范峰+康濤+陸耀良

[摘要]目的 總結盲腸憩室炎的診斷和治療經驗。方法 回顧性分析蘇州大學附屬太倉醫(yī)院2011年7月～2017年2月收治的34例盲腸憩室炎的臨床資料，所有患者均表現為急性右下腹疼痛。術前腹部CT確診盲腸憩室炎23例，誤診為急性闌尾炎10例，誤診為闌尾膿腫1例。行盲腸憩室切除合并闌尾切除術19例，回盲部切除術1例，右半結腸切除術1例，內科保守治療成功13例。術后觀察患者恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 手術患者均痊愈出院，術后切口感染3例（14.3%），經換藥后痊愈，無吻合口瘺及腸瘺發(fā)生，無圍術期死亡。保守治療13例患者出院后腹痛再發(fā)9例（69.2%），經抗感染治療腹痛緩解出院。全部病例均定期隨訪，隨訪1～60個月，療效持續(xù)，安全可行。結論 盲腸憩室炎誤診率高，常規(guī)術前CT可顯著提高診斷正確率。其保守治療成功率低，復發(fā)率高，積極建議手術治療?？筛鶕已装Y情況，有無穿孔，憩室數量等具體情況合理選擇手術方式。

[關鍵詞]盲腸憩室炎；急性闌尾炎；手術治療

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（c）-0036-04

[Abstract]Objective To summarize the diagnosis and treatment experience of cecal diverticulitis.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 34 cases of cecal diverticulitis admitted in the Taicang Hospital of Suzhou University from July 2011 to February 2017 was conducted.All patients showed acute right lower quadrant pain.23 cases of cecal diverticulitis diagnosed by abdominal CT before surgery，misdiagnosed as acute appendicitis in 10 cases，misdiagnosed as appendix abscess in 1 case.19 cases of appendectomy，1 case of ileocectomy，1 case of right colon resection，and 13 cases of conservative treatment of internal medicine.Postoperative observation of the recovery of patients and the incidence of complications.Results All patients were cured and discharged. Three cases （14.3%） were postoperative incision infection.After the dressing，the anastomotic fistula and intestinal fistula occurred.There was no perioperative death.Conservative treatment of 13 patients discharged from abdominal pain after discharge in 9 cases （69.2%），by anti-infective treatment of abdominal pain relief discharged.All cases were followed up regularly，followed up for 1-60 months，the effect of sustained， safe and feasible.Conclusion The rate of misdiagnosis of cecal diverticulitis is high，and conventional CT can significantly improve the accuracy of diagnosis.The conservative treatment of low success rate，high recurrence rate，the proposed active surgical treatment.According to the diverticular inflammation，with or without perforation，the number of diverticulum and other specific circumstances reasonable choice of surgical methods.

[Key words]Caecal diverticulitis；Acute appendicitis；Surgical treatment

盲腸憩室炎是一種少見的外科急腹癥，多為后天腸石梗阻引起，該病臨床表現與急性闌尾炎極其相似，加之盲腸位置與闌尾相近，且術中也難與克羅恩病、腫瘤等鑒別，往往通過術后病理得到證實，部分保守治療患者需復查腸鏡證實，誤診率高，其治療方案也因人因時而異[1]，臨床迫切需要提高對該疾病的認識及警惕性，提高確診率，避免誤診、漏診及發(fā)生憩室穿孔等嚴重并發(fā)癥。我院采用個體化治療方案對患者進行診治，取得良好療效，現對其診治經驗總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2011年7月～2017年2月收治34例盲腸憩室炎患者，男18例，女16例；年齡27～70歲，平均（43.0±11.9）歲；平均病程（5.0±4.5） d。臨床表現右下腹持續(xù)性疼痛22例，反復右下腹疼痛1例，轉移性右下腹疼痛10例；有惡心伴或不伴嘔吐12例，腹瀉2例，發(fā)熱14例，右下腹固定性壓痛34例，局限性腹膜炎16例，右下腹壓痛伴觸及包塊2例。入院CT診斷盲腸憩室炎23例、闌尾膿腫1例、急性闌尾炎7例。另3例患者術前未行腹部CT檢查，誤診為急性闌尾炎。右下腹B超探查共10例，診斷闌尾膿腫2例（CT考慮此2例為盲腸憩室炎），腫瘤指標（CEA、AFP、CA199）陽性者0例，大便隱血陽性者2例。所有保守治療患者均于出院6～8周后擇期行纖維結腸鏡檢查，證實盲腸憩室存在。endprint

1.2治療方法

患者入院后即予以三代頭孢菌素+奧硝唑抗感染治療；對右下腹包塊者予芒硝局部外敷治療；對入院時有局限性腹膜炎體征者和經保守治療無效者21例行手術治療。術前誤診為急性闌尾炎者9例選用麥氏切口，術中證實為盲腸憩室后，向內側和（或）上方延長切口；對術前疑診盲腸憩室炎者10例選取右下腹經腹直肌探查切口，2例先行腹腔鏡下探查明確診斷后經腹直肌探查切口。手術方式及原則：對有炎癥的憩室行單純憩室切除；若局部炎癥重或術中疑診惡性腫瘤無法排除者，則行回盲部切除術或右半結腸切除術，所有手術患者闌尾常規(guī)予以切除。切除的標本均送常規(guī)病理檢查。

1.3觀察指標

對保守治療患者，觀察腹痛緩解及出院后腹痛再發(fā)概率，及再入院率。手術患者的手術方式選擇及療效，術后切口感染、吻合口瘺、腸瘺、圍術期死亡等并發(fā)癥發(fā)生概率，術后病理情況。

1.4統計學方法

統計分析采用SPSS 19.0 統計軟件包，所有數據采用均數±標準差表示，計量資料采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

13例患者經保守治療5～7 d后癥狀體征完全緩解（圖1）。21例行手術治療。術中診斷盲腸憩室及周圍炎癥20例（95.2%），行盲腸憩室切除+闌尾切除術19例（圖2），其中1例因回盲部炎癥重，憩室穿孔，局部腸壁發(fā)黑壞疽嚴重，行回盲部切除術。術中診斷回盲部惡性腫瘤1例（4.8%），行右半結腸切除術，此患者術前未行CT檢查，誤診為急性闌尾炎，術后病理證實為盲腸憩室炎。術中發(fā)現盲腸憩室1～3枚不等，1枚憩室19例，2枚憩室1例，此例患者合并升結腸憩室3枚（行右半結腸切除術），3枚憩室1例（行回盲部切除術）。所有手術患者憩室內均可見腸石。保守治療13例出院后復查腸鏡證實1枚憩室9例，2枚憩室2例，3枚憩室且合并升結腸、乙狀結腸多發(fā)憩室者2例，10例患者腸鏡顯示憩室內可見腸石（圖3）。術后病理21例手術患者共24枚盲腸憩室均有不同程度炎癥：化膿性炎15枚/12例，壞疽性炎伴穿孔9枚/9例，其中15枚為無肌層的假性憩室，另9枚因壞死無法辨別憩室有無肌層。闌尾2例為化膿性炎，19例為單純性炎。

本組隨訪34例，隨訪率100%，平均隨訪時間（2.0±1.5）年，術后切口感染3例，經換藥后痊愈，無吻合口瘺及腸瘺發(fā)生，無圍術期死亡。保守治療的13例患者因盲腸憩室炎再發(fā)腹痛者9例（69.2%），均表現間歇性隱痛不適，持續(xù)時間數天至數周不等，經抗感染治療腹痛緩解，其中出現嚴重右下腹痛需再次入院治療者2例（15.4%），此2人因拒絕手術，再次保守治療后好轉出院。

3討論

3.1診斷策略

盲腸憩室炎多表現為急性右下腹痛，極易誤診為急性闌尾炎，臨床診斷較為困難。張遂等[2]、喻志革 [3]認為該病癥狀體征與急性闌尾炎存在一定差異，如盲腸憩室炎患者年齡40余歲，男多于女，術前病程2 d左右，胃腸道癥狀較少發(fā)生，年齡大于60歲者多有便秘合并反復右下腹痛或間斷便血等。筆者認為以上特點無特異性，單憑臨床癥狀體征無法準確診斷盲腸憩室炎，而腹部CT及B超具有極其重要的意義。Retert等[4]的研究表明CT對于急性結腸憩室炎的診斷靈敏度和特異度高達100%，且安全有效。本組患者的CT誤診率為25.8%，較文獻報道[5-6]的誤診率60%～85%低，這得益于本組患者具有較高的CT檢查率[91.2%（31/34）]。對于既往有闌尾切除術史右下腹痛再發(fā)者、右下腹可捫及包塊者，反復右下腹痛保守治療效果不佳者，建議行急診CT檢查[7]。

苪曉輝[8]報道超聲檢查對右側結腸憩室及急性闌尾炎的診斷準確性可達100%，徐飛等[9]也報道準確性可達88%，綜合文獻報道其檢查的準確性及特異性可媲美CT，但超聲檢查是一種高度依賴操作者技術的檢查方法，無可避免地會受到操作者主觀經驗的影響和受檢者肥胖及腸道氣體的干擾。本組10例行B超檢查，無一診斷為盲腸憩室炎，僅起到了排除婦科及泌尿系等疾病的作用，考慮這主要就是B超醫(yī)師對于此疾病認識不夠所致。

此外對于保守治療成功的患者，建議在癥狀體征緩解后6～8周常規(guī)行纖維結腸鏡或鋇劑灌腸檢查以明確診斷并排除多發(fā)憩室，目前不主張在急性期行結腸鏡檢查，以避免結腸穿孔的發(fā)生[10]。

3.2治療策略

目前對盲腸憩室炎的病情發(fā)展、轉歸、預后及保守治療后復發(fā)率等各家報道差異較大，是首選保守治療還是手術治療，仍存在較多爭議。Oudenhoven等[10]報道盲腸憩室炎保守治療成功率可達93.2%，建議首選保守治療，只有對反復腹痛發(fā)作者，才考慮手術。而Fang等[6]報道的保守治療成功率卻小于40%，建議對所有確診病例首選手術治療。美國胃腸病協會對于CT診斷明確的無穿孔、出血、膿腫形成、瘺管形成、梗阻等并發(fā)癥的結腸憩室炎，建議抗生素治療，其推薦的手術指征包括年輕患者、復發(fā)的結腸憩室炎及有免疫抑制的患者[11]。國外文獻報道保守治療的復發(fā)率約20%，只有不到5%的患者復發(fā)后需要手術治療[12]。但鑒于歐美人群結腸憩室好發(fā)于左半結腸，尤其是乙狀結腸，而國人結腸憩室多發(fā)于右半結腸，且盲腸憩室占其中的一半左右[13]，故其標準僅作參考。此外手術治療的方式也報道不一，Harada等[14]對術中診斷盲腸憩室者，采用闌尾切除加引流，聯合術后抗感染治療。Papaziogas等[15]則認為單純盲腸憩室切除術已足夠。Keidar等[5]、Fang等[6]報道一期行右半結腸切除術安全有效。張遂等[2]也報道除以上手術方式外回盲部切除術也是可選擇的術式。結合筆者經驗認為：是否采取手術，可按外科急腹癥原則處理。即對術前未明確診斷，而無腹膜炎體征者可采取短時間密切觀察下的保守治療，一旦出現腹痛加劇，體溫升高，局限性腹膜炎體征及時采取手術治療。對入院時已具有局限性腹膜炎體征者，可直接選擇腹腔鏡下或開腹手術探查。鑒于本組患者保守治療成功率低（38.2%），憩室穿孔率高（26.5%），保守治療后癥狀復發(fā)率高（69.2%）的現況，筆者認為對明確診斷的盲腸憩室炎患者可首選手術治療。手術方式首選盲腸憩室切除+闌尾切除術，術后病理表明盲腸憩室的炎癥和闌尾的炎癥可相互波及，切除闌尾比保留闌尾的風險要小，也可避免日后闌尾炎再發(fā)時需再次手術。對于盲腸多發(fā)憩室、局部炎癥重，形成團塊，估計局部切除憩室后修補腸壁發(fā)生瘺的概率較大者，可行回盲部切除術。對于術中無法排除惡性腫瘤，或合并升結腸多發(fā)憩室者可行右半結腸切除術。手術方式的選擇還需考慮到盡量將憩室切除干凈，避免有炎癥的憩室切除后，其他多發(fā)的憩室在術后再次發(fā)炎引起腹痛，需再次手術等情況發(fā)生。手術切口的選擇方面，建議對術前已明確診斷為盲腸憩室者、癥狀不典型者、懷疑回盲部惡性腫瘤者首選右下腹經腹直肌探查切口或先行腹腔鏡下探查，視術中情況決定是否中轉開腹。對已行右下腹麥氏切口進腹而發(fā)現盲腸憩室者，經過適當延長切口大多可順利完成手術。endprint

綜上所述，盲腸憩室炎常表現為以右下腹痛為特點的急腹癥，極易誤診為急性闌尾炎。腹部CT具有高靈敏度和特異度可作為進一步明確診斷的首選輔助檢查。診斷明確的急性盲腸憩室炎患者，可首選積極的手術治療，盲腸憩室切除+闌尾切除術安全有效，可適用于大部分患者。對保守治療成功的病例，需長期隨訪復查，建議在急性期過后6～8周行纖維結腸鏡檢查明確憩室的部位及數量，以便將來腹痛再發(fā)需手術時，選擇合適的手術方式。

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（收稿日期：2017-06-12 本文編輯：崔建中）endprint