王浩　劉春龍　季樂(lè)財(cái)

【摘要】 目的 了解慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的常見(jiàn)致病菌分布及其動(dòng)態(tài)演變， 并分析其相關(guān)影響因素。方法 收集767例AECOPD患者初期送檢痰標(biāo)本， 均做痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)， 排除同一患者相同部位的重復(fù)菌株， 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果分析病原菌分布情況。結(jié)果 從767例患者的痰標(biāo)本中共檢出408株病原菌， 病原菌檢出率為53.19%；分別為2013年143株、2014年126株、2015年139株。其中， 革蘭陰性菌共計(jì)217株， 各年度分別為67、67、83株；革蘭陽(yáng)性菌共計(jì)42株， 各年度分別為8、16、18株；真菌149株， 各年度分別為68、43、38株。結(jié)論 AECOPD患者治療過(guò)程中應(yīng)緊密結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料， 常規(guī)開(kāi)展相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)， 了解病原微生物學(xué)的動(dòng)態(tài)變化， 結(jié)合具體情況對(duì)抗菌藥物作出合理應(yīng)用， 以避免耐藥性的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾??；痰培養(yǎng)；病原微生物；演變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.010

【Abstract】 Objective To understande the distribution and dynamic evolution of common pathogens in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）， and analyze its influencing factors. Methods The sputum samples were collected from 767 patients with AECOPD at early stage， and bacteriological examination was carried out in sputum culture. The repetitive strains in the same part of the same patient were excluded， and the distribution of pathogens was analyzed according to the test results. Results A total of 408 pathogens were detected from the sputum specimens of 767 patients， with pathogen detection rate as 53.19%， and there were 143 strains in 2013， 126 strains in 2014 and 139 strains in 2015 respectively. There were 217 strains of gram negative bacteria， with 67， 67 and 83 strains in each year， 42 strains of gram-positive bacteria， with 8， 16 and 18 strains in each year， and 149 strains of fungus， with 68， 43 and 38 stains in each year. Conclusion For the treatment of AECOPD patients， local epidemiological data should be closely combined with and routine pathogenic tests should be carried out to understand the dynamic changes of pathogenic microbiology. The rational use of antimicrobial drugs should be combined with the specific circumstances to avoid the emergence of drug resistance.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Sputum culture； Pathogenic microorganisms； Evolution

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病， 患者多為老年人， 近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高， 其發(fā)病率約占40歲以上人群的8.2%， 目前居全球死亡原因的第四位， 直接影響人群生活質(zhì)量及死亡率[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）可導(dǎo)致肺功能急劇下降， 感染是導(dǎo)致其發(fā)生的重要誘因。其中細(xì)菌感染比重最大。由于長(zhǎng)期抗生素的廣泛應(yīng)用， 特別是廣譜抗生素， 導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌株明顯增多， 尤其是伴隨AECOPD住院次數(shù)增多而導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染顯得尤為嚴(yán)重[2]。

控制感染的理想治療方案是根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物。從目前細(xì)菌檢測(cè)方法來(lái)看， 現(xiàn)在常用的大多數(shù)細(xì)菌學(xué)和藥物敏感性檢測(cè)方法和儀器尚無(wú)法滿足臨床在盡短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果的需求。因此， 了解本地區(qū)、本醫(yī)院AECOPD患者的細(xì)菌病原微生物分布以及動(dòng)態(tài)變化對(duì)指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性、合理性應(yīng)用抗菌藥物， 避免盲目應(yīng)用和濫用， 減少耐藥菌的產(chǎn)生具有非常重要的意義。本文對(duì)本院408例AECOPD患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析， 研究其病原菌分布情況， 并分析其3年演變， 為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月1日～2015年12月31日于本院呼吸內(nèi)科臨床明確診斷的767例AECOPD患者的初期送檢痰標(biāo)本， 均做痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)， 排除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。767例患者， 男591例， 女176例， 男女比例約為3.4∶1；年齡46～96歲， 平均年齡74.5歲。慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定， 并排除其他疾病所引起類似癥狀。所有患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。各年度患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法 采用傳統(tǒng)口痰培養(yǎng)法， 患者清水漱口3遍后， 用力深咳， 深咳留取下呼吸道標(biāo)本（必要時(shí)家屬協(xié)助拍背）， 棄去第1口痰， 將第2口痰咳入無(wú)菌瓶?jī)?nèi)， 對(duì)于有意識(shí)障礙或因應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸不能配合者， 采用無(wú)菌吸痰管吸取痰液標(biāo)本， 于0.5～1 h內(nèi)送至細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 挑選膿性痰進(jìn)行涂片后行革蘭染色鏡檢， 篩選出送檢的合格標(biāo)本（即涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野， 白細(xì)胞>25個(gè)/低

倍視野；或兩者比例<1∶2.5的痰液標(biāo)本）[4]， 不合格者廢棄， 聯(lián)系科室指導(dǎo)患者留取痰標(biāo)本重新送檢。隨后將合格標(biāo)本根據(jù)臨床要求置于血瓊脂平板、中國(guó)藍(lán)平板、沙保羅平板、念珠菌顯色培養(yǎng)基上， 分別置適宜條件下培養(yǎng)24～48 h， 觀察菌落特征并涂片進(jìn)行革蘭染色， 根據(jù)菌體形態(tài)、特點(diǎn)作出鑒定。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

767例患者痰標(biāo)本中共檢出408株病原菌， 病原菌檢出率為53.19%， 分別為2013年143株、2014年126株、2015年

139株。其中， 革蘭陰性菌共計(jì)217株， 各年度分別為67、67、83株；革蘭陽(yáng)性菌共計(jì)42株， 各年度分別為8、16、18株；真菌149株， 各年度分別為68、43、38株。見(jiàn)表2。

3 討論

本次AECOPD患者痰培養(yǎng)病原微生物狀況及耐藥率監(jiān)測(cè)為本院呼吸科第一次較全面的檢測(cè)， 沒(méi)有以前的類似結(jié)果可以對(duì)比。本檢測(cè)結(jié)果細(xì)菌居前三位的是大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌， 其后為不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌、糞腸球菌等。另外真菌檢出率較高， 近3年分別為68、43、38株， 主要為白色念珠菌、曲霉菌， 雖呈下降趨勢(shì)， 但所占比例仍不容忽視。2012年

11月蔡柏薔等[4]報(bào)道40%～60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌， 最為常見(jiàn)的三種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌， 其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。本檢測(cè)結(jié)果與其比較， 其臨床分離菌株的構(gòu)成存在較大差異， 考慮原因有以下幾個(gè)方面：①本院為基層醫(yī)院， 所收治患者大部分為農(nóng)村患者， 且多為老年患者， 其經(jīng)濟(jì)承受能力較低。雖新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用， 但比例較低（≤40%）， 大部分老年患者在AECOPD初始階段多堅(jiān)持在家， 未行系統(tǒng)正規(guī)治療， 致使癥狀持續(xù)加重， 部分出現(xiàn)呼吸衰竭， 需機(jī)械通氣治療；②大部分AECOPD患者在發(fā)病初期往往自服抗生素或在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療， 據(jù)了解， 本地區(qū)農(nóng)村診所及社區(qū)門診大多將AECOPD患者當(dāng)做普通上呼吸道感染患者治療， 在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下為提高診治過(guò)程中的安全性， 多采用輸注頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟等三、四代頭孢類抗生素及左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素等臨床應(yīng)用較為安全的藥物， 人為的對(duì)病原菌進(jìn)行了抗生素壓力選擇， 造成了革蘭陰性菌、部分耐藥革蘭陽(yáng)性菌及真菌感染率升高[5-9]；③相當(dāng)一部分AECOPD患者， 特別是老年患者， 經(jīng)常聽(tīng)信人言， 購(gòu)買并服用一些所謂“特效平喘藥”， 該類藥物多為無(wú)商標(biāo)、無(wú)產(chǎn)地、無(wú)成分標(biāo)注等三無(wú)藥物， 據(jù)了解其內(nèi)多含有強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素， 長(zhǎng)期服用該類藥物， 易造成機(jī)體免疫力下降， 并最終導(dǎo)致呼吸道內(nèi)菌群分布異常[10-14]；④本檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性患者多為重度或極重度COPD患者[第一秒用力呼氣容積（FEV1）<50%預(yù)計(jì)值]， 據(jù)相關(guān)研究表明[15]， 此類AECOPD患者感染多為革蘭陰性菌感染， 本次檢測(cè)結(jié)果支持其觀點(diǎn)；⑤由于受本院檢驗(yàn)科條件所限， 達(dá)不到培養(yǎng)某些細(xì)菌應(yīng)具備的條件， 例如專家共識(shí)中所提的卡他莫拉菌， 其培養(yǎng)基應(yīng)含有Ⅴ因子及Ⅹ因子， 該菌才能生長(zhǎng)[4]。

綜上所述， AECOPD患者治療過(guò)程中應(yīng)緊密結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料， 常規(guī)開(kāi)展相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)， 了解病原微生物學(xué)的動(dòng)態(tài)變化， 結(jié)合具體情況對(duì)抗菌藥物作出合理應(yīng)用， 以避免耐藥性的產(chǎn)生。

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[收稿日期：2017-04-27]endprint