陸高峰

【摘要】 目的 探討老年休克性肺炎患者早期全血氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的臨床意義。方法 19例老年休克性肺炎患者， 根據(jù)患者治療10 d后的轉(zhuǎn)歸情況分為好轉(zhuǎn)組（8例）和惡化組（11例）。分析兩組患者早期NT-proBNP水平。結(jié)果 兩組患者平均年齡、入科24 h的急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.390、1.312， P>0.05）。兩組患者治療初始時(shí)血漿NT-proBNP水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 檢測(cè)老年休克性肺炎患者治療初始全血NT-proBNP水平對(duì)短期療效的判斷有一定臨床意義， 值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 休克性肺炎；感染性休克；氨基末端腦鈉肽前體

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.005

【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of early whole blood N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） levels in elderly patients with shock pneumonia. Methods A total of 19 elderly patients with shock pneumonia were divided by outcomes after 10 d of treatment into improvement group （8 cases） and deterioration group （11 cases）. Early NT-proBNP levels in two groups was analyzed. Results Both groups had no statistically significant difference in mean age， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） score in 24 h of admission （t=1.390， 1.312， P>0.05）. Both groups had statistically significant difference in plasma NT-proBNP of initially treatment （P<0.05）. Conclusion Detection of early whole blood NT-proBNP in patients with senile shock pneumonia shows certain clinical significance on determination of short-term efficacy， and is worthy of clinical attention.

【Key words】 Shock pneumonia； Infectious shock； N-terminal pro-brain natriuretic peptide

隨著人口老齡化的發(fā)展， 老年患者所占住院人數(shù)比例也相應(yīng)增多， 而老年患者的細(xì)胞免疫、體液免疫功能均有不同程度的降低， 導(dǎo)致其易患各種感染性疾病， 其中又以肺部感染最常見(jiàn)[1-3]。肺部感染并發(fā)急性呼吸衰竭或感染性休克稱為重癥肺炎， 其中并發(fā)感染性休克稱為休克性肺炎， 死亡率較高[4-6]。近年來(lái)， 感染性休克一直是國(guó)內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)專家耗費(fèi)眾多人力、物力研究的課題之一。Wolff等[7]研究了25例感染性休克患者發(fā)現(xiàn)， 感染性休克較心肌缺血更能刺激NT-proBNP的釋放。本文通過(guò)分析老年休克性肺炎患者10 d內(nèi)的NT-proBNP水平， 了解其與休克轉(zhuǎn)歸的情況， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2016年8月入住蘇州市吳中人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的老年休克性肺炎患者共19例， 年齡61～92歲， 其中男14例， 女5例。根據(jù)患者治療10 d后的轉(zhuǎn)歸情況分為好轉(zhuǎn)組（8例）和惡化組（11例）。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：感染控制， 減少或撤除血管活性藥物及強(qiáng)心藥物， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。惡化標(biāo)準(zhǔn)：感染未控制， 血管活性藥物及強(qiáng)心藥物劑量增加， 或死亡。鑒于抗感染治療的特點(diǎn)， 從入院后經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療到微生物學(xué)檢查有結(jié)果后的目標(biāo)性抗感染治療， 故選取10 d作為觀察時(shí)間截點(diǎn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②痰液增多、性狀改變， 胸部CT明確診斷肺部感染；③收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎(chǔ)值下降≥40 mm Hg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎功能衰竭；②先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟??；③急性ST段抬高型心肌梗死。

1. 3 研究方法 所有患者使用聲門(mén)下吸引功能氣管導(dǎo)管行氣管插管機(jī)械通氣， 保留深靜脈導(dǎo)管， 置入動(dòng)脈導(dǎo)管精確測(cè)量血管內(nèi)壓力， 依據(jù)感染性休克診療指南給予啟動(dòng)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）， 包括晶體液擴(kuò)容30 ml/kg， 血培養(yǎng)及廣譜抗生素治療， 使用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素及強(qiáng)心藥物、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及其他對(duì)癥治療等[8]。

1. 4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分， 行EGDT前抽血檢測(cè)全血NT-proBNP水平， 檢測(cè)儀器及試劑盒均為加拿大銳普公司生產(chǎn)， 檢驗(yàn)方法為免疫層析法。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)和波動(dòng)范圍[M（最小值， 最大值）]表示。兩組NT-proBNP資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2. 1 兩組一般資料比較 兩組患者平均年齡、入科24 h的APACHEⅡ評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.390、1.312， P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組NT-proBNP水平比較 兩組患者治療初始時(shí)血漿NT-proBNP水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

B型利鈉肽（BNP）最早是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年在豬腦組織發(fā)現(xiàn)的由32個(gè)氨基酸殘基組成的多肽。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)， 人體組織含量最多、分泌BNP功能最強(qiáng)的組織是心室肌細(xì)胞[9-11]。心室肌細(xì)胞首先合成氨基酸的BNP原前體（pre-proBNP）， 在心室肌細(xì)胞受到牽張刺激后， pre-proBNP在蛋白酶的作用下分解為氨基酸前體蛋白（pro-BNP）， 繼而分解為NT-proBNP和BNP以1∶1的比例釋放進(jìn)入血液循環(huán)。BNP與鈉尿肽受體結(jié)合后發(fā)揮強(qiáng)心、利尿等生物活性， 其清除途徑主要是酶解， 不依賴于腎臟， 而NT-proBNP無(wú)生物活性且只依賴于腎小球?yàn)V過(guò)清除， 腎臟是其唯一的清除途徑， 這就意味著體外血液樣本含有的NT-proBNP有較高的穩(wěn)定性， 便于臨床檢測(cè)。從另一方面， 隨著個(gè)體年齡的增大， 腎功能呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)， 在感染性休克狀態(tài)下隨著平均動(dòng)脈壓下降及使用縮血管藥物， 腎臟有效血流灌注不足及腎臟毛細(xì)血管微血栓形成， 容易出現(xiàn)急性腎損傷， 最終降低腎小球?yàn)V過(guò)率， 減慢NT-proBNP的代謝。

感染性休克是臨床常見(jiàn)而危急的疾病， 最近的理解為宿主對(duì)感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)， 并產(chǎn)生危及生命的器官功能障礙[3， 12]。微生物感染特別是細(xì)胞周期較短的細(xì)菌性感染， 可觸發(fā)機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)， 釋放腫瘤壞死因子-α

（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等， 繼而損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞， 導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加及內(nèi)皮下基質(zhì)暴露， 產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏綜合征、微血栓形成， 最終影響機(jī)體各主要臟器血液循環(huán)， 出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征甚至多臟器功能衰竭[4， 13]。近年來(lái)， 檢測(cè)血漿BNP及NT-proBNP可謹(jǐn)慎地用于伴有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者的心臟前負(fù)荷及心臟功能的評(píng)估[14-16]。并且， 動(dòng)態(tài)檢測(cè)血液NT-proBNP水平在判斷慢性心功能不全及急性心肌梗死患者的預(yù)后方面已經(jīng)顯示了其價(jià)值， 在感染性休克預(yù)后方面也有較多的臨床研究[17-19]。特別是高齡患者對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的發(fā)熱、心率增快、代謝加速等應(yīng)激反應(yīng)的耐受能力差， 感染性休克的治療初期通常要進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)、EGDT， 同時(shí)或序貫使用縮血管藥物及強(qiáng)心藥物， 治療過(guò)程中由于補(bǔ)液量的增加及液體輸入速度的加快， 心臟前負(fù)荷也增加， 刺激心肌細(xì)胞生產(chǎn)和釋放BNP及NT-proBNP。

Piechota等[20]認(rèn)為NT-proBNP是反映嚴(yán)重膿毒癥死亡率的獨(dú)立相關(guān)性標(biāo)記物。本研究中患者的血液NT-proBNP值變化可能與其基礎(chǔ)腎功能減退及治療初期心臟前符合增加相關(guān)， 也可能在原有慢性心功能異常的基礎(chǔ)上并發(fā)休克性肺炎。另外， 起病時(shí)并發(fā)心內(nèi)膜下心肌梗死及嚴(yán)重感染導(dǎo)致中毒性心肌損害也可能是患者血液NT-proBNP升高的原因。本研究中， 兩組患者治療初始時(shí)血漿NT-proBNP水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。短期治療效果不同程度決定了患者家屬對(duì)治療持有的積極性和配合程度， 也將決定患者在后續(xù)治療中能否康復(fù)或走向生命的終點(diǎn)。

總之， 檢測(cè)老年休克性肺炎患者治療初始血液NT-proBNP水平有一定預(yù)測(cè)價(jià)值， 值得臨床重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 張帥， 張虹霞， 林蕊艷， 等. 氮末端腦鈉肽前體在不同降鈣素原水平社區(qū)獲得性肺炎患者中的臨床意義研究. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2015（19）：2301-2305.

[2] 武廣， 華許慶， 文高峰， 等.中國(guó)衛(wèi)生人才. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2013：95.

[3] Rudiger A， Fischler M， Harpes P， et al. In critically ill patients， B-type natriuretic peptide （BNP） and N-terminal pro-BNP levels correlate with C-reactive protein values and leukocyte counts. International Journal of Cardiology， 2008， 126（1）：28-31.

[4] 楊靜， 李鈺蘭， 李喜云， 等. N端B型腦鈉肽檢測(cè)在老年慢性心力衰竭患者診斷中的臨床應(yīng)用研究. 臨床合理用藥雜志， 2011， 4（31）：14-15.

[5] 華崇俊， 陳杭， 金烈， 等. 氮末端腦鈉肽前體與急性心肌梗死預(yù)后的相關(guān)性. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 32（3）：317-318.

[6] 趙慧穎， 劉方， 呂杰， 等. N末端前B型利鈉肽對(duì)嚴(yán)重感染及感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2011， 23（8）：467-470.

[7] Wolff B， Haase D， Lazarus P， et al. Severe septic inflammation as a strong stimulus of myocardial NT-pro brain natriuretic peptide release. International Journal of Cardiology， 2007， 122（2）：131-136.

[8] 郭鳳梅， 邱海波. 思考與解讀Sepsis新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn). 浙江醫(yī)學(xué)， 2016， 55（13）：1053-1054.endprint

[9] 黃芳， 金鈞， 孔金丹， 等. 氨基末端B型利鈉肽前體對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志， 2015， 25（3）：

307-309.

[10] 鐘妙容， 王健， 楊海， 等. 肌鈣蛋白I聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體檢測(cè)在急性心肌梗死診斷中的臨床意義. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2015（3）：365-366.

[11] 王玲玲， 李輝煜， 肖曉文. 重癥肺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者血NT-proBNP、cTnI水平的臨床觀察及其與炎性反應(yīng)的相關(guān)性研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2015（31）：4364-4366.

[12] 蘇冠環(huán). 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者NT-proBNP的變化及臨床意義. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 27（1）：68-69.

[13] 喬維洲， 危金龍， 楊婷婷， 等. NT-proBNP對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估簡(jiǎn). 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2016， 20（10）：

1733-1735.

[14] 郭進(jìn). 肺炎合并全身炎性反應(yīng)綜合征患者CRP、NT-proBNP水平變化及臨床意義分析. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2016， 29（14）：1943-1944.

[15] 趙若愚， 鮑逸民， 楊永青. 血清PCT、IL-6、NT-proBNP、CTnI和D-D測(cè)定水平在急診膿毒癥患者早期診斷中的臨床研究. 標(biāo)記免疫分析與臨床， 2016， 23（6）：613-616.

[16] 曹國(guó)榮， 李天星， 李偉榮， 等. NT-proBNP在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的臨床意義. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 37（2）：141-143.

[17] 吳鐵軍， 田輝， 張魯軍， 等. 床旁快速檢測(cè)妊娠期高血壓疾病患者N端腦鈉肽前體的臨床意義. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2016， 28（4）：349-353.

[18] 邱建凱， 尹占良， 張芳芳， 等. 老年社區(qū)獲得性肺炎患者PSI分級(jí)與NT-proBNP及血清D-二聚體的關(guān)系. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2016（11）：922-924.

[19] 宋根紅， 賀曉龍. 肺炎合并全身炎性反應(yīng)綜合征患者CRP、NT-proBNP水平變化研究. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2015（16）：2366-2368.

[20] Piechota M， Barylski M， Hannam S， et al. Natriuretic peptides in septic patients. Current Medicinal Chemistry， 2009， 16（30）：4020.

[收稿日期：2017-05-23]endprint