王麗英++葉良英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.022

[摘要] 目的 分析無痛分娩在產(chǎn)科中的應(yīng)用效果及對母嬰結(jié)局的影響。方法 回顧性分析該院2015年3月—2016年10月收治的138例初產(chǎn)婦的臨床資料，其中58例產(chǎn)婦自愿要求無痛分娩且具有適應(yīng)證者分為觀察組，余者80例采用自然分娩，拒絕無痛分娩者分為對照組，比較兩組產(chǎn)婦的疼痛評分、產(chǎn)程時間、母嬰結(jié)局。結(jié)果 對照組1級疼痛比例為12.50%，觀察組1級疼痛比例為10.34%，兩組1級疼痛比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組0級疼痛比例為82.76%，2級疼痛比例為6.90%，3級疼痛比例為0.00%，觀察組產(chǎn)婦0級疼痛比例顯著高于對照組的1.25%，而2級疼痛比例、3級疼痛比例則分別低于對照組的73.75%、12.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），比較結(jié)果提示無痛分娩鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿時間、產(chǎn)后出血量、1 min Apgar評分等指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)婦社會因素剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；），兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間延長于對照組（P<0.05），提示該研究無痛分娩對第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間無明顯影響，無痛分娩會延長產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。結(jié)論 產(chǎn)科中應(yīng)用無痛分娩可明顯減輕產(chǎn)婦疼痛感，且可降低剖宮產(chǎn)率，安全性高，具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 無痛分娩；初產(chǎn)婦；母嬰結(jié)局；羅哌卡因；舒芬太尼

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0022-04

Analysis of Application Effect of Painless Delivery in the Department of Obstetrics and Effect on the Mothers and Children

WANG Li-ying， YE Liang-ying

Department of Gynecology and Obstetrics， Wuyishan Second Hospital， Wuyishan， Fujian Province， 354300 China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of painless delivery in the department of obstetrics and effect on the mothers and children. Methods 138 cases of primipara admitted and treated in our hospital from March 2015 to October 2016 were selected and 85 cases of delivery women required the painless delivery voluntarily and had indications， they were used as the observation group， and the other 80 cases adopted the natural labor and refused the painless delivery， and they were used as the control group， and the pain score， labor course time and maternal and infant outcome were compared between the two groups. Results The difference in the 1 level pain ratio between the control group and the observation group was not statistically significant，（12.50% vs 10.34%）（P>0.05）， and the 0 level pain ratio in the observation group was obviously higher than that in the control group（82.76% vs1.25%）， and the 2 level pain ratio and 3 level pain score were lower than those in the control group，（6.90%， 0.00% vs 73.75%， 12.50%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the painless delivery analgesic effect was obviously better than that in the control group， and the differences in the postpartum urination， postpartum bleeding amount and 1 min Apgar score between the two groups were not obvious（P>0.05）， and the cesarean section rate in the observation group was obviously lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the difference in the cesarean section ratio between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， and the differences in the first labor course and third labor course between the two groups were not statistically significant（P>0.05）， and the first labor course and total labor course time in the observation group were longer than those in the control group（P<0.05）， which proved that painless delivery had no obvious effect on the first labor course and third labor course and the painless delivery could prolong the second labor course and total labor course. Conclusion The application of painless delivery in the department of obstetrics can obviously relieve the pains of delivery women and reduce the cesarean rate with high safety and high application value.

[Key words] Painless delivery； Primipara； Maternal and child outcome； Ropivacaine； Sufentanil

分娩是生理現(xiàn)象，自然分娩不僅母嬰傷害小，且更加安全，但是隨著人們生活水平越來越高，孕婦對分娩質(zhì)量的要求也越來越高，傳統(tǒng)分娩方法由于疼痛的應(yīng)激反應(yīng)增加產(chǎn)婦的精神壓力及身體痛苦，甚至使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼的心理[1]，而要求剖宮產(chǎn)，導致剖宮產(chǎn)率居高不下。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，無痛分娩技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，其可降低產(chǎn)婦的分娩痛苦，提高分娩質(zhì)量，且安全系數(shù)較高，更符合醫(yī)療服務(wù)人性化的理念[2]。該研究以該院2015年3月—2016年10月收治的138例產(chǎn)婦為研究對象，分析無痛分娩的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的138例初產(chǎn)婦的臨床資料，該次研究納入標準：均為初產(chǎn)婦；單胎；頭位；未合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸癌等嚴重婦科疾病；具有較好的手術(shù)耐受性。排除非初產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦；排除合并嚴重婦科疾病、感染性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；并排除合并重要臟器功能障礙者。將138例產(chǎn)婦分為觀察組與對照組，其中觀察組58例產(chǎn)婦自愿要求進行無痛分娩，年齡21～37歲，平均年齡26.5歲；孕周39～42周，平均孕周40.1周；對照組80例產(chǎn)婦拒絕無痛分娩者，年齡22～36歲，平均年齡27.5歲；孕周39～41周，平均孕周40.5周。觀察組與對照組產(chǎn)婦的年齡、孕周等自然指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以比較。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)自然分娩，生產(chǎn)過程中給予其指導、鼓勵，常規(guī)觀察產(chǎn)程及監(jiān)測其各項生命體征，不使用任何鎮(zhèn)痛劑。觀察組采用無痛分娩模式，主要采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。產(chǎn)婦宮口開至3 cm時即在L2～3或L3～4處穿刺，導管向頭部方向置入4 cm，緩慢注入0.15%羅哌卡因（H20051866）10 mL+舒芬太尼（H20054 171）5 μg至硬膜外腔，調(diào)整體位后接PCEA泵（0.15%羅哌卡因+舒芬太尼）持續(xù)泵入，并根據(jù)實際鎮(zhèn)痛效果適當調(diào)整劑量，持續(xù)心電監(jiān)護。助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程觀察，分娩結(jié)束拔除硬膜外導管。產(chǎn)房觀察2 h，產(chǎn)婦無異常情況返回病房，產(chǎn)后督促產(chǎn)婦排尿。

1.3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）對產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中疼痛情況進行評價，該量表將疼痛情況分為4個等級，0級無疼痛，1級為輕度疼痛或間歇疼痛，2級為中度疼痛，3級為嚴重疼痛[3]。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程所需時間、新生兒1min Apgar評分、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后排尿時間、剖宮產(chǎn)率等指標。

1.4 統(tǒng)計方法

將所有研究數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況比較

比較兩組患者的疼痛程度可知，對照組1級疼痛比例為12.50%，觀察組1級疼痛比例為10.34%，兩組1級疼痛比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組0級疼痛比例為82.76%，2級疼痛比例為6.90%，3級疼痛比例為0.00%，觀察組產(chǎn)婦0級疼痛比例顯著高于對照組的1.25%，而2級疼痛比例、3級疼痛比例則分別低于對照組的73.75%、12.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），比較結(jié)果提示無痛分娩鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 產(chǎn)程時間比較

兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組患者的第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間延長于對照組（P<0.05），提示該研究無痛分娩對第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間無明顯影響，無痛分娩會延長產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。見表2。

2.3 母嬰結(jié)局比較

比較兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局可知，觀察組產(chǎn)婦社會因素剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿時間、產(chǎn)后出血量、1 min Apgar評分等指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示無痛分娩具有較高的安全性，且可明顯降低剖宮產(chǎn)率。見表3、表4。

3 討論

分娩是一種生理現(xiàn)象，分娩過程中子宮收縮、宮頸及下段擴張、新生兒壓迫盆底組織等均會產(chǎn)生不同程度的分娩疼痛，特別是盆底組織撕裂會有劇烈痛感。第一產(chǎn)程為宮口擴張期，該時期產(chǎn)婦子宮伴有節(jié)律收縮，并出現(xiàn)不同程度的缺血，纖維肌肉受到牽拉，再加之宮頸及子宮下段的擴張等，會使產(chǎn)婦產(chǎn)生內(nèi)臟疼痛之感，由于疼痛的應(yīng)激反應(yīng)增加產(chǎn)婦的精神壓力及身體痛苦，故產(chǎn)婦臨產(chǎn)后會出現(xiàn)一系列負性心理變化，包括焦慮、恐懼等，而精神心理因素會影響到產(chǎn)婦的生理機能，導致其發(fā)生諸如心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足等一系列不良應(yīng)激反應(yīng)，不僅會導致產(chǎn)婦子宮缺氧收縮乏力，過多增加其體力消化，而且會直接影響到產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，導致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放促使血壓升高，進而導致胎兒缺血、缺氧，增加胎兒窘迫的發(fā)生率[4-5]，因此產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛耐受度會對剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生直接影響，一些耐受性差的產(chǎn)婦往往很難忍受這種疼痛而要求進行剖宮產(chǎn)[6-7]，導致剖宮產(chǎn)率居高不下。剖宮產(chǎn)是一種有創(chuàng)術(shù)式，其手術(shù)指征包括難產(chǎn)性和非難產(chǎn)性因素，難產(chǎn)性因素如頭盆不稱、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道異常、頭位異常（前不均傾、高直后位、頦后位、額面位、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、臀位、橫位等），非難產(chǎn)性因素如胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、產(chǎn)前出血（估計短時間內(nèi)不能陰道分娩者）、子癇前期重度（治療無效或效果不佳）、嚴重妊娠合并癥如心臟病、甲亢、社會因素等，其中社會因素是影響剖宮產(chǎn)率的重要因素[8-9]。剖宮產(chǎn)本質(zhì)上仍然是一種有創(chuàng)手術(shù)，因此其手術(shù)過程中不可避免的存在感染、大出血、周圍臟器損傷、腸梗阻、血栓等近期并發(fā)癥，遠期并發(fā)癥如盆腔炎、異常子宮出血、異位妊娠等并發(fā)癥遠大于陰道分娩，再次妊娠出現(xiàn)疤痕妊娠、兇險性前置胎盤等不可控制的出血常導致緊急子宮切除，膀胱腸道損傷，甚至導致孕婦死亡，再次妊娠足月時，子宮破裂危險性遠大于陰道分娩。

由此可見，降低剖宮產(chǎn)，分娩過程中合理鎮(zhèn)痛十分必要。無痛分娩技術(shù)主要應(yīng)用硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉進行分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動配合，也是目前最安全，應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。該研究中觀察組分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用羅哌卡因+舒芬太尼，羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體（S形）長效酞胺類局部麻醉藥物，其可對神經(jīng)細胞鈉離子通道產(chǎn)生抑制作用，阻斷神經(jīng)興奮與傳導，可有效預(yù)防產(chǎn)婦分娩后由于羊水大量流出所致低血壓等現(xiàn)象[10]；羅哌卡因的藥物濃度會直接影響運動神經(jīng)的阻滯作用，低濃度羅哌卡因可對感覺神經(jīng)起到較好的阻滯作用，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用[11]。舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有較好的脂溶性，主要通過血腦屏障及脊神經(jīng)細胞膜達到鎮(zhèn)痛的目的[12]。將羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，可有效降低產(chǎn)婦分娩的疼痛感，且不會對其運動神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，從而達到有效鎮(zhèn)痛但不影響子宮收縮。該研究中觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用無痛分娩，比較兩組患者的疼痛程度可知，對照組1級疼痛比例為12.50%，觀察組1級疼痛比例為10.34%，兩組1級疼痛比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組0級疼痛比例為82.76%，2級疼痛比例為6.90%，3級疼痛比例為0%，觀察組產(chǎn)婦0級疼痛比例顯著高于對照組的1.25%，而2級疼痛比例、3級疼痛比例則分別低于對照組的73.75%、12.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），比較結(jié)果提示無痛分娩鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組，這與王玲等人[13]的研究結(jié)果相一致。觀察組的剖宮產(chǎn)率等指標均顯著優(yōu)于對照組，而第一產(chǎn)程、產(chǎn)后排尿、產(chǎn)后出血量及新生兒評分與對照組差異不顯著，提示無痛分娩具有較高的安全性。第二產(chǎn)程觀察組較對照組延長，但在產(chǎn)科允許范圍，該研究結(jié)果與楊世輝等人[14]的研究結(jié)果不一致，其研究結(jié)果顯示應(yīng)用0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼用于無痛分娩，其觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間顯著短于對照組，分析原因，考慮與部分孕婦第二產(chǎn)程使用麻醉藥無法感覺到宮縮，缺乏分娩時所需的屏氣用力感，不能很好掌握用力的方法有關(guān)。此類孕婦可在第二產(chǎn)程及時停藥。

綜上所述，在產(chǎn)科應(yīng)用無痛分娩不會對產(chǎn)婦及胎兒的生命安全、健康水平造成影響，具有較高的安全性；分娩過程中麻醉藥物起效快、藥效久，可顯著緩解產(chǎn)婦的疼痛感，減少產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，改善子宮血液流動情況及子宮的收縮能力，以減少分娩過程中諸如酸中毒等危險因素，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2017-03-07）