薛金配　呂有文　解成蘭

【摘要】 目的 觀察膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射右美托咪定混合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例膝關(guān)節(jié)鏡診治術(shù)患者， 隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）與右美托咪定混合羅哌卡因組（RD組）， 每組30例。R組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 ml 0.2%鹽酸羅哌卡因；RD組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入18 ml 0.2%羅哌卡因和2 ml 1 μg/kg右美托咪定。比較兩組的鎮(zhèn)痛效果， 記錄不良反應(yīng)情況， 并比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量。結(jié)果 靜止相RD組術(shù)后4、8 h視覺模擬評分法（VAS）評分均明顯低于R組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；運(yùn)動相RD組術(shù)后4、8 h VAS評分均明顯低于R組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組靜止相及運(yùn)動相其他時(shí)點(diǎn)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未見低血壓、低氧血癥等發(fā)生。RD組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（759.3±207.7）min及24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量（82.5±48.1）mg均明顯優(yōu)于R組（311.8±61.6）min、（221.3±56.9）mg， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔注射右美托咪定可明顯增強(qiáng)局部羅哌卡因用于患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果， 且無明顯不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；羅哌卡因；關(guān)節(jié)腔注射；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；鎮(zhèn)痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.077

近年來膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用越來越多。但運(yùn)動相疼痛是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)的重要原因， 其中術(shù)后24 h重度疼痛的發(fā)生率高達(dá)76%[1]。術(shù)后針對患膝的良好超前鎮(zhèn)痛， 能夠一定程度上緩解術(shù)后患膝疼痛， 有利于患者早期功能鍛煉， 改善預(yù)后。有研究表明右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔注射可顯著延長局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間， 并為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。本臨床研究是評估經(jīng)脊髓麻醉的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用右美托咪定（1 μg/kg）+羅哌卡因以及單用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果的雙盲隨機(jī)研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究遵循前瞻性隨機(jī)雙盲原則， 在知情同意的前提下選擇2016年3月～2017年2月來本院擬行擇期膝關(guān)節(jié)鏡診治術(shù)患者60例， 性別不限， 年齡30～56歲， 身高160～178 cm， 體重46～75 kg， ASAⅠ～Ⅱ級。有心腦血管疾病史、肝腎功能不全史、藥物過敏史、呼吸系統(tǒng)疾病史及既往使用腎上腺受體激動劑或拮抗劑治療的患者以及孕婦予以排除。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)， 術(shù)前與患者及家屬簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）與右美托咪定混合羅哌卡因組（RD組）， 每組30例。

1. 2 麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路， 常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和氧飽和度， 選擇腰3～4脊椎間隙進(jìn)行穿刺， 穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔給予0.375%重比重布比卡因3 ml， 并向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm備用。術(shù)畢開放止血帶前10 min， R組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 ml 0.2%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB公司， 批號：NART）。RD組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入18 ml 0.2%羅哌卡因和2 ml 1 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 批號：16031932）。藥物注射后10 min， 松解大腿止血帶， 使用無菌彈力繃帶包扎。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的鎮(zhèn)痛效果， 采用VAS評價(jià)術(shù)后4、8、12、20、24 h的鎮(zhèn)痛效果， 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛， 10分表示疼痛難忍，影響睡眠， 分值越高疼痛越嚴(yán)重。記錄不良反應(yīng)情況（如低血壓、低氧血癥等）。若VAS疼痛評分為4分或更高， 則給予雙氯芬酸鈉（75 mg）作為靜脈輸注的止痛藥， 必要時(shí)每8小時(shí)重復(fù)。比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用

t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 靜止相RD組術(shù)后4、8 h VAS評分均明顯低于R組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；運(yùn)動相RD組術(shù)后4、8 h VAS評分均明顯低于R組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組靜止相及運(yùn)動相其他時(shí)點(diǎn)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。兩組均未見低血壓、低氧血癥等發(fā)生。

2. 2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量比

較 RD組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量均明顯優(yōu)于R組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”即在脊髓發(fā)生疼痛傳遞前采用持續(xù)的、多模式的預(yù)防性干預(yù)措施， 從而阻止或減輕中樞神經(jīng)的致敏作用以及感受傷害的傳入， 取得完全的、長時(shí)間的有效鎮(zhèn)痛手段， 達(dá)到延長鎮(zhèn)痛時(shí)間和減少止痛藥需求量的目的， 降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。常用的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法有鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用或鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用， 鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用主要有局部麻醉藥切口浸潤或硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用有非甾體類抗炎藥物加阿片類藥物或阿片類加可樂定等[3]。

羅哌卡因是目前最常用的局部麻醉藥， 通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞阻斷沖動向中樞傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用， 具有感覺阻滯與運(yùn)動阻滯分離、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低及外周血管收縮作用等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑， 不僅可激動外周血管平滑肌細(xì)胞α2B受體引起微循環(huán)血管收縮， 還可阻斷敏感性電壓門控鈉通道， 抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動作電位， 產(chǎn)生局部麻醉藥樣效應(yīng)[4， 5]；由于術(shù)后炎性反應(yīng)高峰出現(xiàn)在術(shù)后2～4 h， 為了使右美托咪定的作用盡可能覆蓋該高峰， 選擇在手術(shù)結(jié)束前10 min使用該藥物。本研究結(jié)果表明， 使用右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射， 可顯著延長羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間， 增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因可通過阻斷關(guān)節(jié)滑膜表面神經(jīng)末梢的傷害性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6， 7]， 而右美托咪定可通過減少去甲腎上腺素的釋放和對神經(jīng)纖維動作電位直接抑制而起到鎮(zhèn)痛作用， 并可引起血管收縮， 延緩了關(guān)節(jié)腔內(nèi)羅哌卡因的吸收而延長其作用時(shí)間， 還通過阻斷敏感性電壓門控鈉通道， 抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動作電位， 產(chǎn)生局部麻醉藥樣效應(yīng)[8-10]。endprint

綜上所述， 關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用右美托咪定可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果， 延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間， 減少使用鎮(zhèn)痛藥物劑量。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后采用1 μg/kg右美托咪定的劑量是安全、有效的。

參考文獻(xiàn)

[1] Rosseland LA， Helgesen KG， Breivik H， et al. Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline： a randomized controlled trial. Anesthesia & Analgesia， 2004， 98（6）：1546-1551.

[2] 王春光， 丁彥玲， 賈軍，等. 右美托咪定對羅哌卡因關(guān)節(jié)腔注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 20（8）：597-599.

[3] Martinez V， Belbachir A， Jaber A， et al. The influence of timing of administration on the analgesic efficacy of parecoxib in orthopedic surgery. Anesthesia & Analgesia， 2007， 104（6）：1521-1527.

[4] Chen BS， Peng H， Wu SN. Dexmedetomidine， an alpha2-adrenergic agonist， inhibits neuronal delayed-rectifier potassium current and sodium current. British Journal of Anaesthesia， 2009， 103（2）：244.

[5] Kosugi T， Mizuta K， Fujita T， et al. High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha（2） adrenoceptor activation. British Journal of Pharmacology， 2010， 160（7）：1662.

[6] 魯銀虎. 羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察. 浙江醫(yī)學(xué)， 2015， 37（19）：1627-1630.

[7] 劉清仁， 肖英， 張學(xué)偉，等. 關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因復(fù)合右美托咪定或嗎啡用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較. 中國綜合臨床， 2016， 32（8）：694-697.

[8] 王春光， 彭云水， 丁彥玲，等. 右美托咪定混合羅哌卡因關(guān)節(jié)腔注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果. 中華麻醉學(xué)雜志， 2014， 34（4）：409-411.

[9] 吳柳青， 李宇， 孫素玉，等. 右美托咪定對羅哌卡因關(guān)節(jié)腔注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的影響. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2015， 32（8）：2008-2010.

[10] 徐凱， 周永連， 胡毅平，等. 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（19）： 3286-3287.

[收稿日期：2017-07-05]endprint