楊磊+孫紅芳+曹海兵

【摘要】 目的 研究分析硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石的臨床效果。方法 選取泌尿系結(jié)石患者140例作為研究對象， 均采用硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療， 分析患者的臨床治療結(jié)果。結(jié)果 140例患者實(shí)施143次硬性輸尿管鏡手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間15～135 min， 平均41.5 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉29例， 術(shù)后住院3～11 d， 平均5.1 d。術(shù)后患者均有不同程度血尿及尿道刺激癥狀， 11例患者有排尿時(shí)患側(cè)腰部酸脹感， 考慮輸尿管返流所致；拔出雙J管后， 上述不適癥狀均消失；術(shù)后無明顯發(fā)熱癥狀患者。結(jié)論 硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石， 具有安全、確切等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡；泌尿系結(jié)石；鈥激光碎石；治療價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.032

泌尿系結(jié)石是最為常見的泌尿系統(tǒng)疾病。本院采用硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療泌尿系結(jié)石， 手術(shù)安全、效果確切， 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2014年7月～2017年4月采用硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療泌尿系結(jié)石患者 140例， 其中男89例， 女51例；年齡21～78歲， 中位年齡44.5歲。140例術(shù)前均行CT 檢查， 輸尿管上段結(jié)石18例， 輸尿管中段結(jié)石57例， 下段結(jié)石45例， 膀胱壁段結(jié)石5例， 膀胱及尿道結(jié)石10例。單發(fā)結(jié)石125例， 多發(fā)結(jié)石12例， 雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例。結(jié)石大小 0.4 cm×0.6 cm～2.5 cm×1.6 cm， 平均1.3 cm×1.1 cm。5例有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）治療史， ESWL 后輸尿管結(jié)石形成者2例， 122例伴輕中度腎積水， 8例重度腎積水。6例合并良性前列腺增生癥， 1例合并尿道狹窄。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)設(shè)備與器械 Wolf公司 F8.0～9.8 硬性輸尿管鏡；瑞科恩公司 50 W 鈥激光系統(tǒng)；德國博威能量平臺(tái)等離子雙極電切系統(tǒng)；庫克斑馬導(dǎo)絲；巴德公司雙J管。

1. 2. 2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉后取膀胱截石位， 以生理鹽水為灌注液。尿道及膀胱結(jié)石， 監(jiān)視器下輸尿管鏡直視入鏡， 注水保持視野清晰情況下， 連接鈥激光光纖（550 μm）， 于尿道或膀胱內(nèi)擊碎結(jié)石， 合并尿道狹窄者予以等離子柱狀點(diǎn)擊自12、4、8點(diǎn)處切開狹窄段尿道腔， 再繼續(xù)置鏡擊碎結(jié)石， 更換電切鏡鞘并用 Ellic沖洗器沖洗出碎石；輸尿管結(jié)石， 在0.025 英寸（0.0635 cm）斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置輸尿管鏡， 越過膀胱壁間段輸尿管后， 減小注水， 以導(dǎo)絲為導(dǎo)向輕柔進(jìn)鏡， 發(fā)現(xiàn)結(jié)石后經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入激光光纖， 設(shè)置參數(shù)為 0.5～1.5 J/5～10 Hz進(jìn)行碎石， 使結(jié)石碎片呈≤2 mm的粉末狀。對于直徑≥1 cm的結(jié)石， 從一側(cè)邊緣開始， 逐步將結(jié)石粉碎， 最后粉碎并打通結(jié)石， 注意避免輸尿管穿孔；合并息肉引起管腔狹窄粘連緊密時(shí)， 同時(shí)用鈥激光燒灼息肉、裸露結(jié)石， 可適當(dāng)加大沖水力度， 保持視野清晰；合并輸尿管狹窄患者， 更換F8.0硬性輸尿管鏡完成碎石手術(shù)， 對于狹窄段較長合并輸尿管嚴(yán)重扭曲者， 鏡身難以通過， 中轉(zhuǎn)行輸尿管切開取石術(shù)， 并行狹窄段輸尿管切除吻合。輸尿管結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置 F4.7～F6 雙J管1根， 2周～1個(gè)月后膀胱鏡拔除。

2 結(jié)果

2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄扭曲， F8輸尿管鏡身難以通過， 輸尿管腔抱鏡較緊， 中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例合并輸尿管開口囊腫行經(jīng)尿道囊腫切開并鈥激光碎石術(shù)， 2例患者為重復(fù)腎輸尿管畸形（Y型輸尿管）， 結(jié)石均位于上半腎并成功實(shí)施鈥激光碎石術(shù)；3例患者為雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴雙腎積水， 同時(shí)行硬性輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管碎石術(shù)， 均一期取得成功。140例患者實(shí)施143次硬性輸尿管鏡手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間15～135 min， 平均41.5 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉29例， 3例息肉較小（<0.5 cm）且?guī)У伲?予以活檢鉗夾取后行病理檢查示：慢性炎性增生物；26例較大息肉包裹結(jié)石， 適當(dāng)加大沖水力度， 保持視野清晰， 鈥激光燒灼息肉至結(jié)石裸露， 沿結(jié)石長軸擊碎并打通輸尿管通道， 更換取石鉗逐個(gè)夾取并沿斑馬導(dǎo)絲沖洗出碎石屑， 至管腔內(nèi)無明顯結(jié)石殘余， 留置雙J管。135例患者碎石后輸尿管及下尿路結(jié)石均全部排凈， 術(shù)后復(fù)查腹平片， 2例患者雙J管縮回輸尿管腔， 實(shí)施輸尿管鏡下取出支架， 1例患者（女性）雙J管自行脫出。術(shù)后患者均有不同程度血尿及尿道刺激癥狀， 11例患者有排尿時(shí)患側(cè)腰部酸脹感， 考慮輸尿管返流所致；拔出雙J管后， 上述不適癥狀均消失；術(shù)后無明顯發(fā)熱癥狀患者。術(shù)后住院3～11 d， 平均5.1 d。128例微創(chuàng)治療患者隨訪2～22 個(gè)月， 復(fù)查B超， 119 例原輕中度腎積水患者積水消失， 1例重度腎積水患者反復(fù)患腎積膿感染， 皮質(zhì)萎縮， 遂行腹腔鏡下患腎切除術(shù)；20例為輕度積水， 或?yàn)槁怨Ｗ韬竽I集合系統(tǒng)改變。

3 討論

ESWL 的運(yùn)用使得大多數(shù)上尿路結(jié)石不需要手術(shù)處理， 但是結(jié)石較大、梗阻時(shí)間長、刺激黏膜形成息肉、或合并輸尿管狹窄扭曲， 則結(jié)石排出困難。自從硬性輸尿管鏡臨床實(shí)驗(yàn)成功以來， 泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)入了新的微創(chuàng)時(shí)代。通過人體自然通道逆行置鏡， 硬性輸尿管鏡幾乎可以達(dá)到腎盂水平以下所有位置。鑒于硬性輸尿管鏡價(jià)格適中， 容易清洗、保管、耐用， 為各級(jí)醫(yī)療單位廣泛采用。硬性輸尿管鏡下碎石器械包括：超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等。鈥激光[1]是一種波長2100 nm 的高能脈沖激光， 是目前最為先進(jìn)的、非選擇性組織吸收的手術(shù)激光之一。鈥激光同時(shí)具有切割能力與凝固能力， 通過光纖傳送目的位置作用于結(jié)石， 幾乎可擊碎所有結(jié)石。鈥激光還可以用于切割及止血， 并且止血確切、便于操作， 可以燒灼炎性包裹性息肉；并且對結(jié)石推動(dòng)力小， 可避免結(jié)石返回近段。endprint

硬性輸尿管鏡下鈥激光手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有[2-7]：膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、輸尿管狹窄。①膿毒血癥：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腰部脹痛、甚至休克， 術(shù)中高壓灌洗、結(jié)石梗阻時(shí)間長、碎石過程中結(jié)石中細(xì)菌隨沖洗液返回腎盂是最主要原因， 術(shù)中采取邊沖洗邊引流， 減輕腎盂壓力。②輸尿管穿孔：是較嚴(yán)重的并發(fā)癥， 輕者為輸尿管壁形成假道、小穿孔， 嚴(yán)重者可致腹腔內(nèi)臟器損傷， 發(fā)生穿孔后原則上應(yīng)簡化手術(shù)， 立即尋找正常通道， 大多數(shù)輸尿管穿孔可通過留置雙J管而愈合， 合并腹腔臟器損傷者可延長術(shù)后禁食時(shí)間、甚至需要開放手術(shù)治療；避免方法是術(shù)中始終保持視野位于管腔正中， 做到看不到管腔不碎石。③輸尿管撕脫、斷裂：是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥[8， 9]， 其主要原因是技術(shù)不熟練或操作時(shí)動(dòng)作粗暴， 視野不清， 強(qiáng)行入鏡或強(qiáng)行退鏡。避免措施為術(shù)前術(shù)中要了解輸尿管有無扭曲或狹窄及其程度， 操作謹(jǐn)慎， 忌用暴力；當(dāng)輸尿管狹窄時(shí)， 先通過導(dǎo)絲擴(kuò)張后進(jìn)鏡， 不可強(qiáng)行進(jìn)鏡或強(qiáng)行退鏡；輸尿管痙攣時(shí)， 管腔抱鏡較緊， 可適當(dāng)用解痙藥或肌松藥， 采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡或退鏡。一旦出現(xiàn)輸尿管撕脫、斷裂， 應(yīng)行開放性輸尿管吻合術(shù)或膀胱瓣輸尿管成形術(shù)， 長段輸尿管撕脫需行腎造瘺、二期行腸代輸尿管術(shù)。④輸尿管狹窄：為輸尿管損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 多為術(shù)中過度燒灼、術(shù)中水循環(huán)不佳致局部水溫升高， 形成水煮輸尿管導(dǎo)致熱損傷， 輸尿管黏膜撕脫， 而引起輸尿管狹窄或閉塞；術(shù)后可適度延長留置雙J管時(shí)間而減少輸尿管狹窄， 若輸尿管撕脫超過2 cm， 可行輸尿管端端吻合術(shù)。

綜上所述， 術(shù)中謹(jǐn)慎操作、動(dòng)作輕柔、盡量減少輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷， 硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少、療效確切。

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[收稿日期：2017-06-07]endprint