管理精細(xì)化的制度保障。這主要是由于公立醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目繁多，項(xiàng)目變動(dòng)大以及行業(yè)專(zhuān)業(yè)性要求高導(dǎo)致的成本管理難度大。隨著醫(yī)院引進(jìn)新設(shè)備、新技術(shù)或者醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的改變，醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)也將出現(xiàn)變化。因此，大部分醫(yī)院沒(méi)有出臺(tái)規(guī)范的成本管理細(xì)則，難以從制度上保障并落實(shí)成本管理工作。

第三，信息化程度不高。由于我國(guó)醫(yī)療資源較為緊張，公立醫(yī)院的發(fā)展還沒(méi)有跟上發(fā)達(dá)國(guó)家的腳步，目前重診療輕管理服務(wù)的現(xiàn)象還沒(méi)有得到根本改善。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院信息化程度不高，信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)慢，沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的效果，且應(yīng)用范圍較小。醫(yī)院大部分工作還是有賴(lài)于人工，而公立醫(yī)院自身成本管理人員的水平限制又導(dǎo)致人工核算的準(zhǔn)確性、及時(shí)性難以保障，因此不能針對(duì)醫(yī)院成本管理中的疏漏進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，阻礙了公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化工作的推進(jìn)。

四、公立醫(yī)院構(gòu)建精細(xì)化成本管理體系的方法

第一，成本預(yù)算精細(xì)化。我國(guó)公立醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算工作往往重事后管理而輕視了事前成本管控，成本預(yù)算作為事前成本管控工作，對(duì)于控制醫(yī)院成本，明晰醫(yī)院費(fèi)用支出有重要作用。在成本預(yù)算過(guò)程中，對(duì)于三類(lèi)支出尤其要做好預(yù)算工作：一是人力成本費(fèi)用，它包括醫(yī)護(hù)人員的工資、福利以及專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)等方面；二是基本公用費(fèi)用，即水電、燃料等日常損耗；三是醫(yī)療資源和設(shè)備費(fèi)用，這部分費(fèi)用關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，更應(yīng)綜合考量醫(yī)院已有設(shè)備使用情況、當(dāng)前醫(yī)院可使用支出、醫(yī)院診療水平等各方面因素來(lái)確定是否進(jìn)行采購(gòu)換新。

第二，成本分析精細(xì)化。成本分析精細(xì)化對(duì)于指導(dǎo)未來(lái)公立醫(yī)院成本支出，節(jié)省不必要的成本損耗有極為重要的意義。它要求公立醫(yī)院要根據(jù)已有材料，分析各項(xiàng)成本支出情況以及成本預(yù)算的執(zhí)行情況，對(duì)于各科室的成本分析，要同各個(gè)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行充分溝通，了解醫(yī)院各項(xiàng)成本升降原因，以期未來(lái)更科學(xué)地完成成本預(yù)算工作，并推廣降低成本的方法和經(jīng)驗(yàn)，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升。

第三，成本核算精細(xì)化。公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化要求醫(yī)院、科室、項(xiàng)目和病種縱向所有機(jī)構(gòu)和環(huán)節(jié)對(duì)于資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和支出等各個(gè)項(xiàng)目按照標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)計(jì)核算方法，進(jìn)行逐條錄入登記，在院級(jí)、科級(jí)和項(xiàng)目核算過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身情況，采用作業(yè)成本法或者平衡計(jì)分卡等方法進(jìn)行科學(xué)核算，確定醫(yī)院各項(xiàng)支出及比例，實(shí)現(xiàn)成本核算的精準(zhǔn)化、管理細(xì)化。

第四，成本控制精細(xì)化。成本控制精細(xì)化要求公立醫(yī)院要著重在藥品成本、設(shè)備成本和人力成本三個(gè)方面進(jìn)行精細(xì)化控制管理。藥品成本控制方面，要遏制藥占比過(guò)高的現(xiàn)象，推廣合理用藥的理念；藥品采購(gòu)上，尤其要注意加強(qiáng)藥品審查監(jiān)督，規(guī)范采購(gòu)流程，在保證藥品質(zhì)量的前提下，盡力壓縮采購(gòu)成本；在設(shè)備成本控制上，要綜合考量投入產(chǎn)出，不輕易采購(gòu)大量新設(shè)備，對(duì)于已有設(shè)備，要合理配置資源，避免設(shè)備閑置產(chǎn)生的成本浪費(fèi)。

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[責(zé)任編輯 劉兆峰]endprint