孫卓林+丁菊+李娜玲

[摘要] 目的 分析廣東省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策后對患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院收入以及醫(yī)院經(jīng)濟補償?shù)挠绊懀瑸橥七M(jìn)縣級公立醫(yī)院改革提出針對性的建議。 方法 在全省60個縣（市）125家試點公立醫(yī)院中隨機抽取5家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，調(diào)查內(nèi)容主要包括取消藥品加成前后（2011～2014年）患者門急診費用、住院費用、醫(yī)院各項收入指標(biāo)、藥占比以及經(jīng)濟補償情況。 結(jié)果 取消藥品加成政策后，患者負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院收入變化并不明顯（P > 0.05）；醫(yī)院藥占比平均下降了2.12%（P < 0.05）；通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格只能補償由于取消藥品加成而減少的收入的40%～60%（P < 0.05）。 結(jié)論 取消藥品加成政策，取得了一定成效，但是沒有完全達(dá)到改革的預(yù)期效果。藥品加成只是醫(yī)療費用高昂的原因之一，必須采取綜合措施去降低醫(yī)療費用。

[關(guān)鍵詞] 藥品加成；縣級公立醫(yī)院；患者負(fù)擔(dān)；醫(yī)院收入；補償機制

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0129-04

Study on impact and strategies of county-level public hospital in Guangdong Province after drug price addition cancelled

SUN Zhuolin DING Ju LI Naling

School of Health Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To study the impact on the patient burden， business income， and compensation mechanism of county-level public hospital in Guangdong Province after the drug price addition is cancelled， provide some pertinent strategies in order to promote the reform of county-level public hospital. Methods Field survey was conducted in 5 county-level public hospitals in 60 counties in Guangdong Province which was selected randomly form 125 reform hospitals. The survey mainly included the outpatient and the hospitalization expenses of patients， income indicators， drug proportion and compensation mechanism of hospitals from 2011 to 2014. Results After cancelling the drug price addition， the change of the patient burden and the business income was not obvious （P > 0.05）. The drug proportion declined 2.12% （P < 0.05）. The increasing income by adjusting the medical price just compensated 40% to 60% of the decreasing income for cancelling the drug price addition（P < 0.05）. Conclusion The policy to cancel the drug price addition obtains the certain result， but does not achieve the desired effect of reform. And drug price addition is just one of the reasons for high health care costs， so the comprehensive measures must be taken to reduce the health care costs.

[Key words] Drug price addition； County-level public hospital； Patient burden； business income； Compensation mechanism

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)〔2012〕20號）明確提出縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率政策，加快推進(jìn)以取消“以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革[1]。廣東省從2012年起部署推進(jìn)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策試點工作；2013年5月30日，印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革試點工作方案的通知》（粵價函〔2013〕590號）；2013年11月6日，印發(fā)了《關(guān)于廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的指導(dǎo)意見》。除了少數(shù)幾家醫(yī)院于2013年9月啟動藥品零加成政策外，廣東省絕大多數(shù)試點醫(yī)院都是2013年12月才正式啟動實施藥品零差率政策。由于政策執(zhí)行往往有一定滯后性，本文將2014年定義為政策執(zhí)行的分界點，通過對廣東省5所縣（市）級公立醫(yī)院取消藥品加成前后患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院收入以及醫(yī)院經(jīng)濟補償?shù)淖兓闆r進(jìn)行分析，得出取消藥品加成政策對公立醫(yī)院的正負(fù)效應(yīng)，并探討問題的解決對策，從而為如何推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革提出有針對性的建議[2-4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文以廣東省縣級公立醫(yī)院為研究對象，在全省60個縣（市）125家試點公立醫(yī)院中（數(shù)據(jù)截止時間為2014年10月），隨機抽取了5家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研（用醫(yī)院A、醫(yī)院B、醫(yī)院C、醫(yī)院D、醫(yī)院E來表示），調(diào)查內(nèi)容主要包括2011～2014年患者次均診療費增長率、次均住院費增長率、醫(yī)院各項收入指標(biāo)增長率，2010～2014年醫(yī)院各項收入指標(biāo)的絕對值，以及取消藥品加成后醫(yī)院經(jīng)濟補償情況。課題組成員于2014年8月～10月分別到5家醫(yī)院進(jìn)行了實地調(diào)研，并在后來的隨訪中對數(shù)據(jù)進(jìn)行了核實與補充。

1.2 方法

本文主要研究方法有文獻(xiàn)研究法與實地調(diào)研，并采用SPSS 19.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要的統(tǒng)計學(xué)方法包括統(tǒng)計性描述、取對數(shù)后的配對t檢驗、單樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 對患者負(fù)擔(dān)的影響

如表1所示，取消藥品加成對于降低患者醫(yī)療費用、減輕患者負(fù)擔(dān)幫助并不大。在5家調(diào)研醫(yī)院中，取消藥品加成后，次均診療費增長率和次均住院費增長率同時降低的只有醫(yī)院A和醫(yī)院D，其他3家醫(yī)院的次均診療費增長率或次均住院費增長率均有不同程度的上升。其中，醫(yī)院B的次均診療費增長率上升最為明顯，由取消藥品加成前的9.86%上升到取消藥品加成后的25%。

表1 調(diào)研醫(yī)院患者負(fù)擔(dān)變化情況（%）

注：年平均增長率指2011～2013年增長率的平均值

2.2 對醫(yī)院收入的影響

由于受物價上漲等因素的影響，取消藥品加成后醫(yī)院收入各項指標(biāo)的絕對值都是上升的（表2）。所以，還應(yīng)結(jié)合增長率的變化情況觀察藥品零加成對醫(yī)院收入的影響。結(jié)合表3與表4可知，取消藥品加成后，雖然大部分調(diào)研醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長率、藥品收入增長率、檢驗與檢查收入增長率是下降了，但變化無統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)療收入（不含藥品收入）增長率的變化正好相反，除了醫(yī)院D以外，其他4家醫(yī)院醫(yī)療收入（不含藥品收入）增長率都是上升的，但也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）而且上升幅度不大，均在1%～3%。取消藥品加成后，5家調(diào)研醫(yī)院藥占比均下降了，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。但是，藥占比下降幅度不太明顯，平均下降比為2.12%，最高的下降比只有4.51%，最低的下降比僅有0.17%。

補償主體的承受能力。此外，可以對我國公立醫(yī)院予以適度的開放，改善產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，通過市場化運作，吸納社會閑散資金，拓寬融資渠道，解決取消藥品加成后醫(yī)院資金運轉(zhuǎn)困難問題[13-15]。

3.5.2 健全醫(yī)療保險服務(wù)體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的控費作用 新醫(yī)改以來，我國基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，但是保障水平還不高，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍很重，需要加快健全我國醫(yī)療保險服務(wù)體系，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，降低個人繳費基數(shù)，提高補償待遇，拓寬補償范圍。將醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，使醫(yī)保機構(gòu)成為公立醫(yī)院主要補償者之一[16]。逐步轉(zhuǎn)變我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式，實行總額控制下的多種結(jié)算方式相結(jié)合，包括總額預(yù)付、按病種付費等，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用尤其是過度用藥的制約作用[17-18]。

3.5.3 適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療 由于我國醫(yī)務(wù)人員工資水平比較低，而且工資結(jié)構(gòu)不合理，基本工資所占比例偏低，績效工資所占比例偏高，績效工資與科室業(yè)務(wù)收入相關(guān)。再加上取消藥品加成政策并未切斷醫(yī)生與藥品的利益鏈條，以及政府監(jiān)管不到位等。部分醫(yī)德缺失的醫(yī)務(wù)人員為了提高自身收入，以犧牲患者利益為代價，對患者實施過渡醫(yī)療，開高價藥、多開藥、做大量對疾病診斷治療沒有意義的檢查檢驗等等。因此，為了減少醫(yī)生趨利的醫(yī)療行為，從源頭上切斷醫(yī)生與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的直接關(guān)系，避免過度醫(yī)療，應(yīng)該適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的工資結(jié)構(gòu)，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。政府還應(yīng)加大對不良醫(yī)療行為的監(jiān)管力度和懲罰力度[19-22]。

取消藥品加成政策，醫(yī)院藥占比有所下降，取得了一定成效，但是患者負(fù)擔(dān)變化不明顯，而且通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不能補償由于取消藥品加成而減少的收入的80%，沒有完全達(dá)到改革的預(yù)期效果。因此，為了更好地推行藥品零加成政策，建議加強財政投入，完善補償機制，拓寬融資渠道；健全醫(yī)療保險服務(wù)體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的控費作用；適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療，采取綜合措施推進(jìn)藥品零加成政策。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊練，趙薇，譚玲，等.縣級公立醫(yī)院藥品零加成后補償機制研究——基于系統(tǒng)動力學(xué)建模原理[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（1）：10-12.

[2] 郭成杰，唐詩，陳昌鋒.徐州市縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革效果評估分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36（7）：828-830.

[3] 陳永成.藥品加成制度變遷及其績效[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2015，16（1）：46-52.

[4] 潘悅?cè)A，崔夢迪，李雪輝.藥品零加成對醫(yī)療費用的影響及補償機制探索[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015， 35（11）：1696-1701.

[5] 宋楊，吳華章.實行藥品零差率后公立醫(yī)院的補償機制研究[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（1）：10-11.

[6] 岳經(jīng)綸，王春曉.堵還是疏：公立醫(yī)院逐利機制之破除——基于廣東省縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率效果分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2016，69（2）：29-38.

[7] 楊練，譚玲，李見，等.四川省縣級公立醫(yī)院藥品零差率政策效果評價研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，（6）：429-433.

[8] 周武，項莉，薛秋霽.縣級醫(yī)院取消藥品加成政策分析[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（9）：4-6.

[9] 路緒鋒，張珊.過度醫(yī)療的成因及其對策探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26（10）：60-62.

[10] 雷鵬，吳擢春.我國公立醫(yī)院過度醫(yī)療問題形成機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（5）：9-11.

[11] 蘭利瑩，秦迎新，王琪，等.信息不對稱下公立醫(yī)院過度醫(yī)療的治理[J].中國醫(yī)院管理，2014，36（5）：17-18.

[12] 朱大偉，陳麗，宋運魯，等.補償機制改革對縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入及結(jié)構(gòu)的影響[J].中國醫(yī)院管理，2016，34（10）：14-17.

[13] 楊林，盛銀娟.山東省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入績效的影響因素研究[J].中國海洋大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2015， （4）：83-90.

[14] 唐尚鋒，黃銳，付航，等.新醫(yī)改下我國公共衛(wèi)生財政投入問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33，（9）：55-58.

[15] 文小才.中國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的財政投入制導(dǎo)機制研究[J].經(jīng)濟經(jīng)緯，2011（1）：141-146.

[16] 李敏.公立醫(yī)院取消藥品加成后如何調(diào)整補償機制的探索[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015（2）：118-120.

[17] 耿敏，周典，李嬌龍，等.安徽省縣級公立醫(yī)院實施藥品零加成現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（4）：6-8.

[18] 馬才輝，劉曉黎，張洋，等.中國公立?？漆t(yī)院補償機制改革的難點與建議[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（21）：138-141.

[19] 張芹，李園，于浩，等.從事慢性病管理基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（2）：105-108.

[20] 李永斌，王芳，劉利群，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對績效工資制度實施的滿意度和反應(yīng)性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，（3）：172-175.

[21] 吳偉旋，許軍，王莉，等.基于臨床療效的藥品定價法研究綜述[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（31）：66-69.

[22] 張珍珍，張向陽.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作滿意度分析——基于新疆三縣的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015， 8（1）：47-51.

（收稿日期：2016-12-12 本文編輯：蘇 暢）