鐘鋒　劉紅日　何雪梅

[摘要]目的 探討超聲刀在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取江門市人民醫(yī)院2014年4月～2016年10月收治的86例腹股溝疝患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=43）和對照組（n=43），兩組患者均行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)，其中觀察組術(shù)中使用超聲刀，對照組術(shù)中使用電凝鉤。分別對兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪期間復(fù)發(fā)率進行比較，同時采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者的術(shù)后疼痛情況進行評定。結(jié)果 兩組的手術(shù)時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪期的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲刀在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)中具有一定優(yōu)勢，不僅可以減少術(shù)中出血，且能減少并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲刀；腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)；電凝鉤；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0017-03

[Abstract]Objective To investigate the application effect of ultrasonic scalpel in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.Methods 86 patients with inguinal hernia treated in People′s Hospital of Jiangmen City from April 2014 to October 2016 were selected as the research objects，They were divided into the observation group （n=43） and the control group （n=43） according to the random number table method.Two groups of patients were performed laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.The patients of the observation group were used ultrasonic scalpel，and the patients of the control group were used electric coagulation hook.The operation related indexes，the postoperative complications and recurrence during the follow-up period were compared in the two groups，At the same time，by using visual analogue scale （VAS），postoperative pain of the two groups patients were assessed.Results There was no significant difference in the operative time，hospitalization expenses between the two groups （P>0.05）.The intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that in the control group，the postoperative VAS score of the observation group was lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the recurrence rate follow-up period between the two groups （P>0.05）.Conclusion The application of ultrasonic scalpel has certain advantages in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.It can reduce the intraoperative bleeding，avoid the complications，reduce the operation risk，and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Ultrasonic scalpel；Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair；Electric coagulation hook；Complicationendprint

腹股溝疝是一種在外科臨床上較為常見的疾病，是一種由于腹腔內(nèi)的器官或者腹腔內(nèi)的組織與腹壁層一起通過腹壁的空隙或者腹壁上的薄弱點凸出至體表皮下的疾病[1-2]。引起腹股溝疝的主要原因是患者的腹壁強度減低或者患者的腹腔內(nèi)的壓力增加。對于腹股溝疝患者的治療，以往臨床上大都采用開腹無張力修補術(shù)進行治療，但是這種方法對患者造成的損傷較大，患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此在很多情況下，患者不愿意接受這樣的治療[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，完全腹膜外（total extraperitonea，TEP）疝修補術(shù)開始應(yīng)用于臨床腹外疝患者的治療，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)更快等優(yōu)點[5-6]。TEP手術(shù)器械中一般配備的是電剪和電凝，但因術(shù)后常出現(xiàn)血清腫及出血，因而影響到手術(shù)療效。本研究對在我院行TEP疝修補術(shù)的腹股溝疝患者術(shù)中分別使用超聲刀和電凝鉤，旨在為改善TEP疝修補術(shù)的治療效果提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取江門市人民醫(yī)院2014年4月～2016年10月收治的86例腹股溝疝患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者的臨床表現(xiàn)須符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并無手術(shù)禁忌證；②入選的患者需要經(jīng)MSCT檢查確診；③入選的患者與其家屬對本研究知情，并愿意加入本研究。排除合并其他心、肺、腎等嚴(yán)重疾病者以及以往有精神障礙的患者。將入選患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。觀察組中，男性30例，女性13例；年齡21～75歲，平均（53.21±7.83）歲；雙側(cè)疝10例，單側(cè)疝21例，復(fù)發(fā)疝7例，股疝5例。對照組中，男性28例，女性15例；年齡23～75歲，平均（54.01±7.55）歲；雙側(cè)疝12例，單側(cè)疝19例，復(fù)發(fā)疝6例，股疝6例。兩組的性別、年齡和疝部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組均行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)，其中對照組術(shù)中使用電凝鉤。觀察組術(shù)中使用超聲刀，在臍以下約1 cm的位置進行切口，將皮膚、皮下組織以及腹直肌前鞘進行切開，將腹直肌進行分離，在腹直肌后鞘置入10 mm套管，置入腹膜前間隙，將二氧化碳?xì)怏w充入，使壓力控制在10～13 mmHg，置入30°腹腔鏡，直視下采用超聲刀繼續(xù)向下推進分離達(dá)恥骨聯(lián)合水平，于臍孔和恥骨連線的上1/3處和下1/3處分別置入2個5 mm套管，再用超聲刀擴大推進分離恥骨后間隙，徹底顯露患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶和腹壁下血管。采用超聲刀向外側(cè)分離，進入腹股溝后間隙，注意分離層面和超聲刀手法，避免腹膜破損，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、Corona Mortis血管和腹壁下血管，如有出血，采用超聲刀閉合切割止血，以保證手術(shù)視野干凈。采用超聲刀和彎鉗分離腹膜前間隙，將疝囊進行剝離，對于與精索粘連非常緊密的疝囊應(yīng)當(dāng)橫斷。將巴德3D補片置入，使補片將股環(huán)、腹股溝三角內(nèi)環(huán)進行覆蓋，再采用釘合器進行邊緣的固定，將腹膜瓣充分覆蓋補片，再進行固定。

1.3觀察指標(biāo)

分別對兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪期間復(fù)發(fā)率進行比較，同時采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者的術(shù)后疼痛情況進行評定。VAS評分使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者標(biāo)記疼痛數(shù)值并記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料如果服從正態(tài)分布，經(jīng)Levene檢驗各組方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2或Fisher精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率的比較

觀察組在隨訪期間有1例復(fù)發(fā)，對照組有2例復(fù)發(fā)，兩組隨訪期的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腹外疝是一種在臨床上比較多見的疾病，而腹外疝中最為多見的是腹股溝疝[6]。目前，臨床上對于腹股溝疝采取的最為主要的治療方式是外科手術(shù)，其中TEP疝修補術(shù)完全經(jīng)腹膜外操作，可以避免損傷腹腔內(nèi)臟器且無粘連形成的危險，腹膜前間隙游離后充分顯露恥骨肌孔，且通過植入補片覆蓋恥骨肌孔的缺損。目前多數(shù)實驗研究顯示，TEP疝修補術(shù)設(shè)計合理，具備了復(fù)發(fā)率低和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[7-16]，但因鈍性建立腹膜前間隙操作空間、使用電凝止血及分離致使額外損傷及相應(yīng)并發(fā)癥亦有報道[17]。

超聲刀是通過超聲頻率發(fā)生器以超聲頻率進行機械震蕩，使組織內(nèi)的水分被氣化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞分解，使組織被切割。其產(chǎn)生的煙霧和焦痂少，術(shù)野清晰，術(shù)中出血少。超聲刀無電流通過身體，避免電耦合損傷組織及通過金屬Trocar傳導(dǎo)，使周圍組織損傷減少。在TEP疝修補術(shù)中，最易損傷腹避下血管以及閉孔血管分支，常發(fā)的并發(fā)癥則包括陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫等。研究顯示，TEP疝修補術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為21.8%和14.8%，亦有15%和28%[18]。謝鍔等[19]的研究顯示，不管使用電刀或超聲刀的患者發(fā)生并發(fā)癥的情況以術(shù)后出血和血清腫為主，所以，在本研究中使用超聲刀銳性游離腹膜前間隙空間的意義，不僅在于減少出血和損傷，亦能避免鈍性分離后毛細(xì)血管滲出，提供清晰術(shù)野。將超聲刀應(yīng)用于TEP疝修補術(shù)中，可發(fā)揮止血牢靠和迅速的優(yōu)勢，較好地處理術(shù)中出血和減少損傷。在腹膜前間隙用超聲刀鈍性刀柄擴大分離Retzius間隙，從外側(cè)進入腹股溝后間隙并分離，遇有間隙中鈍性分離后殘余的纖維結(jié)締組織，保持牽引張力，可用超聲刀快速切割，保證術(shù)野清晰。目前，有關(guān)超聲刀和電凝鉤止血在TEP疝修補術(shù)中的前瞻性對比研究尚少，國內(nèi)個別已有的研究為回顧性研究。本研究為前瞻性隨機對照研究，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)后VAS評分顯著低于對照組，但手術(shù)時間和住院費用無差異，這是因為超聲刀的能量向周圍傳播≤500 μm，可以避免深度組織熱損傷，對術(shù)中止血有重要的作用，超聲刀的切割、分離、止血一器多用功能可以避免術(shù)中各種操作器械的頻繁更換，降低了患者的生理疼痛，簡化了操作流程，減少了手術(shù)副損傷；同時，兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況亦有差異，提示超聲刀可減少血腫或血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高。endprint

綜上所述，超聲刀用于TEP疝修補術(shù)的近期療效顯著，能很好地處理術(shù)中出血和減少周圍組織損傷的問題，有重要的臨床意義，但遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察。

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（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：祁海文）endprint