方朝暉+孫家琦

摘 要：文章以北京某三甲傳染專科醫(yī)院2016年CT項目成本數(shù)據(jù)為依托，通過實地訪談放射科醫(yī)護獲得CT類項目執(zhí)行步驟及單診次耗時等資料，結(jié)合醫(yī)改后收費標(biāo)準(zhǔn)代量計算，得出CT類醫(yī)療項目經(jīng)濟績效，運用本量利分析計算出項目盈虧平衡工作量。同時基于大型醫(yī)療設(shè)備財務(wù)績效數(shù)據(jù)，探索醫(yī)院精細(xì)化管理路徑，為“醫(yī)療收費價格制定”、“傳染?？铺厣斦a償專項”補償機制建立，提供第一手相關(guān)數(shù)據(jù)支撐。認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)樹立“精益”思維，建立標(biāo)準(zhǔn)化操作，在不犧牲醫(yī)療質(zhì)量的前提下使變動成本趨于合理，同時政府應(yīng)加快財政分級補償機制的建立，助力我國醫(yī)療改革。

關(guān)鍵詞：設(shè)備績效 補償機制 醫(yī)療價格

中圖分類號：F233 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）09-096-03

當(dāng)前，北京市醫(yī)療改革正進入攻堅階段，醫(yī)藥分開、分級診療、建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等多項舉措相繼出臺，醫(yī)院管理專業(yè)化、精細(xì)化的呼聲越來越高。政府財政對公立三甲醫(yī)院的醫(yī)療投入，多年來一直采取“差額撥款”的方式，而對于投入大、投資回收期長、使用和維護成本高的大型醫(yī)療設(shè)備的績效，一直以來都是政府主管部門和醫(yī)院管理層關(guān)注的重點。作為傳染病為主的大型綜合醫(yī)院，大型醫(yī)療設(shè)備的績效如何？本研究，通過對佑安醫(yī)院2014年至2016年近三年，放射科X線電子計算機斷層掃描裝置（Computed tomography，簡稱CT，下文均簡稱CT）的實際工作量為依據(jù)，進行項目成本核算，揭示大型醫(yī)療設(shè)備在傳染?？漆t(yī)院虧損原因，從成本管控、醫(yī)療價格制定、傳染專科特色財政補償專項三方面，探索醫(yī)院精細(xì)化管理路徑，為建立有效的長效財政補償機制提供一手?jǐn)?shù)據(jù)。

一、研究背景及意義

目前醫(yī)療結(jié)余呈現(xiàn)虧損的公立三甲醫(yī)院逐年增加，醫(yī)療價格與成本的背離到底有多少？哪些屬于政策性虧損？醫(yī)療成本中哪些是可以通過管理得以降低的，哪些又是價格定價時忽略的？大型醫(yī)療設(shè)備檢查是醫(yī)院保持學(xué)科先進性、人才隊伍建設(shè)、提高陽性檢出率、降低誤診錯診機率的重要手段，又是財政資金投入的重點，它的績效也是醫(yī)院管理層、財政部門一直關(guān)注的重心，做好大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟績效在一定程度上能解答上述一系列問題，這些問題急需應(yīng)用實際數(shù)據(jù)，進行研究和分析予以解答。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（以下簡稱佑安醫(yī)院）是一家以感染、傳染及急、慢性相關(guān)性疾病群體為主要服務(wù)對象和重點學(xué)科，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的三級甲等傳染?？漆t(yī)院，本文立足佑安醫(yī)院CT類醫(yī)療項目開展情況，進行測算，并根據(jù)結(jié)果進行分析，力求揭示大型醫(yī)療設(shè)備在傳染專科醫(yī)院虧損原因，為政府相關(guān)部門合理制定財政補償政策提供參考。

二、數(shù)據(jù)來源及處理

（一）數(shù)據(jù)來源

本文CT類醫(yī)療項目成本數(shù)據(jù)均來自佑安醫(yī)院2016年財務(wù)報表及統(tǒng)計報表；項目步驟采自項目成本庫；項目收費標(biāo)準(zhǔn)取自2017年4月8日北京市發(fā)展與改革委發(fā)布的《本市第一批醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整表》。

（二）數(shù)據(jù)處理

1.項目成本構(gòu)成及計算公式：

（1）工作時間取值標(biāo)準(zhǔn)：全年按251日計算（剔除了法定節(jié)假日和周末）；每天工時按8小時計算；設(shè)備日開機按10小時計（早7：00—17：00）。

（2）固定成本，包含開展CT類項目使用的固定資產(chǎn)成本及固定人力成本。

①固定資產(chǎn)成本：包含兩方面，醫(yī)院自有資金購置的專業(yè)儀器設(shè)備年折舊額；設(shè)備年度維保費用，設(shè)備含財政資金購置設(shè)備。

公式一：每診次固定資產(chǎn)成本=[年度固定資產(chǎn)成本×（某CT項目年度工時/CT總工時）×100%]/某項目年度工作量

②固定人力成本：醫(yī)護人員年度薪酬總額中剔除隨業(yè)務(wù)量變動的績效工資，包含單位繳納社保。

不同技術(shù)級別醫(yī)護人員職責(zé)：

主任醫(yī)師：審核最終的影像學(xué)報告。

副主任醫(yī)師：直接操作CT儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)，撰寫影像學(xué)報告，配合主任醫(yī)師審核影像學(xué)報告。

技師：輔助副主任醫(yī)師操作CT儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)。

護師：病歷的分診，相關(guān)輔助設(shè)施的操作。

主治醫(yī)師：歸集整理患者影像學(xué)檔案。

③每診次固定人力成本=∑（醫(yī)護各步驟累計工時*每分鐘固定人力成本），詳見表1-1、表1-2。

（3）變動成本：包含變動人力成本、變動耗材成本、變動電費成本三部分。

①變動人力成本：指醫(yī)護人員年度薪酬總額中隨業(yè)務(wù)量變化而變動的績效工資。

公式二：各類醫(yī)護每分鐘變動人力成本C=該類醫(yī)護年均績效工資/全年工時

公式三：每診次變動人力成本=∑（每診次各類醫(yī)護累計工時*C）

②變動材料成本：項目執(zhí)行過程中配套使用的耗材采購成本

公式四：每診次變動材料成本=∑（每診次材料實際用量*單位進價）

③變動電費成本：CT設(shè)備工作及待機時的耗電成本

CT設(shè)備工作時耗電量150度/小時，待機時耗電量約20度/小時（該標(biāo)準(zhǔn)取自通用電氣維修工程師）。

公式五：年度CT設(shè)備工作時長（分鐘）D=∑年度內(nèi)某項目工作量*單位作業(yè)時長

公式六：年度CT設(shè)備待機時長E=（60分鐘*10小時/天*251天）-D

公式七：每診次項目應(yīng)分配的待機時長F=[E*（年度內(nèi)某項目總工作時長/CT總工作時長）]/ 某項目年度工作量

公式八：CT設(shè)備工作時每分鐘電費G=（每度電電價*150度）/60分鐘

公式九：CT設(shè)備待機時每分鐘電費H=（每度電電價*20度）/60分鐘

公式十：每診次變動電費I=每診次工作電價J+每診次分配的待機電價K

J=每診次工作時長*Gendprint

K=H*F

2.項目收入構(gòu)成。依據(jù)北京市發(fā)改委2017年4月8日調(diào)價后，CT類收費價格標(biāo)準(zhǔn)，分為醫(yī)療項目本身收入、可收費材料收入、項目配套治療收入三部分，詳見表2。

三、研究方法

本研究采用文獻法與實證研究相結(jié)合的方式，對佑安醫(yī)院2016年CT類項目開展情況進行數(shù)據(jù)采集，運用本量利分析，從財務(wù)角度揭示CT類醫(yī)療項目在傳染?？漆t(yī)院的經(jīng)濟運營效果。

四、實證分析

1.根據(jù)2016年放射科CT室實際在用固定資產(chǎn)使用情況，計算出年度固定資產(chǎn)總成本311.95萬元，其中，年折舊109.95萬元；年度維保費用202萬元。2016年開展CT項目固定資產(chǎn)明細(xì)，見表3。

2.根據(jù)2016年CT類項目實際執(zhí)行情況，計算出每診次固定成本，見表4。

3.根據(jù)2016年CT類項目實際執(zhí)行情況，計算出每診次變動人力成本，見表5，每診次變動耗材成本見表6、每診次變動電費成本見表7。

4.每診次項目收益情況：特別說明：本文中的成本非嚴(yán)格意義上的全成本，固定成本不含房屋成本、辦公設(shè)備成本；變動成本中也未考慮用量小、單價低的不可收費耗材（如醫(yī)用綿簽、酒精、碘酒等）；電費只收集CT設(shè)備耗電，其他打印設(shè)備、看片機、照明等耗電均未統(tǒng)計。

5.基于收費標(biāo)準(zhǔn)不變的虧損項目盈虧平衡工作量分析，見表9。

項目盈虧平衡工作量=（∑每診次固定成本*項目工作量）/（每診次總收入-每診次變動成本）

五、研究結(jié)果

（一）CT類醫(yī)療項目在傳染專科醫(yī)院無法實現(xiàn)盈虧平衡

1.伴隨分級診療、“435項醫(yī)療價格”調(diào)整，CT業(yè)務(wù)量及收入均呈下降趨勢。醫(yī)改首月，門診業(yè)務(wù)量同比降幅5.77%，其中CT業(yè)務(wù)量同比降幅26.56%，門診CT收入降幅42.43%；出院患者人數(shù)同比降幅3.29%，其中CT業(yè)務(wù)量降幅22.03%，住院CT收入降幅36.33%。

2.業(yè)務(wù)量占35%的“上腹部等部位X線計算機體層（CT）平掃（大面積CT）”和占60%的“上腹部等部位X線計算機體層（CT）增強掃描（大面積CT）”盈虧平衡工作量需提升4.3倍、1.3倍。

3.醫(yī)院床位規(guī)模不變，且病床使用率近五年一直維持在103%左右，很難再有突破的前提下，要想達(dá)到盈虧平衡工作量，只有加大門診工作量這一途徑，經(jīng)測算，門診工作量需提升5.68倍，這顯然與實際情況相背離。

（二）解決方案

醫(yī)院內(nèi)部挖潛，倡導(dǎo)“精益思維”創(chuàng)建精益醫(yī)院。

1.探索標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑、適時推進DRGS，通過出臺行之有效的規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范化提供醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。將患者按年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方案、病癥嚴(yán)重程度等因素分為若干診斷相關(guān)組，確定相對標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)診療方案，指導(dǎo)醫(yī)護人員開展行之有效的醫(yī)療行為，降低因醫(yī)師經(jīng)驗、專業(yè)能力水平的局限而導(dǎo)致的誤診。

2.建立標(biāo)準(zhǔn)化操作，保證服務(wù)的一致性，使變動成本趨于合理：建立在對每項工作充分分析的基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化項目管理，其實質(zhì)就是找出完成工作的最佳方法，這個方法應(yīng)是工作效率、質(zhì)量安全、資源耗費、產(chǎn)出效果的最佳平衡點，應(yīng)包括以下方面：物品的正確擺放、空間的合理安排、科學(xué)的人員配備、合理的工作步驟、固定的執(zhí)行頻次、預(yù)期完成時間及效果等。

3.在醫(yī)務(wù)人員中樹立成本理念、避免過度診療，減少大檢查、大處方，避免醫(yī)院過度投資。

六、討論

1.發(fā)揮三甲醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機制，逐步探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“放射診療中心”模式，發(fā)揮三甲醫(yī)院的人才、設(shè)備優(yōu)勢，提高大型設(shè)備使用效率。

2.依托醫(yī)療集團優(yōu)勢，積極探索醫(yī)用耗材集中采購模式，取得價格談判的主動權(quán)，有效降低耗材成本。

3.結(jié)合綜合醫(yī)療改革，加快建立財政分級補償機制：2012年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》，工作安排要求徹底改革補償機制。通過調(diào)整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除“以藥補醫(yī)”機制。20107年4月8日，北京市全面實施綜合醫(yī)改，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加政府投入等途徑予以補償。

三級甲等傳染?？漆t(yī)院承擔(dān)著“急難險重?！薄⒁呻y病癥救治、區(qū)域公共衛(wèi)生防控工作，是最能體現(xiàn)公益性的醫(yī)療機構(gòu)，因其服務(wù)群體的特殊性，藥占比由醫(yī)改前的60%下降至醫(yī)改后的52%，但仍遠(yuǎn)高于行業(yè)平均值39%近13個百分點；門診服務(wù)量小（日均2000人次）、病床規(guī)模有限（800張），這三項因素導(dǎo)致醫(yī)事服務(wù)費年度平移缺口5000萬元；因傳染病醫(yī)院工作性質(zhì)，醫(yī)護的日常職業(yè)暴露較綜合醫(yī)院高，薪資水平在行業(yè)內(nèi)一直處于低處，人才隊伍不穩(wěn)定也是困擾傳染?？漆t(yī)院綜合發(fā)展的難題，亟待政府部門出臺針對“傳染?？漆t(yī)院”的財政分級補償政策，如“傳染?？拼笮驮O(shè)備運維專項補助”納入部門預(yù)算。

參考文獻：

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[5] 房信剛，呂軍，李士華，邊建超，劉劍英，續(xù)潔.公立醫(yī)院財政補償機制改革方案實施思路與模擬分析.中華醫(yī)院管理雜志，2007（8）

（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 北京 100069）

[作者簡介：第一作者：方朝暉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院財務(wù)處長；第二作者：孫家琦，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院財務(wù)處會計]

（責(zé)編：若佳）endprint