劉紅+孫旭群+楊旭+汪燕燕+夏泉

摘 要 目的： 探討臨床藥師在重癥急性胰腺炎患者個體化營養(yǎng)支持治療中的作用。方法： 通過1例重癥急性胰腺炎案例，分析患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的原因并采取相應(yīng)對策，結(jié)合患者病理生理特點(diǎn)制定個體化腸外營養(yǎng)支持方案。結(jié)果與結(jié)論： 臨床藥師應(yīng)對重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持開展全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 重癥急性胰腺炎 營養(yǎng)治療

中圖分類號：R576 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）17-0065-04

Clinical pharmacists participate a case analysis of nutrition support therapy for a patient with severe acute pancreatitis

LIU Hong*， SUN Xuqun， YANG Xu， WANG Yanyan， XIA Quan**

（Department of Pharmacy， the first Hospital affiliated to Anhui Medical University， Hefei 230061， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pha=rmacists in individual nutrition support therapy for severe acute pancreatitis patients. Methods： A case of clinical nutritional therapy for a severe acute pancreatitis patient who had intolerance with enteral nutrition was analyzed and individualized nutritional therapy was applied based on pathophysiologic characteristic. Results & Conclusion： Pharmaceutical care of clinical nutrition therapy for a severe acute pancreatitis patient was carried out by clinical pharmacists in the whole process. Patient prognosis was improved by timely adjustment of nutritional support and nutritional status of patient.

KEy WORDS clinical pharmacist； severe acute pancreatitis； nutrition support therapy

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多種原因引起的胰酶激活而導(dǎo)致的胰腺局部嚴(yán)重炎性反應(yīng)[1-2]。重癥胰腺炎患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，同時伴有糖、脂、蛋白代謝異常。有效的營養(yǎng)支持可糾正患者由于高分解、高代謝而出現(xiàn)的負(fù)氮平衡，維持腸黏膜屏障功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生[3]。臨床藥師對于1例SAP患者營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換及個體化營養(yǎng)處方的制定提出藥學(xué)建議，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者男性，60歲。因“中上腹疼痛伴嘔吐1周”入院。1周前，患者大量飲酒后出現(xiàn)中上腹脹疼痛不適同時伴有腰背部疼痛，疼痛劇烈時伴有嘔吐。外院查血淀粉酶882 U/L；血鈣 1.56 mmol/L。診斷為急性胰腺炎給予奧美拉唑、生長抑素、左氧氟沙星注射液等對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)，遂于2016年10月22日轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病以來精神睡眠差，小便減少，大便未解，不能進(jìn)食。既往有慢性膽囊炎病史8年；2型糖尿病病史3年，一直未予治療；無吸煙史；飲酒史20年，每日50 g。

體檢：T 39.2 ℃，BP 105/73 mmHg，R 25次/min，P 105次/min。身高170 cm，體重78 kg，BMI 27.0 kg/m2。急性面容，Grey-Turner征（+），Cullen征（+），上腹部壓痛、肌緊張伴有反跳痛，腹脹如鼓，腸鳴音較弱。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞27.45×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.81%；肝功能：總膽紅素86.58 μmol/L，直接膽紅素56.33 μmol/L，間接膽紅素30.25 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶333 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶132 U/L；血糖：13.37 mmol/L；血電解質(zhì)：Ca2+ 1.77 mmol/L；C-反應(yīng)蛋白：250.82 mg/L；血淀粉酶：181 U/L；腹部B超示膽囊結(jié)石；腹部CT示胰腺充血水腫，胰周積液。

入院診斷：重癥急性胰腺炎、膽囊炎、2型糖尿病。

2 治療經(jīng)過

患者10月22日入院，結(jié)合病情分析考慮為壞死性胰腺炎（膽源性）重癥傾向。給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持等治療，并放置鼻空腸營養(yǎng)管一根，按照泵速50 ml/h給予500 ml SP腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。但患者腹痛加劇，醫(yī)生考慮患者腹痛可能跟腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)，請臨床藥師會診。藥師對導(dǎo)致患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的原因進(jìn)行分析，并通過減少喂養(yǎng)量、減慢喂養(yǎng)速度、適度預(yù)熱腸內(nèi)營養(yǎng)液、更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類等手段試圖提高耐受性，但該患者腹痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。因此藥師建議暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改用腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。藥師針對該患者重癥急性胰腺炎及糖尿病史等病理生理狀況，制定個體化PN配方（表1，10月23日—10月26日）。4 d后，患者腸道功能逐步恢復(fù)，由腸外營養(yǎng)順利過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。endprint

3 藥師分析與建議

3.1 重癥胰腺炎患者EN實(shí)施的必要性

本例患者入院一周前進(jìn)食量明顯減少，NRS 2002評分為4分。因此該患者存在明顯營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。目前有多項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，對重癥急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可能有利于保護(hù)腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。一般認(rèn)為，急性重癥胰腺炎患者血流動力學(xué)及心肺功能穩(wěn)定，且胃腸道能夠耐受EN者，應(yīng)首選EN支持，并推薦選擇要素型腸內(nèi)制劑[6]，主要因?yàn)橹匕Y胰腺炎患者消化吸收功能受損，給予要素型預(yù)消化配方腸內(nèi)營養(yǎng)可增加患者耐受性。藥師評估該患者血壓及循環(huán)穩(wěn)定，呼吸頻率正常，血氧飽和度維持在98%，無明顯腸梗阻表現(xiàn)，入院后遂給予500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（短肽型）進(jìn)行營養(yǎng)支持。

3.2 EN不耐受原因分析

患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹痛加重等不耐受癥狀。藥師分析腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受原因可能包括患者自身胃腸道功能障礙、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)相關(guān)因素兩個方面。該患者急性胰腺炎，發(fā)病以來基本不能進(jìn)食，導(dǎo)致自身胃腸道功能及病理生理改變，如膽鹽吸收不良、腸道細(xì)胞萎縮、胃腸道功能障礙及腸麻痹等，因此不能排除疾病本身導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。與腸內(nèi)營養(yǎng)及其喂養(yǎng)相關(guān)的因素包括脂肪含量高、滲透壓、缺乏纖維素、制劑細(xì)菌污染、乳糖不耐受、喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)速度、配方溫度等[7]?；颊叱跏歼x用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，該品種脂肪含量僅8.5 g，量較少，且不含乳糖和纖維素，故排除腸內(nèi)營養(yǎng)組方中脂肪、乳糖和纖維素成分導(dǎo)致的耐受不良。但該制劑為要素型短肽配方，滲透壓為410 mOsm/（kg·H2O），明顯高于耐受性較好的等滲腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[（280～320 mOsm/（kg·H2O）]，容易導(dǎo)致患者耐受不良。此外，導(dǎo)致患者腹痛加重的原因除了疾病本身、營養(yǎng)液滲透壓較高外，還與喂養(yǎng)方式有關(guān)，包括喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)速度和營養(yǎng)液溫度。

3.3 提高EN不耐受的相應(yīng)對策

基于以上幾個因素，可通過調(diào)整營養(yǎng)液配方及喂養(yǎng)方式處理EN不耐受。藥師給予以下建議：首先，更換腸內(nèi)營養(yǎng)配方，換用TPF腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。TPF為整蛋白配方，滲透壓接近等滲濃度，可有效減少滲透壓相關(guān)性腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。該制劑富含膳食纖維，在結(jié)腸中可被雙歧桿菌酵解成短鏈脂肪酸。短鏈脂肪酸可刺激結(jié)腸血流，提高液體和電解質(zhì)的吸收。其次，調(diào)整喂養(yǎng)方式：①減少腸內(nèi)營養(yǎng)用量，將500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液減少至200 ml；②改為鼻胃管給予，因胃為人體正常的食物儲存器官，對滲透壓改變相對不敏感。目前多個指南及研究皆表明對于重癥胰腺炎患者，鼻胃管與鼻空腸管喂養(yǎng)在患者感染性并發(fā)癥、住院時間等多個臨床結(jié)局方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8-9]；③降低泵入速度，由之前的50 ml/h降為20 ml/h；④在使用前通過水浴將腸內(nèi)營養(yǎng)液預(yù)熱至接近人體溫度37 ℃。通過實(shí)施以上幾個措施，患者耐受性并無明顯改善，腹痛依然加劇。

3.4 個體化PN實(shí)施的必要性及組方制定原則

因患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)《臨床診療指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分冊2008版》推薦由于各種原因?qū)е碌倪B續(xù)5～10 d以上無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)[10]?；颊咦匀朐呵埃?0月16日）因腹脹腹痛一直未予進(jìn)食，入院后腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，存在明顯營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。該患者身高170 cm，體重78 kg，體重指數(shù)（BMI，body mass index）=27.0 kg/m2，處于超重[11]狀態(tài)，且超重≥20%。對此類患者計(jì)算能量和營養(yǎng)底物需要量時，體重需要進(jìn)行調(diào)整。因多余的脂肪組織不參與代謝，但多余的脂肪組織中也有一些結(jié)締組織參與代謝，這類組織約占1/4。調(diào)整體重=0.25（實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重）+標(biāo)準(zhǔn)體重[12]，該患者調(diào)整體重為68.25 kg。對于采用腸外營養(yǎng)支持的2型糖尿病患者，能量目標(biāo)的制定選用“允許性低攝入”方案。

藥師根據(jù)患者及其病情特點(diǎn)，設(shè)計(jì)個體化PN支持配方（表1）。首先，關(guān)于能量的設(shè)定?；颊逷N方案總能量1 549 kcal，合計(jì)約22 kcal/kg，小于25～30 kcal/kg的常規(guī)能量密度，有助于血糖的控制?；颊咭恢軆?nèi)進(jìn)食量明顯不足，“允許性低攝入”方案也有利于防止再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。其次，關(guān)于氨基酸的選擇。目前膽紅素水平輕度升高，表明肝臟功能存在損傷。因此，藥師選用肝病適用型復(fù)方氨基酸20AA注射液（250 ml：25 g總氨基酸），該制劑中支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）含量高達(dá)33%。理論上，支鏈氨基酸比例的增加和芳香氨基酸比例的降低，能夠減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的合成從而起到對肝功能的輔助保護(hù)作用[13]。此外，危重患者的骨骼肌優(yōu)先利用支鏈氨基酸產(chǎn)生能量，供應(yīng)外源性支鏈氨基酸可減少骨骼肌的破壞，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。該P(yáng)N配方中還添加了谷氨酰胺。它是人體多種代謝途徑的中介物質(zhì)和上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腸黏膜細(xì)胞的主要燃料來源。對本例重癥胰腺炎患者而言，有助于維持腸黏膜完整性，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成[14]，具有顯著意義。同時說明書中明確指出，該藥需配伍500 ml以上的氨基酸注射液才能更好的發(fā)揮作用，也保證了谷氨酰胺的療效發(fā)揮。

4 結(jié)果與隨訪

10月23日—10月27日給予患者腸外營養(yǎng)支持治療4 d，耐受較好，無腸外營養(yǎng)相關(guān)代謝性及機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生。至27日，患者腹部疼痛基本消失，排氣排便，表明胃腸道功能逐步恢復(fù)，遂停用腸外營養(yǎng)。嘗試改為200 ml TPF腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以20 ml/h速度緩慢自鼻胃管泵入，使用前溫水浴將腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)熱至37 ℃左右。10月28日逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量至500 ml，患者耐受性良好無不適主訴，腸外營養(yǎng)順利過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。

5 總結(jié)與體會

本例重癥急性胰腺炎患者治療過程中，藥師根據(jù)病人、病情的特點(diǎn)，選擇適宜的營養(yǎng)制劑，制定個體化的營養(yǎng)支持方案。主要的經(jīng)驗(yàn)有兩點(diǎn)：首先，胃腸營養(yǎng)不耐受不僅跟藥物（營養(yǎng)液成分）特點(diǎn)相關(guān)，同時跟藥物的執(zhí)行過程（營養(yǎng)液喂養(yǎng)方式）相關(guān)。其次，當(dāng)患者無法耐受一種給藥方式（如腸內(nèi)營養(yǎng)）時，應(yīng)權(quán)衡利弊及時更換其他途徑（改為腸外營養(yǎng)），以維持機(jī)體功能及發(fā)揮藥物療效。endprint

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