王小剛+吳衛(wèi)國+朱云龍

【摘要】 目的 比較人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與采用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果。方法 80例老年股骨頸骨折患者， 按照手術(shù)方式的不同將其分為關(guān)節(jié)置換組（42 例）和內(nèi)固定組（38例）。關(guān)節(jié)置換組患者采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；內(nèi)固定組患者采用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)輸血量， 記錄兩組患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分， 分析兩組患者術(shù)后 1 年并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間為（95.37±21.18）h， 明顯長于內(nèi)固定組的（68.28±16.51）h；手術(shù)輸血量為（560.48±43.53）ml， 明顯多于內(nèi)固定組的（100.73±17.84）ml；術(shù)后臥床時(shí)間為（3.87±0.27）d， 明顯短于內(nèi)固定組的（42.45±5.23）d；住院費(fèi)用為（35758.89±7692.98）元， 明顯高于內(nèi)固定組的（13276.23±2007.78）元；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分均高于內(nèi)固定組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪 1 年， 關(guān)節(jié)置換組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%， 明顯低于內(nèi)固定組的23.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于老年股骨頸骨折患者， 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)各有優(yōu)勢， 應(yīng)根據(jù)患者的客觀具體情況以及主觀需求進(jìn)而采用不同的術(shù)式， 同時(shí)完善圍手術(shù)期全面評估及治療能最大程度地提高患者髖關(guān)節(jié)功能， 改善預(yù)后， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)；老年股骨頸骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.007

【Abstract】 Objective To compare the effect of artificial total hip replacement and hollow compression screw internal fixation in the treatment of elderly femoral neck fractures. Methods A total of 80 elderly patients with femoral neck fractures were divided by different surgical methods into hip replacement group （42 cases） and internal fixation group （38 cases）. Hip replacement group was treated with artificial total hip replacement， and internal fixation group was treated with hollow compression screw internal fixation. Comparison were made on postoperative bedtime， hospitalization costs， operative time and surgical blood transfusion volume， and record were made on Harris hip function score in postoperative 3， 6 12 months. The occurrence of complications in postoperative 1 year between two groups was analyzed. Results Hip replacement group had obviously longer operation time as （95.37±21.18） h than （68.28±16.51） h in internal fixation group， obviously more surgical blood transfusion volume as （560.48±43.53） ml than （100.73±17.84） ml in internal fixation group， obviously shorter postoperative bedtime as （3.87±0.27） d than （42.45±5.23） d in internal fixation group， and obviously higher hospitalization costs as （35758.89±7692.98） yuan than （13276.23±2007.78） yuan in internal fixation group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Hip replacement group had higher Harris hip function score in postoperative 3， 6 months than internal fixation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in Harris hip function score in postoperative 12 months （P>0.05）. In 1 year of follow-up after operation， hip replacement group had obviously lower incidence of complications as 7.1% than 23.7% in internal fixation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For elderly patients with femoral neck fracture， both artificial total hip arthroplasty and hollow compression screw internal fixation have its advantages. Different surgical modes should be selected according to objective conditions and subjective needs. Perfect perioperative comprehensive assessment and treatment can maximally improve the patient's hip function， improve their prognosis and reduce the incidence of postoperative complications.endprint

【Key words】 Artificial total hip replacement； Hollow compression screw internal fixation； Elderly femoral neck fractures

隨著人口老齡化， 股骨頸骨折是威脅老年人健康的一種常見骨外科病癥[1]。北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院地處北京市西南五環(huán)城鄉(xiāng)結(jié)合處， 醫(yī)院骨科作為豐臺(tái)區(qū)老年骨科中心每年住院患者中40%為老年患者， 根據(jù)老年患者體質(zhì)特點(diǎn)， 在發(fā)生股骨頸骨折后制定個(gè)性化的治療方案， 對老年股骨頸骨折患者尤為重要[2]。藥物保守治療、空心加壓螺紋釘固定術(shù)及半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折的主要

3種方式[3]。保守治療周期長， 出現(xiàn)并發(fā)癥幾率高， 人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展成熟[4]。本文將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)兩種手術(shù)方式對比研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2014年1月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例老年股骨頸骨折患者的臨床資料?；颊吣挲g61～80歲， 平均年齡72.1歲， 男36例（45.0%）， 女44例（55.0%）；平均住院時(shí)間24 d。按照手術(shù)方式的不同將其分為關(guān)節(jié)置換組（42例）和內(nèi)固定組（38例）。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 關(guān)節(jié)置換組 關(guān)節(jié)置換組患者采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。按照規(guī)范操作， 全身麻醉成功后， 取髖部外側(cè)直切口， 使患者屈髖內(nèi)收外旋脫位股骨頭， 確定股骨頸截骨平面， 進(jìn)行截股， 清理髖臼盂唇， 磨挫髖臼， 然后選擇合適型號(hào)的髖臼假體植入。沖洗髖臼并安裝聚乙烯髖臼內(nèi)襯。繼續(xù)處理股骨端， 使患者屈髖90°、內(nèi)收位， 屈膝， 保持小腿與手術(shù)臺(tái)面垂直， 顯露股骨近端， 骨刀開口后使用髓腔銼擴(kuò)髓， 選擇合適型號(hào)的假體柄植入。關(guān)節(jié)復(fù)位后對比兩側(cè)下肢長度， 檢查假體的穩(wěn)定性以及活動(dòng)度。放置引流管， 重建外旋肌止點(diǎn)， 逐層縫合傷口。

1. 2. 2 內(nèi)固定組 患者采用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者仰臥位置于牽引床上。利用C 型臂 X 線機(jī)透視下牽引復(fù)位股骨頸骨折， 使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位， 在股骨粗隆下方作縱形切口， 在C 型臂 X 線機(jī)透視下放置導(dǎo)向器沿股骨頸軸線貼近股骨距置入第 1 枚空心釘導(dǎo)針， 延導(dǎo)向器置入第 2、3枚導(dǎo)針， 透視下觀察正位和側(cè)位內(nèi)固定物和股骨頸位置滿意后， 測量長度分別沿導(dǎo)針置入 3 枚空心釘， 拔除導(dǎo)針再次透視檢查確定骨折復(fù)位及空心釘位置滿意。

1. 3 術(shù)后治療方法

1. 3. 1 關(guān)節(jié)置換組 患者術(shù)后拔出引流管， 給予抗生素以及抗凝藥物， 同時(shí)手術(shù)后第1天行康復(fù)鍛煉， 如股四頭肌、脛前肌自主收縮鍛煉， 主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)以及被動(dòng)曲髖屈膝鍛煉， 給予下肢靜脈泵輔助治療。術(shù)后第2～7天囑患者使用助行器站立和行走， 手術(shù)后4～6 周開始部分負(fù)重行走， 同時(shí)進(jìn)行臀中肌自助功能鍛煉。按時(shí)復(fù)查X線片。

1. 3. 2 內(nèi)固定組 術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流條， 術(shù)后1 d囑患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉， 自主活動(dòng)足踝部， 術(shù)后2 d行X光線檢查后可坐起， 同時(shí)行被動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉， 術(shù)后 4～6 周不負(fù)重下床活動(dòng)， 之后根據(jù)門診隨訪情況逐漸負(fù)重， 按時(shí)復(fù)查X線片。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)輸血量及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院費(fèi)用；記錄兩組術(shù)后3、6、12 個(gè)月 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分；分析兩組術(shù)后 1 年并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)輸血量、臥床時(shí)間及住院費(fèi)用比較 關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間明顯長于內(nèi)固定組， 手術(shù)輸血量明顯多于內(nèi)固定組， 臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組， 住院費(fèi)用明顯高于內(nèi)固定組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分均高于內(nèi)固定組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪 1 年， 關(guān)節(jié)置換組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%， 明顯低于內(nèi)固定組的23.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3. 1 手術(shù)方式的選擇 醫(yī)院骨科收治的老年股骨頸骨折患者， 除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的高?；颊呒坝惺中g(shù)禁忌證的患者可采用保守治療， 其他患者均建議行手術(shù)治療。一般認(rèn)為， 年齡作為選擇手術(shù)方式的首要因素， 對 65 歲以下的患者可行內(nèi)固定治療， 對 65 歲以上的患者可行全髖關(guān)節(jié)置換或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[5]。但是， 醫(yī)院地處北京市西南五環(huán)外， 屬于城鄉(xiāng)結(jié)合處， 在臨床醫(yī)生提出手術(shù)方式建議后， 患者考慮費(fèi)用問題、對關(guān)節(jié)置換不了解， 患者的主管意愿也會(huì)成為選擇手術(shù)方式的因素之一， 因此患者在臨床實(shí)踐中不能單純根據(jù)患者年齡選擇手術(shù)方式。作者所在科室對老人股骨頸骨折術(shù)式選擇綜合考慮患者年齡、性別、骨折類型、內(nèi)科基礎(chǔ)病、術(shù)前檢查結(jié)果等因素， 為患者提供規(guī)范合理的個(gè)體化治

療[6]。同時(shí)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行正確的選擇， 采用最有效方法以及最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 已達(dá)到減輕患者病痛， 提升遠(yuǎn)期生存率的目的[7]。endprint

3. 2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與空心釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)及不足 在本次研究中， 關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分均高于內(nèi)固定組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)置換組近期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心釘內(nèi)固定治療， 源于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)， 即使患者早期下地活動(dòng)， 縮短臥床時(shí)間， 短期內(nèi)即可恢復(fù)患者的正常生活能力[8]。且老年患者合并癥多， 身體功能差， 減少臥床時(shí)間可以有效降低并發(fā)癥， 如肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生率。因此， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Harris評分較高?？招尼攦?nèi)固定治療老年股骨頸骨折的缺點(diǎn)：①不可避免發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)， 致使部分不得不二期行關(guān)節(jié)置換術(shù)；②治療時(shí)間長， 增加了發(fā)生臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 不利于髖關(guān)節(jié)功能早起恢復(fù)， 進(jìn)而對患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度產(chǎn)生影響。然而“一旦股骨頭保留成功， 髖關(guān)節(jié)獲得較好功能”為內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折主要優(yōu)點(diǎn)之一。因此在術(shù)后1年， 內(nèi)固定組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近關(guān)節(jié)置換組。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)難度相對大， 手術(shù)時(shí)間長， 出血多， 相關(guān)研究中， 關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后輸血者占95.0%， 內(nèi)固定患者只有13.1%。

3. 3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折并發(fā)癥分析 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道較多的下肢深靜脈靜脈血栓， 在此次關(guān)節(jié)置換組并沒有發(fā)生。國外報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為45%～84%[9]， 根據(jù)呂厚山等[10]教授研究， 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者中發(fā)生下肢深靜脈血栓者占40.0%?？紤]原因：①樣本例數(shù)比較少， 觀察時(shí)間短；②科室要求患者在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前充分評估患者全身情況， 包括術(shù)前下肢血管彩超篩查深靜脈血栓疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前有深靜脈血栓患者其術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為25.0%， 術(shù)前無深靜脈血栓患者其術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為2.3%， 所以， 要求在行全關(guān)節(jié)置換術(shù)前充分評估患者全身情況， 制定合理的手術(shù)方案至為重要。

綜上所述， 老年股骨頸骨折術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療優(yōu)于空心釘內(nèi)固定治療， 對準(zhǔn)備行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期全面評估及治療能夠減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

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[收稿日期：2017-08-15]endprint