左 東，周 民

超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

左 東，周 民

目的 探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2016年3月在解放軍空軍第四五七醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者80例為研究對象，并根據(jù)麻醉方式將其分為對照組和觀察組各40例。對照組男性18例，女性22例；年齡75～92歲，平均85.67歲；使用傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行后路腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉。觀察組男性19例，女性21例；年齡76～93歲，平均85.72歲；使用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。觀察兩組患者圍手術(shù)期心肺功能指標、認知功能(定向力、瞬時記憶和注意力計算力等)和術(shù)后疼痛的差異。結(jié)果 麻醉穿刺前，對照組和觀察組的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)分別為(92.32±10.42)、(92.35±11.27)mmHg和(67.53±6.87)、(67.45±1.25)次/min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);麻醉完成后10min、手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束時，觀察組的MAP分別為(91.03±7.85)、(88.67±8.93)、(85.45±8.12) mmHg，顯著高于對照組的(86.75±8.32)、(84.01±7.65)、(80.14±7.54)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；上述時段觀察組的HR分別為(67.92±1.89)、(68.12±1.34)、(66.97±1.26)次/min，顯著高于對照組的(63.25±1.69)、(60.42±1.25)、(60.48±1.89)次/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前定向力、瞬時記憶和注意力計算力等認知功能指標無明顯差異，術(shù)后兩組患者上述指標較術(shù)前降低，而兩組間術(shù)后比較無明顯差異；術(shù)后觀察組視覺模擬評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于股骨頸骨折手術(shù)，對患者的心肺功能無明顯影響，且麻醉效果好，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

股骨頸骨折； 內(nèi)固定； 超聲； 腰叢； 坐骨神經(jīng)阻滯； 高齡

隨著近些年我國老齡化的日益加重，老年人群股骨頸骨折發(fā)病率不斷增高。股骨頸骨折對老年患者造成嚴重的生理和心理影響，若不能及時治療可繼發(fā)骨不連、壓瘡、嚴重肺部感染等，嚴重影響其預(yù)后效果[1-2]。臨床上多采用外科手術(shù)進行矯正治療，但高齡患者往往合并冠心病、高血壓等慢性疾病，其身體條件并不能承受全身麻醉；且多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松、脊柱變形等，容易導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉失敗[3]。有研究表明[4]，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，能降低圍術(shù)期各類不良事件的發(fā)生率，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。但傳統(tǒng)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式依靠神經(jīng)刺激儀定位屬于盲探性操作，常因為定位不準確而導(dǎo)致穿刺失?。欢曇龑?dǎo)技術(shù)的應(yīng)用可使阻滯的成功率大大提高，局部麻醉用量也減少，并且大大降低各種神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生。

為了進一步探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究對接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者分別采用神經(jīng)刺激儀下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯，觀察分析比較麻醉后的圍手術(shù)期心肺功能指標、認知功能和術(shù)后疼痛的差異，為臨床提供理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

以2015年1月～2016年3月在解放軍空軍第四五七醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者80例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。其中對照組男性18例，女性22例；年齡75～92歲，平均85.67歲；使用硬膜外麻醉。觀察組男性19例，女性21例；年齡76～93歲，平均85.72歲；使用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯。納入標準：(1)年齡75～95歲；(2)X線片診斷為股骨頸骨折；(3)無其他嚴重系統(tǒng)疾病者。排除標準：(1)合并心肺功能不全者；(2)不能耐受手術(shù)治療者。兩組患者在年齡、性別和骨折類型等一般資料方面無明顯差別，具有可比性。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

2 方法

兩組患者常規(guī)禁食禁飲，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氧飽和度等，并建立靜脈通路，面罩給氧3L/min。給予地佐辛0.1mg/kg，右美托咪定0.5μg/kg，鎮(zhèn)靜以減輕穿刺痛。

觀察組：在超聲引導(dǎo)下行腰叢加骶旁坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯于第4腰椎棘突旁開3～4cm為穿刺點;骶旁坐骨神經(jīng)阻滯采用骶旁入路,髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直向下5cm為穿刺點。選用3.5～5MHz的超聲探頭反復(fù)掃描并確定神經(jīng)叢位置，穿刺成功確定針尖位置位于神經(jīng)走行的肌肉間隙，回抽無血液后，注入0.33%羅哌卡因試驗量，并注意注射壓力和患者有無局麻藥物中毒或過敏反應(yīng)，如無不良反應(yīng)，再給予余下藥液。給藥期間觀察超聲下局麻藥物擴散效果，根據(jù)擴散情況調(diào)整針尖位置，確認藥液有效包繞神經(jīng)。其中腰叢阻滯共注射藥物約20mL，骶旁坐骨神經(jīng)阻滯共注射藥物約15mL。

對照組：采用傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行后路腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，初始電流 1mA，穿刺成功神經(jīng)刺激儀誘發(fā)相應(yīng)部位肌肉收縮后調(diào)低電流強度至0.3～0.5mA仍有肌肉收縮，回抽無血，注射0.33%羅哌卡因試驗量，無不良反應(yīng)再給予余下劑量，麻醉藥物用量同觀察組。

分別記錄兩組患者的麻醉起效時間及麻醉效果，待麻醉充分起效后，持續(xù)靜脈泵注0.2～0.4μg/(kg·h)右美托咪啶維持術(shù)中鎮(zhèn)靜，再進行手術(shù)。

3 評價指標

觀察兩組患者穿刺時間、圍手術(shù)期平均動脈壓(MAP)和心率(HR)、認知功能和麻醉效果的差異。認知功能評價：采用簡易精神狀態(tài)評定量表(MMSE)，該量表包括定向力、瞬時記憶、注意力、短時記憶、語言(命名、復(fù)述、聽理解等)和視空間覺等6個子項，總分30分，得分越高表明認知功能越好。采用視覺模擬評分(VAS)和Ramsay評分分別評估兩組術(shù)后4、12和24h麻醉效果。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)中兩組患者均阻滯完善、未加用其他鎮(zhèn)痛藥物，對照組穿刺時間為(5.38±1.020)min，觀察組穿刺時間為(1.18±0.22)min，觀察組穿刺時間明顯較對照組短。術(shù)后隨訪穿刺部位無血腫、無神經(jīng)損傷、無雙側(cè)阻滯、無感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 兩組患者麻醉前后MAP和HR指標比較

麻醉穿刺前，兩組的MAP和HR指標無差別；麻醉完成后10min、手術(shù)開始和手術(shù)結(jié)束時，觀察組MAP和HR指標高于對照組(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者手術(shù)前后認知功能比較

結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前定向力、瞬時記憶和注意力計算力等認知功能指標無明顯差異，手術(shù)后，兩組患者上述指標較手術(shù)前降低，而兩組間術(shù)后比較無明顯差異，見表2。

3 兩組患者麻醉效果比較

表3顯示，觀察組患者術(shù)后4、12和24h的VAS評分低于對照組(P<0.05)，患者的Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者麻醉前后MAP和HR比較

表2 兩組患者手術(shù)前后認知功能比較分)

表3 兩組患者麻醉效果比較分)

討 論

股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴重創(chuàng)傷所致的股骨頸斷裂，多發(fā)生于老年人，且隨著人們壽命的不斷延長，其發(fā)病率日漸增高，現(xiàn)已成為嚴重的社會問題[5-6]。股骨頸骨折患者的臨床表現(xiàn)多為輕度屈髖屈膝及外旋畸形、髖部及患肢疼痛、腫脹等，并伴有嚴重功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。臨床多采用外科手術(shù)進行牽引復(fù)位和內(nèi)固定治療，進而恢復(fù)患者的生活能力，但手術(shù)過程可引起患者劇烈疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)過程和患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。全身麻醉的深麻醉度較好，但老年患者往往合并心、肺疾病，全身麻醉容易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)圍術(shù)期心、肺功能和認知功能下降，影響患者的術(shù)后恢復(fù)；因此，在術(shù)前選擇合適、有效的麻醉方式以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)并緩解患者的術(shù)后疼痛癥狀對手術(shù)成功尤為重要。

目前臨床上多采用椎管內(nèi)麻醉方式對老年股骨頸骨折患者行內(nèi)固定術(shù)治療，但多數(shù)高齡患者伴有脊椎嚴重骨質(zhì)增生鈣化和彎曲變形等，限制了椎管內(nèi)麻醉的使用，且椎管內(nèi)麻醉可能會導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改變，從而引起血壓下降和呼吸循環(huán)抑制，進而影響患者的預(yù)后效果[10]。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是一種局部麻醉手段，主要是通過穿刺針進入腰叢和坐骨神經(jīng)附近，將局麻藥物注射至腰叢神經(jīng)走行的腰大肌間隙和坐骨神經(jīng)走行的臀大肌下方，以達到良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[11]。研究表明[12]，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可有效改善患者的下肢血液循環(huán)，并能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，進一步減少心率和血壓波動，患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，其麻醉效果較椎管內(nèi)麻醉更好，相關(guān)的并發(fā)癥也更加少見。但傳統(tǒng)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式是利用神經(jīng)刺激針進行神經(jīng)定位，依靠醫(yī)師的主觀判斷來進行穿刺和注入藥物，其定位往往不夠準確，對麻醉藥物劑量的控制也較為困難[13]。而超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是一種針對性的麻醉手段，利用超聲的可視化特點引導(dǎo)針尖穿刺至神經(jīng)附近，將麻醉藥物直接注射至腰叢和骶旁坐骨神經(jīng)周圍，直觀地觀察到麻醉藥物對神經(jīng)的浸潤效果，使其對神經(jīng)組織的作用更加確切，局麻藥的用量也大大減少，并能減少麻醉對循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，患者的血流動力學(xué)更為穩(wěn)定[14-15]。

為了進一步探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究對我院接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者分別采用常規(guī)神經(jīng)刺激儀下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后的圍手術(shù)期心肺功能指標、認知功能和術(shù)后疼痛的差異進行了分析比較。 研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)即刻時兩組患者的HP和MAP水平并無明顯改變，而手術(shù)開始即刻、手術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時的各項指標水平明顯較對照組高，提示超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對患者的心臟功能影響較小，患者的血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。觀察組患者術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的定位更為準確，麻醉藥物可直接作用于相應(yīng)神經(jīng)組織，其鎮(zhèn)痛效果更好。 進一步觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)后定向力、瞬時記憶和注意力計算力等認知功能指標均較手術(shù)前輕微降低，但兩組間術(shù)后比較無明顯差異，提示兩種麻醉方式均會對患者的認知功能造成一定的影響。但本研究限于樣本的不足，對于超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的不良反應(yīng)以及注意事項仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用對患者的心肺功能無明顯影響，且麻醉效果好，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，有利于老年患者術(shù)后的快速康復(fù)，縮短住院周期，節(jié)省醫(yī)療資源，有較大的應(yīng)用價值。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Application of ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture

ZUODong1,ZHOUMin2
(1.No.457 Air Force Hospital of PLA,Wuhan 430012,China; 2.Puren Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430083,China)

Objective To investigate the effect of ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture. Methods Eighty elderly patients with femoral neck fracture treated in No. 457 Air Force Hospital of PLA from Jan. 2015 to Mar. 2016 were selected for the study,and were randomly divided into the control group and the observation group. The control group consisted of 40 patients,including 18 males and 22 females aged 75-92 years (mean,85.67 years). The posterior lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia was guided by the traditional nerve stimulator. There were 40 cases in the observation group,including 19 males and 21 females aged 76-93 years,with an average age of 85.72 years. The observation group was treated with ultrasound-guided plexus combined with sacral sciatic nerve block. The differences of cardiopulmonary function,cognitive function (directional force,instantaneous memory and attention calculation ability) and postoperative pain between the two groups were observed. Results The mean arterial pressure (MAP) before anesthesia puncture in the control group and the observation group was (92.32±10.42) mmHg and ( 92.35±11.27) mmHg,without statistical difference between the two groups. The heart rate (HR) before anesthesia puncture in the control group and the observation group was (67.53±6.87) times/min and ( 67.45±1.25) times/min,without statistical difference between the two groups. The MAP at 10 min after anesthesia,at operation and after operation in the observation group was (91.03±7.85) mmHg,(88.67±8.93) mmHg,(85.45±8.12) mmHg,respectively,which were significantly higher than those of the control group ((86.75±8.32) mmHg,(84.01±7.65) mmHg,(80.14±7.54)mmHg,respectively),and the differences were statistically significant (P<0.05). The HR at 10 min after anesthesia,at operation and after operation in the observation group was (67.92±1.89) times/min,(68.12±1.34)times/min,(66.97±1.26)times/min,respectively,which were significantly higher than those of the control group ((63.25±1.69)times/min,(60.42±1.25)times/min,(60.48±1.89)times/min),and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no remarkable difference in the cognitive function index such as directional force,instantaneous memory and attention between the two groups,which were lower than those before operation. The visual analogue score (VAS) of the observation group at 2 h after operation was (3.11±0.75) points,which was lower than that of the control group((4.02±1.11) points,P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in treating femoral neck fracture has no remarkable effect on the heart and lung function,has good anesthetic effect,and can significantly reduce postoperative pain.

femoral neck fracture;internal fixation;ultrasound; lumbar plexus; sciatic nerve block; elderly

430012 武漢，解放軍空軍第四五七醫(yī)院(左東)； 430083 武漢，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院(周民)

·論 著·

1009-4237(2017)07-0503-05

R683.42；R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.007

2016-09-26；

2017-01-16)