張喜春

【摘要】 妊娠期是婦女的特殊生理階段， 這個(gè)時(shí)期使用藥物， 除了關(guān)系到孕婦自身的身體健康之外， 還可能對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的影響， 為了防止可預(yù)見性的藥物傷害， 應(yīng)加強(qiáng)妊娠期用藥的宣傳， 本文主要介紹妊娠期使用藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響因素， 妊娠藥物分級(jí)， 妊娠期用藥原則， 同時(shí)介紹妊娠期常見藥物的應(yīng)用。以便于提高妊娠期使用藥安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期；用藥原則；對(duì)胎兒影響；藥物分級(jí)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.109

妊娠期所使用藥物會(huì)通過胎盤進(jìn)入到胎兒的體內(nèi)， 對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的影響[1-3]， 隨著優(yōu)生醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 藥物對(duì)胎兒的危害越來越引起人們的重視；在妊娠期如何科學(xué)選擇和使用藥物， 是臨床醫(yī)師必須關(guān)注的首要問題。

1 藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響的因素

1. 1 藥物的性質(zhì) 藥物本身的理化性質(zhì)是決定藥物是否對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響的主要因素， 如高脂溶性的藥物易于通過胎盤；低脂溶性的藥物不易通過胎盤[4]。大分子量的藥物不易通過胎盤；小分子量的藥物易通過胎盤。

1. 2 藥物使用的時(shí)間 藥物使用時(shí)間的長短， 對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響不同， 時(shí)間與效應(yīng)有正比關(guān)系， 藥物使用的時(shí)間越長， 產(chǎn)生的影響越強(qiáng)。

1. 3 藥物的劑量 藥物使用劑量不同， 對(duì)胎兒產(chǎn)的影響不同， 在一定程度上劑量與效應(yīng)是正比關(guān)系。有時(shí)小劑量藥物只造成暫時(shí)性傷害， 大劑量藥物可能造成胚胎死亡。

1. 4 使用藥物時(shí)的胎齡 不同胎齡的胎兒對(duì)藥物的敏感性不同。①受精后2周內(nèi)， 孕卵著床前后， 這個(gè)時(shí)間段， 藥物對(duì)胚胎的影響要么是胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)， 要么則是胚胎繼續(xù)發(fā)育不出現(xiàn)異常。②受精后3～8周為胚胎器官分化發(fā)育階段， 這個(gè)時(shí)間段是致畸高度敏感時(shí)期， 有害藥物可導(dǎo)致胎兒臟器形態(tài)異常而出現(xiàn)畸形。③受精后第9周～足月是胎兒各器官生長發(fā)育、功能完善階段， 藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)不敏感。但在這個(gè)時(shí)間段， 有害藥物也可對(duì)胎兒的臟器功能、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 特別是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

2 妊娠藥物分級(jí)

美國食品與藥品管理局（FDA）將藥物對(duì)胎兒危害分為5個(gè)級(jí)別：A 級(jí)：藥物的臨床數(shù)據(jù)未顯示對(duì)胎兒有危害；B 級(jí)：藥物對(duì)動(dòng)物胎仔沒有危害， 或?qū)?dòng)物胎仔有而對(duì)人類胎兒沒有發(fā)現(xiàn)影響；C 級(jí)：藥物對(duì)胎兒有不良影響， 應(yīng)謹(jǐn)慎使用；D 級(jí)：藥物對(duì)胎兒有風(fēng)險(xiǎn)或懷疑藥物對(duì)胎兒有危害， 應(yīng)權(quán)衡利弊；X 級(jí)：孕婦禁用的藥物。

3 妊娠期用藥原則

3. 1 對(duì)有受孕可能的婦女 在使用藥物時(shí)， 一定要注意月經(jīng)情況， 月經(jīng)是否過期。就診時(shí)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向主治醫(yī)生提供末次月經(jīng)及受孕情況， 以防由于疏忽大意而使用了對(duì)胎兒有害的藥物。

3. 2 病情危重的孕婦 在使用藥物時(shí)， 根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整所使用藥物的劑量及時(shí)間， 達(dá)效既停。并且權(quán)衡利弊。

3. 3 已使用致畸藥物的孕婦 可根據(jù)所使用藥物的劑量及時(shí)間， 經(jīng)權(quán)威檢測設(shè)備的檢查， 并結(jié)孕婦生理現(xiàn)狀， 綜合考慮處理方案。

3. 4 合理使用藥物 ①在使用藥物時(shí)， 患者應(yīng)有明確用藥指征；②選用藥物時(shí)， 應(yīng)選藥效確切， 對(duì)胎兒相對(duì)安全；③妊娠早期盡量避免使用藥物， 能推遲用藥的就必須推遲用藥；④見效既停， 嚴(yán)控藥物使用的劑量及療程；⑤已知藥物對(duì)胎兒有影響時(shí)， 但臨床必須使用的， 要權(quán)衡利弊。

4 妊娠期常見藥物的應(yīng)用

4. 1 抗菌類 青霉素類為B級(jí)， 毒性小， 是對(duì)孕婦最安全的抗感染藥物， 但阿洛西林、美洛西林、磺芐西林地、氟氯西林等孕期應(yīng)慎用；頭孢菌素類為B級(jí)， 目前無此類藥致畸的報(bào)道， 但第二、三、四代頭孢菌素類在孕期應(yīng)慎用；氨基糖苷類為D級(jí)或C級(jí)， 此類藥物易通過胎盤， 臍血藥物濃度明顯升高， 可致新生兒聽覺受損， 孕期禁用或慎用；大環(huán)內(nèi)酯類為B級(jí)或C級(jí)， 因分子量較大， 不易通過胎盤， 但在孕期應(yīng)慎用；四環(huán)素類為D級(jí)， 此類藥物孕婦禁用； 喹諾酮類多為C級(jí)， 可影響軟骨發(fā)育， 孕期禁用； 磺胺類為C；D級(jí)， 有可能導(dǎo)致畸胎， 孕期禁用；林可霉素類為B級(jí)， 可通過胎盤屏障， 現(xiàn)無對(duì)胎兒不良影響的記錄， 孕期慎用；硝基咪唑類， 甲硝唑B級(jí)， 動(dòng)物致畸， 孕期禁用；替硝唑C級(jí)， 孕期禁用；奧硝唑C級(jí)孕期慎用。

4. 2 抗病毒類藥物 利巴韋林為X級(jí)， 致畸和殺胚胎作用， 體內(nèi)消除慢， 孕期及近期欲懷孕者禁用；阿昔洛韋為B級(jí)， 孕期慎用；金剛烷胺易出現(xiàn)精神樣反應(yīng)， 孕期禁用； 碘苷、阿糖腺苷可致畸， 孕期禁用。

4. 3 抗結(jié)核藥 異煙肼為C 級(jí)， 脂溶性高， 分子量低、幾乎不與血漿蛋白結(jié)合， 故容易通過胎盤， 孕期慎用；利福平為C 級(jí)， 妊娠早期禁用， 妊娠3個(gè)月以上慎用；乙胺丁醇為B級(jí)， 高劑量動(dòng)物可致畸， 人類未證實(shí)， 孕期應(yīng)慎用。

4. 4 抗真菌藥 克霉唑?yàn)锽級(jí)、制霉菌素C級(jí)， 毒性大， 局部外用；咪康唑、酮康唑?yàn)镃 級(jí)， 孕期禁用；依曲康唑、氟康唑?yàn)镃級(jí)， 孕期應(yīng)權(quán)衡利弊；伏立康唑?yàn)镃級(jí)， 孕期禁用[5]。

4. 5 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥 解熱鎮(zhèn)痛藥中撲熱息痛為B級(jí)， 相對(duì)安全， 其他藥物禁用或應(yīng)慎用；阿司匹林為C/D級(jí)， 可引起胎兒異常；雙氯芬酸鈉為C級(jí)， 妊娠前3個(gè)月禁用， 后期慎用；布洛芬為B級(jí)， 妊娠不宜使用；嗎啡為C級(jí)， 可延長產(chǎn)程， 抑制新生兒呼吸， 分娩止痛禁用；哌替啶為C級(jí)， 抑制新生兒呼吸， 分娩4 h前不宜使用；鹽酸曲馬多為C級(jí)， 可用于分娩止痛， 但孕期慎用。

4. 6 鎮(zhèn)靜、催眠， 抗焦慮藥 巴比妥類為D級(jí)， 可致先天性心臟病、唇裂、腭裂等， 孕期禁用； 苯二氮為D級(jí)， 可致胎兒畸形和女胎男性化， 孕期多為禁用。地西泮為D級(jí)， 妊娠期（尤其妊娠前3個(gè)月與末3個(gè)月）禁用。endprint

4. 7 抗抑郁、抗精神病藥 三環(huán)類抗抑郁藥多為C/D級(jí)， 在孕懷期使用該類藥物， 可能致畸， 孕期慎用；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為B/C級(jí)， 大量數(shù)據(jù)并沒有顯示具有致畸效應(yīng)， 但應(yīng)慎用， 特別是妊娠前3個(gè)月內(nèi)及妊娠末期或分娩開始前；氯丙嗪為C級(jí)， 不增加先天畸形的發(fā)生率， 但在使用時(shí)應(yīng)考慮對(duì)新生兒呼吸及肌張力的影響；氯氮平為B級(jí)、喹硫平為C級(jí)， 孕期禁用；其他類多為C級(jí)， 應(yīng)權(quán)衡利弊， 慎用。

4. 8 降壓藥 甲基多巴為B級(jí)， 未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有嚴(yán)重不良影響， 尤其妊娠合并原發(fā)性高血壓， 可應(yīng)用于急癥處理或長期口服；鈣離子通道阻滯劑， 可應(yīng)用于妊娠期高血壓病的臨床治療， 硝苯地平、尼莫地平為C級(jí)；拉貝洛爾為C級(jí)， 在靜脈給藥時(shí)， 可致胎盤血流減少， 懷孕期間給藥宜口服不宜靜脈； 酚妥拉明為C級(jí)， 對(duì)妊高癥合并左心衰竭者， 尤為適用；利血平為C級(jí)， 可增加發(fā)生胎兒呼吸合并癥， 不宜應(yīng)用；普萘洛爾為C/D級(jí)， 與胎兒低出生體重、宮內(nèi)窘迫及圍生期死亡率增加有一定關(guān)聯(lián)， 孕期不主張使用該藥物；硝普鈉為C級(jí)， 能過胎盤屏障， 易引起胎兒氫化物中毒、顱內(nèi)壓增高并可改變胎盤血流量而危害胎兒， 孕期禁用； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物為高度可疑致畸類藥物， 有羊水過少、新生兒腎功能不全及生長畸形甚至死胎的潛在危險(xiǎn)， 孕期禁用， 特別妊娠中晚

期[6-8]。

4. 9 利尿藥 呋塞米為C/D級(jí)、氫氯噻嗪為C級(jí)， 無致畸報(bào)道， 因可減少血容量易引起灌注不足或電解質(zhì)紊亂， 一般不主張應(yīng)用于妊娠期[9]。

4. 10 抗甲狀腺藥 硫脲類是常用藥， 但孕期應(yīng)慎用或不

用[10]。丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、甲巰咪唑?yàn)镈級(jí)， 妊娠婦女孕期慎用， 如用以達(dá)到療效的最小劑量使用；碘制劑， 可通過胎盤， 可致胎兒甲狀腺功能異常和甲狀腺腫， 孕期禁用。

4. 11 性激素類藥物 絕大部分性激素對(duì)胎兒可能產(chǎn)生致畸作用， 孕期應(yīng)禁用。雌激素可引起胎兒自然流產(chǎn)、先天愚昧、生殖系統(tǒng)異常、心臟畸形、多發(fā)性畸形等；在遠(yuǎn)期的影響， 有女性陰道癌、乳腺癌、男性睪丸癌， 生殖器官多發(fā)性疾病或畸形。

4. 12 抗凝血藥物 肝素為C級(jí)， 為大分子藥物、不易通過胎盤屏障， 對(duì)胎兒無影響， 孕期可用；華法令為D級(jí)， 為小分子藥物， 可通過胎盤屏障， 在懷孕早期使用可致畸， 孕期禁用。

4. 13 降糖藥物 胰島素為B級(jí)， 為大分子藥物， 不能通過胎盤屏障， 對(duì)胎兒無影響， 孕期可用；口服降糖類藥物， 可通過胎盤屏障， 有抑制胎兒胰島功能的作用， 導(dǎo)致新生兒低血糖， 孕期應(yīng)禁用。

4. 14 糖皮質(zhì)激素 該類藥物有抑制脫氧核糖核酸（DNA）合成和細(xì)胞分裂作用， 在妊娠早期可導(dǎo)致胚胎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、腭裂， 妊娠晚期可導(dǎo)致胎盤功能不良， 抑制新生兒腎上腺皮質(zhì)功能， 此類藥物在妊娠慎用， 特別是孕早期。倍他米松、曲安奈德在妊娠不宜使用。

5 小結(jié)

妊娠期婦女有著特殊的生理特點(diǎn)， 應(yīng)在充分了解并掌握孕婦實(shí)際情況的基礎(chǔ)上， 遵循妊娠期使用藥物的基本原則， 比較藥物的風(fēng)險(xiǎn)與效益， 合理使用藥物， 以保證母體和胎兒的安全。

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[收稿日期：2017-08-21]endprint