李莉莉++蒙美英++劉蘭英+朱桂香+鄒曉峰+張國璽

[摘要]目的 探討經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的安全性、優(yōu)勢及圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院2013年8月～2016年1月經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)14例患者的臨床資料，設(shè)為研究組，同時(shí)選取同期標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)16例，設(shè)為對照組。比較兩組患者圍術(shù)期手術(shù)室術(shù)前護(hù)士準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后視覺模擬疼痛評分（VAS）、術(shù)后瘢痕問卷評分（PSAQ）及術(shù)后住院時(shí)間的差異。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或新增工作通道，兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VAS、PSAQ評分及術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3～30個(gè)月，患者均健康存活，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)是一種安全可靠的新術(shù)式，具有更加微、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)更快、美容效果更佳的優(yōu)勢。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)配合及細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，均是手術(shù)安全、成功重要保障。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)陰道途徑；腎部分切除術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0154-04

Safety and perioperative care of hybrid transvaginal NOTES laparoscopic versus standard laparoscopic partial nephrectomy

LI Li-li MENG Mei-ying LIU Lan-ying ZHU Gui-xiang ZOU Xiao-feng▲ ZHANG Guo-xi

Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Gannan Medical University Institute of Urology，Gannan Medical University in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the safety，advantages and perioperative nursing experience of hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy.Methods The clinical data of 14 patients who underwent hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy from August 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed as the study group，and 16 patients who underwent standard laparoscopic partial nephrectomy as the control group.The preoperative nurse preparation time，the operation time，the intraoperative blood loss，the postoperative drainage tube extubating time，the rate of conversion to open surgery，the postoperative Visual Analogue Scale （VAS） and Patient Scar Assessment Questionnaire and Scoring System （PSAQ） and the postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results All the operations were successfully completed in twogroups.There were no significant differences in the preoperative nurse preparation time，operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage tube extubating time and rate of conversion to open surgerybetween the two groups （P>0.05）.No patients required conversion to open surgery and adding trocars.There were significant differences in the VAS，PSAQ and postoperative hospital stay between the two groups （P<0.05）.All the patients were followed up from 3 to 30 months，patients survived without tumor recurrence.Conclusion Hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy is a safe and reliable new procedure without increasing the labor intensity of the operating room nurses.Compared with the standard partial laparoscopic partial nephrectomy，It is worthy of clinical application with more minimally invasive，less pain，faster postoperative recovery and better cosmetic results.endprint

[Key words]Natural orifice transluminal endoscopic surgery；Laparoscopic surgery；Transvaginal；Partial nephrectomy；Nursing

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)不斷改進(jìn)及器械的飛速發(fā)展，腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）已基本取代根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）成為局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1-3]。近年來，新一代腹腔鏡技術(shù)經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）在泌尿外科逐漸得到應(yīng)用，其手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬[4-6]。我院成功開展臨床經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，其相比較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有美容更佳、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、疼痛更輕微等優(yōu)點(diǎn)[7]，但兩者的手術(shù)安全性及圍術(shù)期護(hù)理的差異性鮮有報(bào)道。本文分析我院開展的經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)14例，以探討經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的安全性以及術(shù)中護(hù)理實(shí)施的便利性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年8月～2016年1月于我院施行經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的腎腫瘤患者14例，為研究組，均為已婚已育女性，年齡29～49歲，中位值37歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～29.6 kg/m2，中位值22.8 kg/m2；腫瘤直徑2.5～6.5 cm，中位值3.5 cm。同期16例腎腫瘤施行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者為對照組，均為已婚已育女性，年齡21～52歲，中位值41歲；BMI 17.2～31.6 kg/m2，中位值23.7 kg/m2；腫瘤直徑2.1～6.9 cm，中位值3.9 cm。兩組患者既往均無腹部外科手術(shù)病史。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者均全麻下行手術(shù)治療。研究組施行經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)[7]。截石位，患側(cè)腰部墊高約60°，于兩側(cè)臍緣內(nèi)置入工作套管及操作器械，自陰道后穹窿置入套管及5.4 mm 0°加長遠(yuǎn)端可彎曲（四方向）腹腔鏡，游離腎臟并分別顯露腎動(dòng)、靜脈。阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤邊緣0.5 cm完整切除腫瘤，縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，標(biāo)本裝袋后自陰道后穹窿切口取出。對照組施行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)[8]，健側(cè)臥位，腰部墊高，背側(cè)傾斜30°，于臍旁、腹直肌外緣肋緣下及下腹部置入工作套管及操作器械，游離腎臟并分別顯露腎動(dòng)、靜脈。阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤邊緣0.5 cm完整切除腫瘤，縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，標(biāo)本裝袋后自腹部穿刺孔取出。

1.2.2護(hù)理方法 研究組采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式管理患者[11]。①術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)護(hù)理準(zhǔn)備包括完善術(shù)前檢查了解患側(cè)部位、術(shù)前準(zhǔn)備如禁飲禁食、術(shù)前核對患者醫(yī)療信息、術(shù)前心理護(hù)理及健康教育，同時(shí)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，積極治療基礎(chǔ)疾病，做好藥物過敏試驗(yàn)、交叉配血、備皮等準(zhǔn)備。因陰道是實(shí)施經(jīng)陰道NOTES腎部分切除術(shù)的必經(jīng)途徑，手術(shù)標(biāo)本亦自陰道取出，陰道內(nèi)寄生菌多，在實(shí)施手術(shù)時(shí)易被帶入盆腔，增加逆行感染機(jī)會，也可影響陰道切口的愈合。術(shù)前3 d開始予0.5%聚維酮碘溶液行陰道灌洗，2次/d，操作時(shí)充分暴露陰道、宮頸、陰道穹窿部位，陰道皺襞與穹隆部反復(fù)旋轉(zhuǎn)擦拭，注意觀察陰道及宮頸有無炎癥、白帶異常，如有則先行治療。且陰道后穹窿毗鄰直腸，術(shù)中在建立陰道通道時(shí)損傷直腸的可能，故術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備及陰道準(zhǔn)備顯得更為特別[12]。在術(shù)前3 d行腸道準(zhǔn)備，給予口服腸道不吸收抗生素氟哌酸、滅滴靈，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服聚乙烯電解質(zhì)散，一旦術(shù)中損傷腸管，可即時(shí)修補(bǔ)。研究組手術(shù)入路要經(jīng)臍部，皮膚嬌嫩并凹陷于體表，污垢較多，利于細(xì)菌滋生。術(shù)前3 d給予沐浴露溫水清洗，術(shù)前1 d晚給予選用石蠟油進(jìn)行臍孔術(shù)野清潔，清洗后給予0.5%碘伏消毒。在操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，防止因外力導(dǎo)致的皮膚損傷，以保證臍孔術(shù)野皮膚無損傷及無菌性[13]。②術(shù)中護(hù)理配合。手術(shù)室巡回護(hù)士首先應(yīng)注意手術(shù)體位管理，手術(shù)體位管理是手術(shù)配合的重要環(huán)節(jié)[14]。研究組操作套管、操作器械位于臍部及陰道后穹窿，標(biāo)本從后穹窿擴(kuò)大切口取出。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要，需經(jīng)常變換體位?；颊呦热⊙雠P位，實(shí)施氣管插管全麻后再變?yōu)榘雮?cè)臥位，塑形墊把患側(cè)胸部、腹部及臀部墊高約30°。再取截石位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)外展時(shí)先彎曲膝關(guān)節(jié)再彎曲髖關(guān)節(jié)，雙腿分開不超過90°。在實(shí)施套管經(jīng)陰道置入等操作時(shí)，為避免盆腔內(nèi)腸管的干擾及減少可能導(dǎo)致的腸管損傷，須取頭低足高25°～30°。在置入套管后，又需取頭高足低約25°體位，以更好地暴露術(shù)野，利用盆腔腸管的堆積減少陰道工作通道漏氣。術(shù)中抬高患側(cè)60°使腹腔臟器自然垂向健側(cè)減少干擾。術(shù)畢沖洗體腔后，需取頭高足低位，吸除沖洗液?？p合陰道后穹窿切口時(shí)又需取頭低足高位以暴露后穹窿視野。此外還要加強(qiáng)患者術(shù)中安全管理，注意患者受壓部位的皮膚護(hù)理。定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)患者腿部，防止腓總神經(jīng)壓迫損傷；及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士勿壓迫患者下肢特別是膝關(guān)節(jié)處；控制室溫在25℃左右，以降低低體溫引起術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素；器械護(hù)士術(shù)中積極配合主刀醫(yī)師操作，一般至少提前20 min上臺，將術(shù)中所用器械安裝并調(diào)試好性能，將各種導(dǎo)線和管道妥善固定；因經(jīng)陰道NOTES腎部分切除術(shù)涉及臍部、陰道兩個(gè)部位的操作，術(shù)中無菌操作及術(shù)區(qū)無菌管理相當(dāng)重要[15]，術(shù)中陰道內(nèi)操作器械與腹腔鏡器械分開放置，避免醫(yī)源性污染；熟悉手術(shù)操作過程，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，積極主動(dòng)配合手術(shù)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程需要，快速、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)醫(yī)生所需器械；腹腔鏡器械較長，術(shù)中要特別注意無菌操作，器械非常精細(xì)，要輕拿輕放，避免碰撞或墜落。③術(shù)后護(hù)理。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h。密切觀察病情，保持呼吸道通暢。腹腔鏡術(shù)中CO2氣腹易產(chǎn)生高碳酸血癥，術(shù)后指導(dǎo)患者深而慢呼吸，并予低流量氧氣吸入，有利于提高氧分壓。經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)標(biāo)本經(jīng)陰道取出，留置盆腔引流管，術(shù)后妥善固定各引流管，保持引流通暢，行會陰護(hù)理，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀，應(yīng)密切觀察陰道出血的情況?；颊咝g(shù)后絕對臥床休息2 d，有利于創(chuàng)面的修復(fù)，避免活動(dòng)性出血。臥床期間在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，避免增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以防止術(shù)后出血。臥床期間給予氣壓泵治療預(yù)防深靜脈血栓的形成。endprint

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在術(shù)前護(hù)士準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后VAS、術(shù)后PSAQ評分的差異，比較兩組手術(shù)安全性及圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)施的落實(shí)。術(shù)后第1天采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]進(jìn)行疼痛評估：0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用患者瘢痕評估問卷（patient scar assessment questionnaire and scoring system，PSAQ）[10]對切口美容效果進(jìn)行評估，從患者對瘢痕的外觀、癥狀、意識、外觀滿意度、癥狀滿意度等5個(gè)方面進(jìn)行綜合評分，總分為28～112分，分?jǐn)?shù)越低表明美容效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。研究組1例腎上極腫瘤因開放腎動(dòng)脈后腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面持續(xù)出血改行根治性腎切除術(shù)。無術(shù)中死亡病例，術(shù)后均無尿瘺發(fā)生。兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或新增工作通道，兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后VAS、PSAQ評分及術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。術(shù)后隨訪3～30個(gè)月，患者均健康存活，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3討論

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)已廣泛地應(yīng)用于泌尿外科疾病。腹腔鏡腎部分切除術(shù)最早由Winfield等于1993年報(bào)道，與開放腎部分切除術(shù)相比，因其具有明顯的創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且術(shù)后控瘤和保護(hù)腎功能效果佳，因而這種術(shù)式在臨床中得到廣泛應(yīng)用[16]。NOTES以其創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快、美容效果更佳等優(yōu)勢，引領(lǐng)著微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。隨著手術(shù)器械的不斷研發(fā)、外科微創(chuàng)技術(shù)不斷提升，NOTES研究領(lǐng)域得到進(jìn)一步拓展，與各種內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，逐漸顯現(xiàn)出其強(qiáng)大的生命力及創(chuàng)造力，臨床應(yīng)用日益廣泛。我院在充分積累經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[5-6]，成功開展臨床經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，于兩側(cè)臍緣內(nèi)置入工作套管及操作器械，自陰道后穹隆置入套管及腹腔觀察鏡，距腫瘤邊緣0.5 cm完整切除腫瘤，標(biāo)本裝袋后自陰道后穹窿切口取出，具有安全、可行，創(chuàng)傷小，美容效果佳等優(yōu)勢。術(shù)后隨訪3～30個(gè)月，患者均健康存活，無腫瘤復(fù)發(fā)，控瘤效果可。

本研究兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間比較無差異，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或新增工作通道。通過對比分析提示，兩組患者在安全性方面無明顯差異，經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是一種安全可靠的新術(shù)式。而研究組在VAS、PSAQ評分及術(shù)后住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于對照組，因而經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)更具有更加微創(chuàng)和美容的優(yōu)勢。精心的圍術(shù)期護(hù)理包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的手術(shù)配合及細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，是提高經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要保證，提高腎腫瘤手術(shù)治療效果，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。術(shù)前充分準(zhǔn)備，做到充分的腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備及陰道準(zhǔn)備，流暢的手術(shù)操作過程不僅能較大程度地縮短手術(shù)時(shí)間，也能減少對患者造成不必要的損害。手術(shù)室護(hù)士作為這一新術(shù)式的直接參與者，更加應(yīng)該了解這一術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，達(dá)到更理想的配合狀態(tài)，術(shù)中熟練地配合主刀醫(yī)師。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、做好呼吸道的管理、觀察并記錄陰道流血量、做好引流管的護(hù)理、指導(dǎo)臥床休息、預(yù)防深靜脈血栓的形成。隨著臨床上經(jīng)陰道NOTES技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員的熟練程度會越來越高，其安全性可望得到進(jìn)一步的提高。相信此種微創(chuàng)手術(shù)方法將會成為更安全、更有效的治療方法，在臨床具有更廣泛的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2017-04-19 本文編輯：馬 越）endprint