陳芳瑋

[摘要]目的 探討肺康復(fù)治療對(duì)慢阻肺急性期住院患者的治療作用。方法 選取 2015 年 7 月～2016 年11月在我院住院治療的70名AECOPD患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組35名患者。對(duì)照組采取常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予縮唇呼吸、體位引流指導(dǎo)聯(lián)合體外膈肌起搏治療，比較兩組病患者在治療5 d后CAT評(píng)分、6 min步行距離提高30 m所用天數(shù)、治療前及出院前肺功能情況及住院天數(shù)的差異。結(jié)果 研究組患者治療5 d后CAT評(píng)分[（19.45±2.33）min]低于對(duì)照組[（26.01±2.20）min]（P<0.05），研究組6 min步行距離改善30 m所用天數(shù)[（6.59±1.70）d]少于對(duì)照組[（8.44±2.09）d]（P<0.05），研究組肺功能指標(biāo)如FEV1%預(yù)計(jì)值治療前較出院前復(fù)測(cè)值改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[治療前：（47.12±4.91）%；出院前：（60.11±6.98）%]（P<0.05），而對(duì)照組相應(yīng)改善則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[治療前：（48.02±5.77）%；出院前：（51.21±6.61）%]（P>0.05），研究組患者的住院天數(shù)[（11.65±2.93）d]短于對(duì)照組患者住院天數(shù)[（13.85±2.96）d]（P<0.05）。結(jié)論 上述三項(xiàng)治療聯(lián)合應(yīng)用可以有效改善AECOPD患者的癥狀、肺功能及住院時(shí)間，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞]縮唇呼吸；體位引流；體外膈肌起搏；慢性阻塞性肺疾病急性期；肺功能；6分鐘步行試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（a）-0020-04

[Abstract]Objective To evaluate the effects of pulmonary rehabilitation training in patients with AECOPD during their hospitalization.Methods 70 patients with AECOPD wereadmitted in our hospital from July 2015 to November 2016 were selected and were divided into two groups by random number table，with 35 cases in each group.The control group was treated with conventional therapy，the research group were treated with pulmonary rehabilitationon the basis of control group，includeing pursed-lip breathing，postural drainage andapplication of external diaphragm pacemaker.The CAT score after 5 days treatments，the number of days when walking distance increased by 30 meters in the 6MWT，pulmonary function before treatmentand before dischargeand the duration of hospital stay were recorded and compared between the two groups.Results After treatments of 5 days，the CAT score of the research group [（19.45±2.33）ponits] was lower than that of the control group [（26.01±2.20） ponits]（P<0.05）.The duration of walking distance increase 30 meters in 6MWT was shorter in the research group [（6.59±1.70）d].Lung function test indicators such as FEV1% predicted measured before treatment was statisticallysignificant different from revaluationin the research group[before treatment：（47.12±4.9）%；before discharge：（60.11±6.98）%] （P<0.05）.But in the control groupthere was no statistically differences[before treatment： （48.02±5.77）%；before discharge： （51.21±6.61）%] （P>0.05）.The length of hospital stay in the research group [（11.65±2.93） d] was shorter than that in the control group [（13.85±2.96） d] （P<0.05）.Conclusion The combination of the three treatment （pursed-lip breathing，postural drainage andexternal diaphragm pacemaker） can effectively improve the symptoms and lung function of patients with AECOPD，shorten their hospital stay.It′s worthy of widespread use in clinical practice.endprint

[Key words]Pursed-lip breathing；Postural drainage；Extraneous Diaphragmatic Pacemaker；AECOPD；Pulmonary function；6MWT

眾所周知慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種累及氣道并以氣流受限為特點(diǎn)的常見呼吸系統(tǒng)疾病。人群患病率>5%，且發(fā)病率和死亡率均較高[1-2]。由于COPD患病率高且病程呈慢性，患者經(jīng)常就診、頻繁因急性加重住院，并需要長期治療（如氧療、藥物治療），因此使用了大量醫(yī)療資源同時(shí)也增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示在COPD病程的任何階段都應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)，這無論對(duì)患者的病情進(jìn)展、生存質(zhì)量、自我管理、心理狀態(tài)、預(yù)后均有益處，同時(shí)也能一定程度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3-5]。本文旨在探討COPD患者住院期間在基礎(chǔ)治療上，三種輔助肺康復(fù)治療聯(lián)合是否能縮短期住院天數(shù)及改善肺功能，使患者從中獲益。本研究對(duì) 35例COPD 急性期的住院患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用了縮唇呼吸、體位引流及體外膈肌起搏聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年7月～2016年7月我院收治的70例COPD急性期（AECOPD）、既往肺功能為Ⅰ～Ⅳ期患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組35名患者。入組患者均符合2013年COPD診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。每位患者均有不同程度肺部感染，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難加重、膿性痰液增加，結(jié)合其的病史、體征、肺功能、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。每位患者均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情且簽訂知情同意書，方案通過株洲市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟蹤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并語言理解障礙者、中風(fēng)后遺癥狀患者；②合并嚴(yán)重臟器與軀體疾病、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾?。虎酆喜⒅w功能障礙不能行走者、存在器官功能衰竭患者；④不能配合6 min步行試驗(yàn)患者。研究組中，男20例，女15例；年齡45～70歲，平均（55.5±5.3）歲。對(duì)照組中，男18例，女17例；年齡40～80歲，平均（56.3±5.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療措施，包括氧療、霧化、支氣管擴(kuò)張劑、抗感染、糖皮質(zhì)激素、化療、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用等。研究組在此治療措施基礎(chǔ)上，由我科?？漆t(yī)師給予縮唇呼吸、體位引流的指導(dǎo)，并由管床護(hù)士監(jiān)督每日進(jìn)行一定時(shí)間上述康復(fù)治療，并由管床醫(yī)師每日為患者進(jìn)行體外膈肌起搏治療，具體方法如下。①縮唇呼吸法：吸氣時(shí)指導(dǎo)患者閉口，以鼻子吸氧；呼氣時(shí)將嘴縮成口哨樣進(jìn)行均速呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比控制在1∶（2～3）[7]。②體位引流：須在管床醫(yī)生評(píng)估后再在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，患者引流前半小時(shí)予霧化吸入擴(kuò)張支氣管藥物15～20 min，體位引流3次/d，分別在清晨9：30、午后15：30及晚上20：30，避開患者進(jìn)食前后2 h進(jìn)行。取頭低俯臥位，將患者上腹用軟枕或被子墊高，與背部呈45°傾斜，雙腿可跪于床面，引流過程中囑家屬按順序適當(dāng)力度叩擊患者胸背部，使患者痰液流動(dòng)并咳出，并及時(shí)清除口腔內(nèi)痰液，避免發(fā)生窒息等危險(xiǎn)，持續(xù)10～15 min。引流前須測(cè)血壓，引流過程中須監(jiān)測(cè)患者指脈氧變化及心率變化，如有不適感須停止操作。③體外膈肌起搏治療：由管床醫(yī)師每日為患者進(jìn)行體外膈肌起搏治療，選用湖南電子技術(shù)開發(fā)公司生產(chǎn)的EDP-I型體外膈肌起搏器，將其起搏電極安放于患者雙側(cè)頸部膈神經(jīng)體表投影點(diǎn)上（胸鎖乳突肌下段內(nèi)側(cè)）。從低頻刺激開始，逐漸加大刺激頻率，滴定出患者能夠耐受刺激大小。刺激方式選為手動(dòng)，由操作者觀察患者呼吸狀況，刺激頻率控制在10～15次/min，治療時(shí)間15～20 min。

1.3觀察指標(biāo)

①所有患者入院時(shí)及入院后第5天均進(jìn)行COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分；②總住院天數(shù)；③6 min步行試驗(yàn)結(jié)果提高30 m所用治療天數(shù)，為了解6 min步行距離的有意義變化，已有學(xué)者在幾種疾病狀態(tài)下進(jìn)行了研究，雖然研究結(jié)果因研究方法和人群而存在一定差異，但現(xiàn)有證據(jù)表明，步行距離提高約30 m為最小意義差值[8]；④治療前與出院前測(cè)定患者肺功能指標(biāo)：主要測(cè)定第1秒用力呼氣容積（FEV1），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）以及FEV1占用力肺活量比（FEV1/FVC）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床癥狀評(píng)分的比較

研究組治療后第5天CAT評(píng)分下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為癥狀有明顯改善；而對(duì)照組治療5天后CAT評(píng)分較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組與對(duì)照組治療后第5天CAT評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

研究組患者治療前與出院前肺功能三項(xiàng)指標(biāo)比較有明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療前與出院前肺功能的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組與對(duì)照組治療前肺功能三項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者6 min步行試驗(yàn)提高30 m所用天數(shù)、總住院天數(shù)的比較

兩組患者6 min步行試驗(yàn)提高30 m所用天數(shù)、總住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

呼吸康復(fù)治療是綜合性、全方位的，它包括了關(guān)于呼吸方式和吸氣肌功能鍛煉，屬于呼吸綜合康復(fù)的范疇，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)易是其最大的優(yōu)點(diǎn)。在多種呼吸方式康復(fù)治療中，哪一種能夠更加有效地改善COPD患者的臨床癥狀尚缺乏有力的證據(jù)。臨床上理想的呼吸康復(fù)方法應(yīng)該是能夠改善呼吸肌功能，又能讓患者癥狀改善。本文結(jié)果顯示對(duì)AECOPD患者進(jìn)行一定強(qiáng)度的非藥物性的包括肺康復(fù)訓(xùn)練的治療能促進(jìn)患者康復(fù)。國外也有系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為入院4周內(nèi)接受康復(fù)治療能明顯降低患者的再入院率[OR=0.24，95%CI（0.07，0.88）][9]，與本文的研究結(jié)果大至相符。某項(xiàng)治療要獲得較好的依從性，是建立在行之有效和持之以恒的前提上的，本文講到的幾種肺康復(fù)療法從患者主觀感受評(píng)分的綜合分析來看，治療效果明顯，這對(duì)提高患者依從性無疑是有效的。endprint

COPD患者由于長期慢性炎癥反應(yīng)引起氣道結(jié)構(gòu)性的破壞[10]，在呼氣相往往出現(xiàn)小氣道的陷閉，可引起遠(yuǎn)端肺泡的過度充氣，氣體潴留，而縮唇呼吸的特點(diǎn)是延長呼氣時(shí)間和增加呼氣相的口腔端上氣道的壓力，這個(gè)動(dòng)作能夠延緩呼氣的流帶，使小氣道腔內(nèi)的壓力相應(yīng)增加，能避免外周氣道過早出現(xiàn)閉合與塌陷的現(xiàn)象，從而維持了氣道的開放促進(jìn)部分肺泡殘氣的排出，有利于改善通氣、減輕肺泡的過度充氣的情況[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行縮唇呼吸康復(fù)訓(xùn)練的COPD患者呼氣末肺容量明顯減少[12]，同時(shí)縮唇呼吸也是慢阻肺穩(wěn)定期有力的治療方法之一[13]。如果說縮唇呼吸主要是維持氣道內(nèi)壓力，防止小氣道過早陷閉保障了呼吸的通路，那么體外膈肌起搏則主要針對(duì)呼吸的動(dòng)力施治，隔肌是重要的呼吸肌，占吸氣作用的60%～80%。體外膈肌起搏治療通過體表電極刺激膈神經(jīng)，使膈肌收縮力增強(qiáng)，故體外膈肌起搏治療對(duì)COPD患者呼吸肌功能的增強(qiáng)和全身運(yùn)動(dòng)能力的提高是有效可行的，這與同期研究相關(guān)研究認(rèn)為體外膈肌起搏有利于呼吸功能改善結(jié)果也是一致的[14-15]。同樣無創(chuàng)的體位引流則是很好地利用了重力作用，在無創(chuàng)的情況下促進(jìn)患者呼吸道分泌物的排出。同時(shí)合理地應(yīng)用體位引流還能明顯降低因痰液潴留而引起的肺部感染以及VAP發(fā)生的概率。筆者總結(jié)有以下幾點(diǎn)需要在操作過程中注意：①進(jìn)行體位引流前，應(yīng)給予霧化吸入，達(dá)到稀釋痰液促排的目的；②應(yīng)根據(jù)患者痰液潴留部位和患者的耐受情況，選擇合適的體位和適當(dāng)?shù)呐谋沉Χ?；③在時(shí)間的選擇上，一般應(yīng)避開飯前后2 h，引流時(shí)間不應(yīng)過長，每次15～20 min即可，常見不良反應(yīng)有眩暈、心律失常、血壓波動(dòng)或發(fā)紺等情況，應(yīng)予避免；④進(jìn)行體位引流的前后必須對(duì)患者生命體征進(jìn)行測(cè)量，對(duì)一般情況進(jìn)行一定的評(píng)估，確?；颊甙踩?duì)于分泌物過多和咳嗽無效的患者治療效果更明顯，國內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究并取得了一致的結(jié)果[16]。目前也有許多器械可以幫助氣道排痰治療，但目前裝置治療效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)的效果，且后者更為安全[17]。最后要提出的是，每日例行的6 min步行試驗(yàn)相當(dāng)于一定程度的步行訓(xùn)練，筆者認(rèn)為這不失為一種可行而經(jīng)濟(jì)的下肢肌肉的訓(xùn)練，尤其適合于治療中正處于康復(fù)狀態(tài)的患者，能夠提高患者的肺活量、改善體質(zhì)從而提高生活質(zhì)量。國外也有研究認(rèn)為不論在院內(nèi)還是院外下肢肌肉鍛煉后運(yùn)動(dòng)耐力增加是肯定的[18]。同時(shí)每日6 min步行試驗(yàn)?zāi)荛g接向醫(yī)師反映患者病情變化情況，醫(yī)生也能獲得了每位患者6 min步行試驗(yàn)改善30 m時(shí)的住院天數(shù)的數(shù)據(jù)，可謂一舉多得。但是是國外也有研究認(rèn)為過早進(jìn)行康復(fù)治療并不能減少后續(xù)再入院風(fēng)險(xiǎn)，也不能促進(jìn)康復(fù)，且康復(fù)治療組的1年死亡率更高[OR=1.74，95%CI（1.05，2.88）][19]。雖然尚不清楚死亡率增加的原因，但筆者認(rèn)為這與不同康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度不一以及患者耐受力不同及合并癥有關(guān)，值得更進(jìn)一步分類研究。COPD屬于常見的慢性病，在冬春季各大醫(yī)院呼吸科病房經(jīng)常出現(xiàn)一床難求的情況，是嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使急性期患者得到高效的治療變得十分重要。大多數(shù)患者在住院治療期間，都會(huì)需要呼吸機(jī)輔助呼吸治療，但呼吸機(jī)輔助呼吸治療讓患者受益的同時(shí)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)[20]。

COPD屬于慢性病，運(yùn)動(dòng)、宣教、營養(yǎng)學(xué)和心理等多方面支持更能幫助患者提高自我對(duì)疾病的管理，改善健康生存狀態(tài)，減少醫(yī)療利用率[21]。本研究對(duì)AECOPD患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用了三種呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練收效明顯，且這三項(xiàng)治療方法無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)明易行，患者依從性良好，易于實(shí)施，可重復(fù)性高，與對(duì)照的常規(guī)治療組比較在患者主觀改善程度、住院天數(shù)，肺功能指標(biāo)、癥狀緩解時(shí)間上來看有明顯改善。將三者聯(lián)合并合理地運(yùn)用到AECOPD患者的治療當(dāng)中，能有效改善癥狀，縮短住院時(shí)間，對(duì)改善患者生存質(zhì)量和促進(jìn)肺功能的恢復(fù)具有良好效果，值得在住院部及社區(qū)醫(yī)院廣泛推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：馬 越）endprint