葉水平，曹小娜

MRCP 2D FACE序列對(duì)膽道術(shù)后病變的診斷價(jià)值

葉水平，曹小娜

（江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院CT室，江西 景德鎮(zhèn) 333001）

目的 探究MRCP 2D FACE序列對(duì)膽道術(shù)后病變的診斷價(jià)值。方法 從本院2014年1月～2016年1月選取86例進(jìn)行膽道手術(shù)的患者，對(duì)患者出現(xiàn)的黃疸、不明原因發(fā)熱等癥狀進(jìn)行MRCR檢查，觀察患者是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括膽道結(jié)石、膽管狹窄、吻合口狹窄等，并對(duì)照手術(shù)、直接膽管造影等結(jié)果。結(jié)果 MRCP 2D FACE序列檢查膽管擴(kuò)張、殘余膽囊、膽總管結(jié)石及吻合口近端結(jié)石、膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄的敏感性分別為100.00%、81.25%、86.31%、94.12%、87.5%，準(zhǔn)確性分別為100.00%、92.31%、100.00%、88.24%、93.75%。結(jié)論 MRCP 2D FACE序列對(duì)膽道術(shù)后病變有較高的檢出率，為臨床進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

MRCP 2D FACE序列；膽道術(shù)后病變；診斷價(jià)值

膽道疾病是一種常見的外科疾病，部分患者可能需要手術(shù)，患者術(shù)后如果出現(xiàn)黃疸、不明原因發(fā)熱，或者右上腹疼痛，需要及時(shí)明確病因，制定相應(yīng)的治療方案。影像學(xué)檢查對(duì)于膽道術(shù)后病變的診斷有重要的意義[1-3]。MRCP是一種簡(jiǎn)單無創(chuàng)的胰膽管成像方式，迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床中，MRCP不需要造影劑就可以顯示胰膽管系統(tǒng)的影像，為探究MRCP 2D FACE序列對(duì)膽道術(shù)后病變的診斷價(jià)值，特選取本院86例進(jìn)行膽道手術(shù)并出現(xiàn)一些并發(fā)癥狀的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月～2016年1月的86例確診為膽道疾病的患者，所有患者進(jìn)行了膽道手術(shù)，術(shù)后一周，由于患者出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸或者發(fā)熱等癥狀，有較大可能出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，對(duì)患者進(jìn)行MRCP檢查。86例患者中有男47例，女39例，年齡21～75歲，平均年齡（60.1±2.9）歲，患者中有52例進(jìn)行膽囊切除術(shù)，18例肝管空腸吻合術(shù)，16例進(jìn)行膽總管探查術(shù)。

1.2 方法 所有患者在進(jìn)行MRCP檢查前6小時(shí)禁止飲水，防止腸道顯影對(duì)膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的擾亂，患者在檢查前10分鐘注射10～20 mg的（氫溴酸）山莨菪堿，防止胃腸運(yùn)動(dòng)的偽影干擾?；颊哌M(jìn)行磁共振掃描，常規(guī)首先進(jìn)行橫斷掃描，TR/TE為110/4 msFE序列T1WI，2 000/100 msFSE序列以及FSE序列加上脂肪抑制T2WI，掃描間隔2 mm，層厚8 mm，每序列掃描十六層，一共需要28 s。MRCP檢查前患者需進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，采用屏氣技術(shù)，進(jìn)行2D FACE序列檢查?；颊邟呙韫舶ㄋ膫€(gè)斜面，初掃包括膽總管末端、胰頭、胰體，初掃層面和冠狀位成30°到45°。初掃層面和其他三個(gè)斜面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，每隔30°掃一層，TR/TE為8000ms/250ms，回波間隔12.5 ms，層厚4 cm，掃描時(shí)間32 s。

1.3 診斷指標(biāo) MRCP檢查后，所有圖像呈現(xiàn)在膠片上，由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位專家讀取膠片。根據(jù)患者的體征、癥狀、手術(shù)史等，結(jié)合圖像進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)患者的膽管擴(kuò)張、殘余膽囊、膽管狹窄、吻合口狹窄等病變，如果兩位專家出現(xiàn)意見分歧，需要商量后達(dá)成共識(shí)?；颊叩牟∽儤?biāo)準(zhǔn)為：肝內(nèi)以及膽管直徑大于3 mm，肝總管直徑大于6 mm為術(shù)后膽管擴(kuò)張；膽囊切除術(shù)患者術(shù)后，膽囊管或者膽囊大于1 cm，為殘余膽囊；患者膽管出現(xiàn)連續(xù)性突然中斷，或者錐形改變，并且上方出現(xiàn)明顯的膽管擴(kuò)張，為膽管狹窄；如果有高信號(hào)膽汁環(huán)繞的低信號(hào)影，為膽管結(jié)石；患者的吻合口上段出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，并且吻合口的直徑為3～5 mm，為輕度狹窄，如果吻合口在1～2 mm為中度狹窄，影像表現(xiàn)在吻合口的地方信號(hào)消失，視為重度狹窄。診斷中金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者的病況，或者直接膽管造影發(fā)現(xiàn)患者的病況，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，計(jì)算診斷的特異性、敏感性、陽性的預(yù)測(cè)值等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在86例進(jìn)行膽道手術(shù)的患者中，通過金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，有67例膽管擴(kuò)張，包括4例膽總管囊腫，患者經(jīng)過MRCP檢查，同樣發(fā)現(xiàn)67例膽管擴(kuò)張，所有患者得到確診，并且在圖像上4例膽總管囊腫患者能夠直觀清晰地顯示出囊腫的范圍和大小?；颊呓饦?biāo)準(zhǔn)證實(shí)有16例患者出現(xiàn)殘余膽囊，MRCP檢查診出13例，漏診3例，有2例患者由于被腸道積液的高信號(hào)影淹沒，沒有檢出，1例患者誤診為膽總管囊腫。膽總管結(jié)石以及吻合口近端結(jié)石確診為29例，患者M(jìn)RCP檢查檢出25例，其中有4例漏檢。3例膽管結(jié)石和吻合口近端結(jié)石較小，沒有檢出，1例患者的結(jié)石嵌頓在吻合口內(nèi)，MRCP檢查沒有檢出信號(hào)。患者確診為膽管損傷性狹窄有17例，MRCP檢查膽管狹窄16例，1例誤診為惡性狹窄，1例誤診為肝門膽管狹窄。進(jìn)行膽腸吻合術(shù)后的患者，術(shù)后確診為8例吻合口狹窄，嚴(yán)重狹窄4例，中度狹窄3例，輕度狹窄1例，MRCP檢查有7例，1例誤診。MRCP 2D FACE序列診斷見表1。

3 討論

膽道手術(shù)時(shí)常見的普外科手術(shù)，患者術(shù)后常見的并發(fā)癥包括膽管炎、膽道損傷、膽道殘留結(jié)石、膽管狹窄、吻合口狹窄等。如果患者術(shù)后出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，需要及時(shí)檢查確診，進(jìn)一步治療。影像學(xué)檢查有利于確定病變的性質(zhì)、范圍、結(jié)構(gòu)、部位等，幫助患者的治療[4-6]。影像診斷手段多樣，影像檢查中首選超聲，超聲適合黃疸首發(fā)癥狀患者，價(jià)格便宜，并且對(duì)殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石比較敏感，診斷率較高，但是在腸道氣體的干擾下，超聲檢查有一定的局限性，尤其是膽腸吻合口、膽總管下段的病變，不易檢查發(fā)現(xiàn)。CT掃描對(duì)結(jié)石、膽管炎有一定的作用，能夠清楚顯示出積氣、膽道擴(kuò)張等，但也有局限性，不能直觀解剖膽道系統(tǒng)、膽腸吻合口附近，缺少多方位成像的優(yōu)勢(shì)，膽石比較接近膽汁的密度時(shí)，很難準(zhǔn)確檢出，如果是兒童，還可能有一定程度的射線損害。T管造影有適用的范圍，主要是術(shù)后短期內(nèi)，沒有拔出T管的患者。被視為膽胰管系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的ERCP是一種有創(chuàng)性的診斷方式，患者可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥或者診斷失敗等問題。隨著MRI的普及，MRCP開始廣泛使用，MRCP從九十年代開始興起，是一種非侵入性的、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查技術(shù)，并且能夠?qū)δ懸裙芟到y(tǒng)提供直觀解剖的影像，彌補(bǔ)了ERCP的缺點(diǎn)，是一種比較理想的膽道術(shù)后病變?cè)\斷方式[7-8]。新的MR掃描儀更加進(jìn)步，性能更加強(qiáng)大，甚至不需要對(duì)比劑增強(qiáng)或者屏氣。

表1 MRCP 2D FACE序列對(duì)膽道術(shù)后病變的診斷狀況（n）

殘余膽囊是患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)后，殘留的小膽囊，可能是由于膽囊管殘株過長(zhǎng)，或者是膽囊頸的殘留，造成患者一系列的并發(fā)癥。本次研究顯示，MRCP檢查殘余膽囊的準(zhǔn)確性為92.31%，可以明確殘余膽囊的部位和大小，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。但是殘余膽囊容易和膽總管囊腫誤診，可以采用MR平掃的方式進(jìn)一步鑒別。有研究認(rèn)為，MRCP檢查對(duì)膽總管結(jié)石和吻合口附近結(jié)石有較高的檢出率，本次研究顯示檢測(cè)的準(zhǔn)確性比較高，但是存在漏診的問題。在檢測(cè)中要注重鑒別結(jié)石和氣泡，結(jié)石出現(xiàn)在膽管體位依賴性部位，氣泡在非體位依賴性部位。膽道狹窄是患者術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥，常采用直接膽管造影的方式進(jìn)行診斷，直接膽管造影是一種侵入性的診斷方式，可能會(huì)引起患者多種并發(fā)癥。通過MRCP檢查能夠顯示患者膽管情況，包括上段、下段的情況，狹窄的范圍和程度等。有時(shí)在診斷膽道狹窄上比較困難，尤其是與肝門膽管狹窄的鑒別，有研究認(rèn)為，可以結(jié)合MR常規(guī)掃描，聯(lián)合診斷膽道狹窄，幫助確診。本次研究患者經(jīng)過MRCP檢查，準(zhǔn)確性為94.12%，出現(xiàn)1例假陽性，可能與投射層厚有關(guān)，層厚較小，肝外膽管上段離開掃描視野，信號(hào)消失。膽腸吻合術(shù)后比較常見的并發(fā)癥是膽腸吻合口狹窄，本次研究中，MRCP檢查的準(zhǔn)確率為87.5%，術(shù)后確診為嚴(yán)重狹窄4例，中度狹窄3例，輕度狹窄1例。有3例患者膽腸吻合口信號(hào)突然中斷，但是在吻合口近端的膽管，沒有出現(xiàn)擴(kuò)張的現(xiàn)象，經(jīng)手術(shù)證實(shí)，患者的吻合口正常，有研究者認(rèn)為，可能是患者局部腸腔沒有充盈，吻合口周圍的平滑肌受到壓迫等有關(guān)系。也有研究者根據(jù)膽道三相流學(xué)說，認(rèn)為與腸道氣體有關(guān)，腸道吻合術(shù)后，膽道成為腸道的一部分，腸道氣體可以占據(jù)膽腸吻合口，腸內(nèi)容物包括氣體會(huì)不同程度地進(jìn)入膽道，形成三相流，固相、液相和氣相，氣相占據(jù)吻合口，就會(huì)使在MRCP檢查時(shí)，正常吻合口也會(huì)表現(xiàn)為信號(hào)消失，并且由此也會(huì)出現(xiàn)吻合口內(nèi)嵌頓結(jié)石的現(xiàn)象，從而造成漏診。在MRCP檢查膽腸吻合口中，不應(yīng)區(qū)分輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)膽管炎、梗阻性黃疸等癥狀，在影像學(xué)檢查中會(huì)發(fā)現(xiàn)，不考慮狹窄的程度，即有手術(shù)指征，需要進(jìn)一步治療。有研究認(rèn)為在MRCP檢查中，有使用SSFSE序列，顯示膽道的病變，但是不能清晰顯示膽管的周圍結(jié)構(gòu)，2D FACE序列一次掃描就可以獲得肝靜脈、腔靜脈、膽道等圖像，同時(shí)顯示膽管和靜脈的關(guān)系，有利于制定手術(shù)方案。2D FACE序列對(duì)磁共振設(shè)備的要求比較高，需要校正磁場(chǎng)的均勻度，使圖像更加準(zhǔn)確。

綜上所述，MRCP 2D FACE序列對(duì)膽道術(shù)后病變?cè)\斷有重要的臨床價(jià)值，不僅安全無創(chuàng)，而且檢出率高，有利于協(xié)助進(jìn)一步的治療。

[1]高永術(shù)，馬興燦.MSCT及MRCP+MR對(duì)膽道梗阻性病變?cè)\斷價(jià)值比較[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14（3）：68-70.

[2]彭建國(guó).超聲對(duì)膽道梗阻性病變的診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（13）：31-32.

[3]裴成林.術(shù)中膽道造影在膽道手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（6）：65-66.

[4]阮守宇，朱向會(huì)，路曹.2D、3D MRCP及橫斷、冠狀T2WI聯(lián)合應(yīng)用對(duì)低位膽道梗阻的診斷價(jià)值[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2015（6）：633-635.

[5]段大兵.MRCP結(jié)合DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)膽道梗阻疾病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015（7）：123-125.

[6]曲柏強(qiáng)，陳子元.CT和MRCP結(jié)合MRI對(duì)膽道梗阻性疾病診斷的臨床價(jià)值研究分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（2）：401-402.

[7]邵金華，丁少峰，姚占海.MRCP在急性膽道梗阻中的診斷及應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息，2015（z2）：196.

[8]宋園園.MRI及MRCP在膽總管梗阻診斷中的定位及定性價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015（9）：58-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.071