王祥翔

摘 要：縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革不僅僅關(guān)乎服務(wù)于農(nóng)村地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，更是關(guān)乎農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給。現(xiàn)階段，農(nóng)村醫(yī)患之間的信任危機(jī)主要源自于醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理供給，以縣級(jí)公立醫(yī)院為核心的醫(yī)方主體具有不可推卸的責(zé)任。文章以醫(yī)患信任為視角，分析縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)實(shí)問題，探究補(bǔ)償機(jī)制內(nèi)在的機(jī)制機(jī)理，并提出可操作性的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患信任；縣級(jí)公立醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制

一、縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀及困境

（一）政府功能退化，支持力度匱乏

新中國(guó)成立后，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給嚴(yán)重不足，農(nóng)村居民的健康水平低下，嚴(yán)重困擾縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。在政治任務(wù)的強(qiáng)力推動(dòng)下，農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度開始建立起來，政府投入大量的財(cái)力、人力和物力，初等醫(yī)療保健的免費(fèi)全民醫(yī)療體系顯露出來。只不過，這個(gè)畸形的免費(fèi)醫(yī)療體系具有明顯的時(shí)代背景和政治需要，在改革開放的浪潮下，政府難以為繼高強(qiáng)度的資源投入。不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期高強(qiáng)度的財(cái)政投入，現(xiàn)階段，政府對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償正在走向另一個(gè)極端，持續(xù)降低財(cái)政的支持力度。政府在縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)中的作用急劇下降，功能退化，也就導(dǎo)致了公立醫(yī)院的公益性走向逐利性。

（二）城鄉(xiāng)補(bǔ)償水平不均衡

一直以來，城鄉(xiāng)兩級(jí)分化表現(xiàn)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的各個(gè)方面，在醫(yī)療保健費(fèi)用上，本來支付能力不高的農(nóng)村患者并沒有占據(jù)很大的優(yōu)勢(shì)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2005—2013年間城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比值逐步縮小，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也從最高的4.09降低到了2.54，充分反映出在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均衡的基礎(chǔ)上，農(nóng)村患者的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用正在上升。而縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)于農(nóng)村患者是新農(nóng)合報(bào)銷范圍中的門檻，在基層衛(wèi)生院（所）缺乏治療條件情況下，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為農(nóng)村患者提供滿意的服務(wù)。

二、醫(yī)患信任視角下的價(jià)值取向

（一）醫(yī)患互動(dòng)信息均等化

信息均等化是醫(yī)患互動(dòng)過程中一直追求的目標(biāo)，醫(yī)患雙方是“利益共同體”。在醫(yī)療過程中，患方主體在抵御疾病需要依托醫(yī)方主體，醫(yī)方主體在治療疾病時(shí)更需要患方主體的配合。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)患雙方在互動(dòng)溝通的過程中應(yīng)當(dāng)追求信息的均等化，只有這樣才能平等互動(dòng)、配合和相互依托。根據(jù)國(guó)內(nèi)外很多調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在較為理想的情況下，疾病的確診率約70%，疑難雜癥搶救率60%-70%。

所以，在醫(yī)療服務(wù)結(jié)果不定的情況下，醫(yī)患互動(dòng)的信息均等化對(duì)于雙方都有好處：第一，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方興未艾，患者通過自身的體驗(yàn)，能夠較快普及真實(shí)有效的醫(yī)學(xué)知識(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在患者疾病治療預(yù)防和治療都提供很大的幫助，醫(yī)生并不需要耗費(fèi)很大的精力和成本；第二，患者充分參與了疾病治療的全過程，能夠切實(shí)體會(huì)到疾病治療的復(fù)雜性和不可控制性，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療事故，相比較而言能夠更加理性地看待，降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧的可能性；第三，醫(yī)方主體在互動(dòng)過程中，一旦解決了信息不對(duì)稱問題，也就說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在一個(gè)較為均衡，合理的醫(yī)療體制中發(fā)展，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益化水平和醫(yī)生自身社會(huì)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

（二）醫(yī)患信任的人際化與制度化合一

在農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療時(shí)期，赤腳醫(yī)生讓農(nóng)村患者看病就醫(yī)不再痛苦，盡管受限于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的水平普遍較低，但患者對(duì)于醫(yī)生哪怕是半專業(yè)的赤腳醫(yī)生，依舊保持較高的信任。隨著新農(nóng)合等覆蓋各個(gè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立健全，整體的醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量提升，很多疾病可以治愈，提升了多數(shù)患者對(duì)于醫(yī)療的信心，屬于制度信任。現(xiàn)階段，隨著患者對(duì)于健康需求的日益增加和醫(yī)療衛(wèi)生有效供應(yīng)降低的矛盾，醫(yī)療體制顯現(xiàn)出很多的弊病，“看病貴、看病難”就是典型的特征。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，人際交往有所疏松，農(nóng)村傳統(tǒng)的“熟人”社會(huì)人際無法復(fù)制，更多的是醫(yī)療衛(wèi)生制度主導(dǎo)下的信任，人際信任偏弱。實(shí)際上，制度化的信任能夠帶動(dòng)人際化的信任，人際化的信任加深制度化信任，醫(yī)患雙方的信任應(yīng)當(dāng)是制度信任和人際信任的合一。

（三）醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的生態(tài)化

本文提出醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的生態(tài)化：第一，醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展生態(tài)化要求醫(yī)患關(guān)系在一個(gè)良好有序的醫(yī)療衛(wèi)生制度環(huán)境發(fā)展，對(duì)于制度環(huán)境的要求較高也迫使醫(yī)療體制改革。第二，醫(yī)患關(guān)系的生態(tài)發(fā)展有助于逐漸陌生的人際交往的緩和，眾所周知，醫(yī)患關(guān)系不僅僅涉及到供給需求的消費(fèi)關(guān)系，更是生命健康的委托關(guān)系，因此，醫(yī)患關(guān)系一旦處理不好，影響到公共社會(huì)秩序的穩(wěn)定，相互信任的醫(yī)患關(guān)系決定行為人的態(tài)度和結(jié)果。第三，醫(yī)患關(guān)系趨于重構(gòu)農(nóng)村“熟人社會(huì)”信任交往。醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系。在農(nóng)村集體化時(shí)代，醫(yī)患間的信任無限遮掩醫(yī)療水平普遍低下局面，雖然受到時(shí)代背景、政治文化等多因素影響，但總體而言，構(gòu)建醫(yī)患之間的長(zhǎng)效信任對(duì)于我國(guó)醫(yī)療體制改革極為重要。

三、 基于醫(yī)患信任的縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制優(yōu)化

（一）重構(gòu)補(bǔ)償方式，重拾醫(yī)師價(jià)值

現(xiàn)階段，縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償主要有政府財(cái)政投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，隨著醫(yī)療體制改革，政府財(cái)政投入逐漸減少，占醫(yī)院的總收入比持續(xù)降低；醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是一個(gè)動(dòng)態(tài)的不穩(wěn)定收入渠道；藥品加成成為了縣級(jí)醫(yī)院創(chuàng)造收益的最大利器。扭曲的藥品定價(jià)和不合理的政策支持，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售過程中的隱形獲利，當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生熱衷于銷售藥品和非常規(guī)檢查，患者其實(shí)能夠感受到部分動(dòng)機(jī)。而過度的藥品加成逐漸打亂有序的醫(yī)療體制改革。提高醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用，既能夠保證醫(yī)院的收入，更能夠體現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)價(jià)值和社會(huì)地位，醫(yī)患之間的信任是相互的，當(dāng)醫(yī)生在醫(yī)療體制中獲取了足夠的尊重和利益，也會(huì)考慮和幫助患者，主導(dǎo)醫(yī)患信任的并不是患者，而在于醫(yī)療體制的每一個(gè)主體。

（二） 構(gòu)建患者健康結(jié)果的補(bǔ)償評(píng)測(cè)

現(xiàn)階段，縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要以補(bǔ)償醫(yī)院收入和成本兩種方式。但是，從患者角度出發(fā)，醫(yī)院最大的功能是治愈疾病，關(guān)鍵點(diǎn)不在于治，而在于愈，也就是說每一個(gè)患者前往醫(yī)院看病的初衷是把病治好，無論醫(yī)院怎么治，產(chǎn)生怎么樣的成本。對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償評(píng)測(cè)，不應(yīng)當(dāng)是單純的依據(jù)醫(yī)院的支出，而是根據(jù)醫(yī)院的有效支出，也就是構(gòu)建以有效的健康結(jié)果為核心的，以治愈疾病等為最終數(shù)據(jù)依據(jù)的考核評(píng)測(cè)。加大對(duì)于醫(yī)院有效醫(yī)療的監(jiān)管，促使縣級(jí)醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)的改進(jìn)，同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院注重患者的健康結(jié)果，自然有利于保障廣大農(nóng)村弱勢(shì)患者群體。

（三）健全醫(yī)療保險(xiǎn)支付

目前，政府明確要求縣域內(nèi)的患者就診率達(dá)到90%，才能實(shí)現(xiàn)基層首診和分級(jí)診療的目標(biāo)。但是，2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有居民的診療率人均2.19次，據(jù)推算，全國(guó)縣域內(nèi)的就診人次將超過16億人次，意味著未來縣級(jí)醫(yī)院的接納服務(wù)患者量翻番?？h級(jí)公立醫(yī)院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系的龍頭，擔(dān)負(fù)著區(qū)域內(nèi)村鎮(zhèn)居民的健康“守門人”，但是，縣級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇方面卻存在差別，更多的傾向于新農(nóng)合的報(bào)銷，對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)卻無法實(shí)行即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的差別間接迫使大多數(shù)城鎮(zhèn)職工患者前往更高層次的市級(jí)及以上醫(yī)院治療，“看病貴、看病難”現(xiàn)象也就自然產(chǎn)生。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院不同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是具有一定規(guī)模和區(qū)域影響力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是農(nóng)村和城市醫(yī)療服務(wù)的銜接點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)構(gòu)建健全的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系，搭建全網(wǎng)統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和體系，避免因?yàn)榉羌夹g(shù)原因的患者流失。（作者單位：蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院）

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