楊麗梅，宋 娟，王建成，馬 彬，張菊霞*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)外國語學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000）

我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價/M eta分析中文文獻(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)查

楊麗梅1，宋 娟1，王建成2，馬 彬3，張菊霞1*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)外國語學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000）

目的 調(diào)查我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價／Meta分析（SR/MA）相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表現(xiàn)狀。方法 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，查找涉及護(hù)理的所有系統(tǒng)評價／Meta分析文獻(xiàn)，檢索時限從建庫（收錄時間）至2013年6月。由兩名評價員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)，按制定的資料提取表獨(dú)立提取信息并交叉核對，如有分歧討論解決。采用Excel2003、SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果 共納入131篇文獻(xiàn)，分別發(fā)表在《中華護(hù)理雜志》《中國實(shí)用護(hù)理雜志》《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》等28種期刊上。2004—2013年，護(hù)理領(lǐng)域SR/MA相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢；43.5%的文獻(xiàn)作者為臨床護(hù)理人員；61.1%的發(fā)表在專科雜志；共涉及9類疾病，涉及最多的為內(nèi)分泌、代謝疾??；10.7%的未對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，8.4%的在方法學(xué)部分提到了質(zhì)量評價，但未說明具體評價方法，也未報告相應(yīng)的質(zhì)量評價結(jié)果。結(jié)論 我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢，其選題來源廣泛，但在文獻(xiàn)篩選、信息提取、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制定方面尚需加強(qiáng)。系統(tǒng)評價應(yīng)由臨床護(hù)理人員和方法學(xué)研究者共同完成，只有這樣才能作出高質(zhì)量又具護(hù)理特色的評價。

護(hù)理；系統(tǒng)評價；Meta分析；計量分析

系統(tǒng)評價是針對某一具體問題，系統(tǒng)、全面收集已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)研究論文，采用嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出當(dāng)前最佳的綜合結(jié)論[1]。因其采用明確、系統(tǒng)的方法降低偏倚，從而能夠?yàn)榕R床決策提供更為可靠的結(jié)果。閱讀系統(tǒng)評價（systematic review，SR）/Meta分析（meta-analysis，MA）文獻(xiàn)是臨床醫(yī)護(hù)人員更新知識和獲取臨床最佳證據(jù)的重要途徑[2]，但只有高質(zhì)量的研究才能提供盡可能真實(shí)的證據(jù)。令人遺憾的是，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，即使在一流雜志上發(fā)表的臨床研究，其質(zhì)量也不盡如人意[3]，研究方法不規(guī)范的臨床研究至少會高估30%的干預(yù)效果[4]。護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價文獻(xiàn)在我國發(fā)展有十余年，且呈逐年遞增趨勢。研究人員對該類文獻(xiàn)的研究結(jié)果顯示：我國護(hù)理領(lǐng)域SR研究總體質(zhì)量偏低，存在嚴(yán)重的質(zhì)量問題[5～7]。然而已有研究納入文獻(xiàn)量較小，且僅檢索了國內(nèi)護(hù)理期刊，未收集國內(nèi)其他雜志上發(fā)表的護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)，使得評價范圍有限。基于此，本研究以我國期刊發(fā)表的護(hù)理領(lǐng)域SR/MA中文文獻(xiàn)為研究對象，調(diào)查該類文獻(xiàn)的發(fā)表現(xiàn)狀，以期為我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)整體評價提供參考。

1 研究方法

1.1 護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)的檢索

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）干預(yù)性研究的SR/MA文獻(xiàn)；（2）以人為研究對象；（3）公開發(fā)表于國內(nèi)學(xué)術(shù)雜志；（4）以護(hù)理臨床實(shí)踐、護(hù)理教育以及護(hù)理管理等護(hù)理領(lǐng)域問題為研究內(nèi)容。排除SR/MA的方法學(xué)研究、摘要、非干預(yù)類文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索策略 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（1998—2013.6）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）（1978—2013.6）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）（1989—2013.6）、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊庫（1998—2013.6）等。此外，利用Google等搜索引擎收集文獻(xiàn)，并對納入研究的參考文獻(xiàn)等進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

檢索策略：#1主題：（Meta分析）+主題：（系統(tǒng)評價）+主題：（系統(tǒng)綜述）+主題：（系統(tǒng)綜合）+主題：（薈萃分析）[精確檢索]；#2主題（護(hù)理）+主題（照顧）+主題（護(hù)士）[模糊檢索]；結(jié)合#1AND#2，得到最后的檢索結(jié)果。

1.2 資料提取和數(shù)據(jù)處理

利用Excel 2003建立文獻(xiàn)信息提取表，內(nèi)容包括基本信息（第一作者、單位、作者數(shù)量、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、研究領(lǐng)域等）和質(zhì)量評價信息（評價工具等）。信息由兩名評價員（張菊霞和王建成）獨(dú)立進(jìn)行提取，如遇分歧討論解決或提交給第三方研究人員（馬彬）協(xié)助解決。對于研究報告中不清楚或不全的信息，通過E-mail或電話等方式與作者聯(lián)系核實(shí)。無法獲取的信息，使用意向性分析方法（按無效或有效處理）或敏感性分析進(jìn)行處理。將結(jié)果錄入Excel 2003，并導(dǎo)入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

按照前期制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀摘要和全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入131篇文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)中無一篇是對已有研究的更新；20.6%的文獻(xiàn)立項并獲得各級科研資助，而其中無一篇對資助基金是否有爭議進(jìn)行說明。護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢（見圖1）。

圖1 我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量

2.1.1 作者信息 納入文獻(xiàn)的作者數(shù)1～8人不等，平均作者數(shù)3人，10篇（7.6%）文獻(xiàn)的作者為1人。納入文獻(xiàn)均由我國作者完成，其中41.0%的作者工作單位為省、直轄市屬醫(yī)院（包括各軍區(qū)直屬醫(yī)院），30.2%的作者為各醫(yī)學(xué)院校教師，23.0%的作者為各醫(yī)學(xué)院校在讀研究生（見表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況[n（%）]

2.1.2 納入研究信息 131篇SR/MA文獻(xiàn)中，98篇（74.8%）采用了隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）方法，納入患者180～7 458人，平均1 715人，見表2。

表2 護(hù)理領(lǐng)域SR/MA納入研究設(shè)計類型[n（%）]

2.1.3 研究領(lǐng)域和干預(yù)措施 納入的SR/MA文獻(xiàn)共涉及9類疾病，其中內(nèi)分泌和代謝疾病涉及最多（18篇，占13.7%），其余依次為腫瘤16篇（12.2%），循環(huán)系統(tǒng)疾病15篇（11.5%），呼吸系統(tǒng)疾病9篇（6.9%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病9篇（6.9%），消化系統(tǒng)疾病7篇（5.3%），肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病3篇（2.3%），泌尿、生殖系統(tǒng)2篇（1.5%）。在干預(yù)措施方面，氣道護(hù)理8篇（6.1%），PICC、靜脈炎、留置尿管護(hù)理各6篇（4.6%），口腔護(hù)理、靜脈留置針護(hù)理各5篇（3.8%），傷口護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、靜脈注射、肌肉注射技術(shù)各3篇（2.3%），備皮、生命體征測量、跌倒預(yù)防、胃管護(hù)理各1篇（0.8%）。

2.2 納入SR/MA文獻(xiàn)對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價的信息

納入的131篇SR/MA文獻(xiàn)中，10.7%的未對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，8.4%的在方法學(xué)部分提到了質(zhì)量評價，但未說明具體評價方法，也未報告相應(yīng)的質(zhì)量評價結(jié)果。使用最多的質(zhì)量評價工具為《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》中的偏倚風(fēng)險評估工具（42.0%），其次為Jadad量表（32.8%），QUADAS量表（2篇，占1.5%），Oxford CASP評分表（2篇，占1.5%），只給出質(zhì)量評價結(jié)果，但未說明具體評價工具的11篇（8.4%），未進(jìn)行質(zhì)量評價的14篇（10.7%），見表3。

表3 納入SR/MA文獻(xiàn)的質(zhì)量評價工具[n（%）]

3 討論

3.1 護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)的研究趨向

3.1.1 基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的SR/MA文獻(xiàn)占主導(dǎo)地位 隨機(jī)對照試驗(yàn)是設(shè)計最為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊活愌芯?，其系統(tǒng)評價和Meta分析是評估干預(yù)措施效果的金標(biāo)準(zhǔn)，也被公認(rèn)是臨床研究證據(jù)中最高級別的證據(jù)[1]。護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)中隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)量逐年上升，一方面表明護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)質(zhì)量不斷提高，另一方面表明臨床護(hù)理試驗(yàn)研究受到越來越多護(hù)理人員和期刊編輯的重視。

3.1.2 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員是護(hù)理領(lǐng)域SR/MA研究的主力軍2007年，侯曉靜等[8]對96篇循證護(hù)理文獻(xiàn)的分析結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)院校研究人員發(fā)表的護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)占56.3%。醫(yī)學(xué)院校護(hù)理研究人員借助良好的學(xué)術(shù)氛圍、豐富的信息資源對循證護(hù)理有了較多的了解，但隨著循證護(hù)理的發(fā)展，越來越多的臨床護(hù)理人員致力于證據(jù)的生產(chǎn)。劉曉華等[9]對三級醫(yī)院護(hù)理人員循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，96.7%的護(hù)理人員對循證護(hù)理持非常積極的態(tài)度，同時隨著更多高學(xué)歷護(hù)理人員進(jìn)入臨床工作以及醫(yī)院對護(hù)理科研的重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員發(fā)表SR/MA文獻(xiàn)的數(shù)量逐漸增加，這與本文的研究結(jié)果一致，也為證據(jù)在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用提供了平臺。

3.1.3 研究領(lǐng)域較為單一 納入的131篇護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)中，74.3%的針對各項護(hù)理技能進(jìn)行了研究，其中涉及最多的是氣道管理技能，其次為各種管路的護(hù)理。這可能與更多臨床護(hù)理人員參與SR/MA研究有關(guān)，他們更注重對臨床基本護(hù)理技能的研究，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。隨著慢病管理的發(fā)展，內(nèi)分泌、代謝疾病成為我國護(hù)理領(lǐng)域研究人員關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2 護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)存在的問題

3.2.1 資料提取方法不當(dāng)，證據(jù)缺乏可靠性 為保證系統(tǒng)評價過程中數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性，《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》要求至少兩名評價員獨(dú)立提取資料，然后相互復(fù)核，意見統(tǒng)一后才能進(jìn)行下一步，因此一篇系統(tǒng)評價的撰寫至少應(yīng)由3人合力完成。本研究中，78.5%的SR/MA文獻(xiàn)作者在3人及以上，可認(rèn)為大部分研究的資料提取過程是可信的；但有10篇（7.6%）SR/MA文獻(xiàn)作者數(shù)僅為1人，資料提取過程未按照系統(tǒng)評價研究的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，從而影響整個研究結(jié)果的可靠性。表4顯示，CSCD收錄文獻(xiàn)中，作者少于3人的文獻(xiàn)明顯較少，可能是因?yàn)镃SCD收錄的文獻(xiàn)質(zhì)量高，能更好地反映我國護(hù)理研究水平。護(hù)理人員在進(jìn)行SR/MA研究時，應(yīng)嚴(yán)格按照《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》的要求，準(zhǔn)確進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取。

表4 CSCD收錄期刊發(fā)表的護(hù)理領(lǐng)域文獻(xiàn)情況

3.2.2 缺乏對納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量的有效評價 SR/MA文獻(xiàn)是對原始研究的二次分析和評價，其質(zhì)量受原始研究的影響。若SR/MA文獻(xiàn)原始研究的質(zhì)量較低，且未對其進(jìn)行正確的質(zhì)量評價，可能因?qū)Ω深A(yù)措施的錯誤估計而得到一個誤導(dǎo)性結(jié)論。因此，對原始研究進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價是系統(tǒng)評價中很重要的一個步驟[10]。本研究納入的131篇文獻(xiàn)中，10.7%的未對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，8.4%的在方法學(xué)部分提到質(zhì)量評價，但未說明具體評價方法，也未報告相應(yīng)的質(zhì)量評價結(jié)果。從質(zhì)量評價工具的使用情況來看，護(hù)理人員使用最多的是《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》規(guī)定的偏倚風(fēng)險評估工具，這與Armijo等[11]的研究結(jié)果相反。Armijo等[11]對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的分析顯示，Jadad量表[12]自1996年發(fā)布以來，是醫(yī)務(wù)人員使用最多的評價工具[11]。Jadad量表在研究評價工作中簡單易行，得到了許多學(xué)者的認(rèn)可。但是，Jadad量表的評價標(biāo)準(zhǔn)有時不能完全客觀地反映RCT研究質(zhì)量，可能將高質(zhì)量的RCT誤認(rèn)為低質(zhì)量的RCT。馬捷等[13]通過對我國口腔外科部分RCT進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)對于報告完整的RCT，Jadad量表評分較高，但對于報告不完整的RCT，僅從報告本身來評價其質(zhì)量，容易排除一些質(zhì)量較高的RCT。因此，本研究不建議在評價RCT時單獨(dú)使用Jadad量表，而推薦使用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，因?yàn)镃ochrane偏倚風(fēng)險評估工具更注重臨床試驗(yàn)的“實(shí)施”，而不是簡單地評價臨床試驗(yàn)報告情況?！禖ochrane系統(tǒng)評價手冊》也推薦將Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具作為評價SR/MA文獻(xiàn)納入RCT質(zhì)量的唯一工具[14]。我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)中使用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具的研究逐年增加，說明隨著系統(tǒng)評價方法的推廣，越來越多的護(hù)理研究者認(rèn)識到使用該方法對研究進(jìn)行評價的重要性，這有利于循證護(hù)理在我國更好地發(fā)展。本研究顯示，臨床護(hù)理人員的SR/MA文獻(xiàn)更多發(fā)表在非CSCD收錄的期刊上，說明盡管臨床護(hù)理人員越來越多地參與SR/MA研究，但其在研究方法方面仍需接受進(jìn)一步培訓(xùn)，以便更好地掌握護(hù)理科研方法，撰寫更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

3.2.3 研究均未更新及交代相關(guān)利益沖突 Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)定，SR/MA研究應(yīng)每兩年更新一次，以便及時更新干預(yù)措施[15]。而納入的131篇文獻(xiàn)均未更新，這與Ma B等[16]的研究結(jié)果一致，可見這是一個普遍存在的問題?？赡苁怯捎赟R/MA研究者更傾向于對空白領(lǐng)域的研究，而較少參與對已有研究的更新。

系統(tǒng)評價方法要求評價者說明相關(guān)利益沖突，清楚交待系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資助來源。資助者的經(jīng)濟(jì)利益沖突可能會影響評價人員的判斷。如果評價者交代了此項研究的資助來源，那么證據(jù)使用者就會依次分析資助者在臨床試驗(yàn)中的潛在利益沖突，考慮這些利益沖突是否會對研究的設(shè)計、執(zhí)行和報告產(chǎn)生影響，以及是否有高估研究結(jié)果現(xiàn)象[17]。而我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)均未說明基金資助相關(guān)利益沖突，今后的研究過程中，我國護(hù)理研究人員應(yīng)嚴(yán)格按照AMSTAR要求進(jìn)行，以保證SR/MA文獻(xiàn)質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性

本研究納入的為我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA中文文獻(xiàn)，未與相關(guān)領(lǐng)域的英文文獻(xiàn)進(jìn)行比較，以找出差距。

4 結(jié)論

基于對我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為目前我國護(hù)理領(lǐng)域SR/MA文獻(xiàn)過于關(guān)注基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的定量研究，忽略了質(zhì)性研究的重要性；在發(fā)表新SR/MA文獻(xiàn)的同時，應(yīng)重視對已發(fā)表文獻(xiàn)的更新；鼓勵護(hù)理研究者采取院校合作方式，以實(shí)現(xiàn)資源的整合；在對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價時，應(yīng)選擇合適的質(zhì)量評價工具，以促進(jìn)我國循證護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。

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（*通訊作者：張菊霞）

G526.5

：A

：1671-1246（2017）17-0113-04

注：本文系甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研管理項目（GWGL2014-58）