韓 琪，廖永強(qiáng)，李榮勝，于 霖，鄧慶豐，郭慶聰，郭兆麟，謝華杰，王景坤

(東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523000)

老年下肢手術(shù)中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的效果及血流動力學(xué)比較

韓 琪，廖永強(qiáng)，李榮勝，于 霖，鄧慶豐，郭慶聰，郭兆麟，謝華杰，王景坤

(東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523000)

目的 比較老年下肢手術(shù)中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的效果及對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 按照不同麻醉方式將82例老年下肢手術(shù)患者分為試驗(yàn)組42例和對照組40例，試驗(yàn)組接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對照組接受腰硬聯(lián)合麻醉，比較2組麻醉效果。結(jié)果 試驗(yàn)組麻醉良好率顯著高于對照組(P<0.05)；2組患者麻醉即刻(t0)、麻醉后10 min(t1)、麻醉后30 min(t2)、麻醉后1 h(t3)血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)]均未發(fā)生明顯改變，組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；試驗(yàn)組患者感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間及維持時間均顯著長于對照組(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 老年下肢手術(shù)中行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果比腰硬聯(lián)合麻醉更佳，對患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響小，不良反應(yīng)少。

下肢手術(shù)；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；老年患者

老年下肢手術(shù)患者因身體機(jī)能和重要器官儲備功能下降，在手術(shù)麻醉中更容易發(fā)生重要功能的失代償現(xiàn)象，增加了手術(shù)的危險性，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后[1]。近幾年，隨著神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用，有效解決了傳統(tǒng)麻醉方式對機(jī)體干擾大、不良反應(yīng)多等問題。本研究比較老年下肢手術(shù)中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的效果及對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年6月至2016年6月來東莞市人民醫(yī)院接受下肢手術(shù)治療的82例老年患者納入研究，按照不同麻醉方式分為試驗(yàn)組42例和對照組40例。試驗(yàn)組男26例，女16例，年齡60～85歲，平均年齡(68.02±5.63)歲；對照組男25例，女15例，年齡60～85歲，平均年齡(68.10±5.57)歲。2組患者的性別比例、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

2組患者入手術(shù)室前30 min給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，入手術(shù)室后開放靜脈通道。

試驗(yàn)組患者接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：腰叢麻醉以髂脊連線腰椎棘突旁4.0～5.0 cm位置作為穿刺點(diǎn)，神經(jīng)阻滯麻醉以股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上脊連線中點(diǎn)正上方5.0 cm部位作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)常規(guī)進(jìn)行消毒，使用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，連接外周神經(jīng)刺激器的正極和患者大腿部位的皮膚，連接外周神經(jīng)刺激器的負(fù)極和刺激針。設(shè)置刺激電流初始值為1 mA，垂直將刺激針插入穿刺點(diǎn)，待患者出現(xiàn)股四頭肌震顫或腓腸肌震顫且伴足拓屈或背屈后調(diào)整電流至0.3～0.5 mA，觀察震顫是否仍存在。緩慢注入0.45%羅哌卡因20～25 mL完成麻醉。

對照組患者接受腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻使用0.75%布比卡因2 mL，硬膜外麻醉使用1.5%利多卡因3～5 mL，按臨床操作規(guī)范進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者不同時間點(diǎn)[麻醉即刻(t0)、麻醉后10 min(t1)、麻醉后30 min(t2)、麻醉后1 h(t3)]血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)]變化情況，比較2組麻醉效果、感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況以及術(shù)中不良反應(yīng)(頭痛、尿潴留、惡心嘔吐)發(fā)生率。

麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)。良好：麻醉阻滯完全，肌肉完全松弛，無明顯止血帶疼痛；一般：麻醉阻滯完全，肌肉松弛效果一般，術(shù)中會對操作產(chǎn)生一定影響，且術(shù)中出現(xiàn)明顯止血帶疼痛；較差：麻醉阻滯不完全，無法耐受手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉效果比較

試驗(yàn)組麻醉良好率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者麻醉效果比較

*P<0.05與對照組比較。

2.2 2組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2組患者t0、t1、t2、t3時刻MAP、HR、SpO2水平均未發(fā)生明顯改變，組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 2組患者感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況比較

試驗(yàn)組患者感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間及維持時間均顯著長于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 2組患者感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

目前，椎管內(nèi)麻醉是臨床常用的術(shù)中麻醉方式，主要通過短時間內(nèi)利用麻醉藥物同時阻滯運(yùn)動神經(jīng)、交感神經(jīng)以及脊神經(jīng)甚至本體感覺神經(jīng)而達(dá)到麻醉目的，腰硬聯(lián)合麻醉即為其中的一種[3]。有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，腰硬聯(lián)合麻醉對交感神經(jīng)抑制作用明顯，容易造成外周血管擴(kuò)張從而引發(fā)反應(yīng)性低血壓；同時由于麻醉狀態(tài)下患者迷走神經(jīng)占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致心率下降，心排血量受到影響，血流動力學(xué)指標(biāo)波動明顯。因此腰硬聯(lián)合麻醉后術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

臨床研究表明，神經(jīng)刺激后機(jī)體可出現(xiàn)特異性肌肉收縮，通過刺激針準(zhǔn)確定位實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效提高麻醉成功率[6-7]。本研究中試驗(yàn)組患者t0、t1、t2、t3時刻MAP、HR、SpO2水平均未發(fā)生明顯改變，也證實(shí)了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對患者血流動力學(xué)影響較小。在麻醉效果方面，試驗(yàn)組麻醉良好率顯著高于對照組，感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間及維持時間均顯著長于對照組。表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的時間較腰硬聯(lián)合麻醉慢，但作用持續(xù)時間長，分析原因主要與給藥部位和藥物的彌散有關(guān)[8]。另外，試驗(yàn)組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組，證實(shí)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉更加安全。

總之，老年下肢手術(shù)中行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果比腰硬聯(lián)合麻醉更佳，對患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響小，不良反應(yīng)少，可作為優(yōu)選方案。

[1] 鄭建宇.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合阻滯用于高齡患者下肢手術(shù)的臨床應(yīng)用比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(7)：1433-1435.

[2] Tharwat A I.Combined posterior lumbar plexus-sciatic nerve block versus combined femoral-obturator-sciatic nerve block for ACL Reconstruction[J].Local Reg Anesth,2011,4(4):1-6.

[3] 王利祥，楊明乾，劉會長.超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(23)：164-165.

[4] Hattler J,Klimek M,Rossaint R,et al.The effect of combined Spinal-Epidural versus epidural analgesia in laboring women on nonreassuring fetal heart rate tracings:systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg,2016,123(4):955-964.

[5] 章蔚，方才，謝言虎，等.神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(7)：918-921.

[6] 朱貴芹，朱霞，滕培蘭，等.外周神經(jīng)刺激器定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在血管外科下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(9)：45-47.

[7] 谷永浩，陳晶，齊杰，等.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉用于股骨頸骨折的麻醉效果及安全性比較[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(4)：136-138.

[8] 張湘東.超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及麻醉效果的對比[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(2)：109-111.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Lumbar Plexus-Sciatic Nerve Blocks and Combined Spinal and Epidural Analgesia for Lower Limb Surgery in Elderly Patients:Comparison of Anesthetic Effect and Hemodynamics

HAN Qi,LIAO Yong-qiang,LI Rong-sheng,YU Lin,DENG Qing-feng,GUO Qing-cong,GUO Zhao-lin,XIE Hua-jie,WANG Jing-kun

(DepartmentofAnesthesiology,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523000,China)

Objective To compare the anesthetic efficacies of lumbar plexus-sciatic nerve blocks and combined spinal and epidural analgesia for lower limb surgery and their influences on hemodynamic indexes in elderly patients.Methods A total of 82 elderly patients were assigned to receive either lumbar plexus-sciatic nerve blocks(experimental group,n=42) or combined spinal and epidural analgesia(control group,n=40) for lower limb surgery.The anesthetic efficacies were compared between the two groups.Results The good rate of anesthesia in experimental group was higher than that in control group(P<0.05).There were no significant differences in mean arterial pressure,heart rate and arterial oxygen saturation between the two groups immediately after anesthesia and 10 minutes,30 minutes and 1 hour after anesthesia(P>0.05).Compared with control group,the onset time and maintenance time of sensory and motor nerve blocks were prolonged and the incidence of adverse reactions was decreased in experimental group(P<0.05).Conclusion Compared with combined spinal and epidural analgesia,lumbar plexus-sciatic nerve blocks for lower limb surgery can improve hemodynamics and reduce adverse reactions in elderly patients.

lower limb surgery; lumbar plexus-sciatic nerve blocks; combined spinal and epidural analgesia; elderly patients

2016-11-11

韓琪(1979—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)的研究。

R614.4

A

1009-8194(2017)05-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.015